Giriş

Normal ya da enflame bir apendiks, sağ fossa iliakada Mc Burney noktasındaki alışılagelmiş yerleşimi haricinde karın içerisinde çok farklı yerlerde atipik bir şekilde lokalize olabilir (Resim 1). Apendiksin ucunun mobil bir yapıda olması ve olası çekal malpozisyon atipik apendiks lokalizasyonunun en bilinen iki ana nedenidir. Apendiks, karın içerisinde sub-hepatik, retro-kolik, retro-çekal, sub-çekal, para-çekal (lateral), ante-çekal, pre-ileal (yüzeyel), post-ileal, sub-ileal, pelvik ve sol alt kadran gibi birçok farklı yerleşime sahiptir (1-3). Apendiks, bu farklı lokalizasyonlara ek olarak bir fıtık kesesi içerisine ya da skrotal kese içerisine uzanabilir (3).

Akut apandisit, çocuklarda en sık acil cerrahi girişim gerektiren abdominal ağrı nedenidir. Akut apandisit tanısı esas olarak öykü ve fizik muayene bulguları ile konulmakta olup bazı atipik durumlarda radyolojik değerlendirmeye gerek duyulmaktadır. Tipik klinik seyir hastaların 2/3 kadarında görülür (4). Özellikle çocukluk yaş grubunda 1/3 oranında atipik bulgu vermesi nedeniyle akut apandisitin tanısı zaman zaman zor olabilmektedir. Tanıdaki gecikmeler, perforasyon, apse formasyonu, peritonit, sepsis ve ileus gibi bir takım komplikasyonlara yol açabilir.

Tipik vakalara klinik olarak tanı koymak kolaydır, ancak atipik vakalarda tanı koymada radyolojik değerlendirme önem kazanmaktadır (5-9). Radyolojide ilk tercih ultrasonografidir. Akut apandisitte ultrasonografinin kullanımı, kolay uygulanabilir olması, radyasyon içermemesi ve noninvaziv olması nedeniyle yaygın bir şekilde kabul görmüştür (10). Akut apandisit için ultrasonografide primer bulgu, çapı 6 mm’den büyük, ödemli, komprese edilemeyen, kör sonlanan tubüler bir segmentin gösterilmesidir (Resim 2). Bununla birlikte çevre mezenterik yağ dokusundaki ekojenite artışı, komşu mezenterik lenf nodları, apse formasyonu, apandikolit, submukozal ekojenik tabakanın kaybı, karaciğerde periportal ekojenite artışı, safra kesesi duvarında diffüz reaksiyonel kalınlaşma ve serbest sıvı gibi bir takım sekonder bulguların sonografik olarak tespitinin tanı koymadaki önemi oldukça değerlidir (5,11-14). Ancak ultrasonografik değerlendirme kullanıcıya bağımlı bir modalitedir. Aynı zamanda ağrı, obezite, yoğun gaz, atipik lokalizasyon, yaş ve perforasyon gibi hasta kaynaklı pek çok durumda tanısal değerinin azaldığı bilinmektedir (7,8,12,15,16). Bu durumlarda apendiksi görüntüleyebilmek oldukça güçleşebilir (Resim 3).

Mevcut çalışmada atipik pediatrik akut apandisit olgularında ikincil bir sonografik bakı ile atipik radyolojik durumun olası nedenlerini kavramak ve atipik olgularda olası yanlış negatif ultrasonografik değerlendirmeyi en aza indirebilmek adına çözüm önerileri sunmak amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Ekim 2013 – Haziran 2023 tarihleri arasında klinik ve laboratuar veriler eşliğinde akut apandisit ön-tanısı olan ve departmanımızda yapılan ultrasonografik değerlendirmede radyolojik olarak akut apandisit tanısı konulup opere edilerek patolojik tanı alan 944 olgu retrospektif olarak tarandı. Bu olgulardan son 24 saat içerisinde çeşitli dış merkezlerde akut apandisit açısından ultrasonografi yapılmış olan ancak bu ilk ultrasonografisinde akut apandisit açısından herhangi bir anlamlı radyolojik bulgu saptanmayan, klinik ve/veya laboratuar olarak ise atipik bulgulara sahip olması nedeni ile hastanemize sevk edilen ve departmanımızda ikincil bakı olarak ultrasonografi tekrarı yapılarak radyolojik olarak akut apandisit tanısı alıp opere edilen toplam 51 olgu çalışmaya dahil edildi.

Yapılan son ultrasonda tüm olgular akut apandisit tanısı aldı. Takiben tüm olgular opere edildi ve patolojik olarak akut apandisit tanısı konuldu. Sonografik incelemeler Hitachi HI Vision Preirus ultrason cihazı (5-10 MHz lineer tranduser) kullanılarak yapıldı. Tüm olgulara ait görüntülemelere imaj olarak JPEG formatında, video olarak AVI formatında dijital olarak ulaşıldı. Sonografik değerlendirme sırasında tüm olgularda görüntülemeyi zorlaştıran nedenler not alındı. Apendiksin perfore ya da plastrone olması, apendiksin atipik bir lokalizasyonda bulunması, apendiksin sadece distal kesiminde enflamasyonun bulunması, apendiksin ancak derin kompresyon ile görüntülenebiliyor olması, (hastanın yaşı, mental durumu ve şiddetli ağrı gibi) çeşitli nedenlerle hasta ile yeterli iletişimin kurulamaması görüntülemeyi zorlaştıran nedenler olarak kabul edildi.

Araştırmamız; Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 20.09.2023 tarihli 2011-KAEK-25 2023/09-01 numaralı oturumun kararı ile onay almıştır.

Bulgular

Olguların hiçbirinde “tipik akut apandisit kliniği” yoktu. Hepsi atipik bir kliniğe sahipti. Olguların yaşı 1 ile 17 arasında değişiyordu (Ortalama yaş: 10.7 yıl). 51 olgunun 33’ü erkek, 18’i kız idi. Bir önceki ultrasonografik inceleme en yakın 1 saat önce, en geç 24 saat önce yapılmıştı (Ortalama: 15,6 saat önce).

Lokalizasyon olarak enflame apendikslerin 26’sı olağan lokalizasyonda, 25’i atipik lokalizasyonda saptandı. Atipik lokalizasyonda saptanan 25 apendiksin 4’ü sub-hepatik bölgede, 10’u pelvik bölgede, 5’i sağ lateral (para-çekal) bölgede, 1’i periumbilikal bölgede, 1’i sol para-aortik bölgede, 3’ü retro-çekal bölgede, 1’i retro-kolonik bölgede görüntülendi. Yirmi beş olgunun 13’ünde atipik lokalizasyon haricinde görüntülemeyi zorlaştıran diğer nedenlerden bir ya da birkaçı eşlik ediyordu. 8 olguda atipik lokalizasyon tek başına görüntülemeyi zorlaştıran nedendi. Bu olgularda görüntülemeyi zorlaştırıcı eşlik eden ikinci başka bir neden yoktu. Bu 8 olgunun hepsinde atipik lokalizasyonlarda primer apandisit bulgusu olarak “çapı 6 mm’den büyük, kör sonlanan tubüler bir yapı” kolay bir şekilde saptandı.

Olağan lojdaki 26 apandisitten 9’u perfore/plastrone durumdaydı, 12’sinde proksimal segment normal olup distal segment enflameydi, 1’i huzursuz bebekti, 1’inde apendiks lümeninde görüntülemeyi oldukça zorlaştıran yoğun ekojeniteler vardı, 3’ünde görüntüleyebilmek için çok derin kompresyon gerekiyordu. 8 olgu, bunlardan aynı anda birden fazlasına sahipti.

On yedi olguda tespit edilen distal/fokal apandisitten 13’ü olağan lojda olup bu 13 olgudan 11’inde eşlik eden görüntülemeyi zorlaştırıcı başka bir neden saptanmadı. Bu 11 distal/fokal apandisit olgusu olağan lokalizasyonda nonkomplike distal/fokal apandisit olarak tespit edildi. Bu 13 olgudan 1’inde derin kompresyon gerekti, 1’inde intralüminal yoğun ekojeniteler izlendi. 17 distal/fokal apandisitten 4’ü ise atipik lokalizasyonda idi. Bunlardan 1 olguda mobil çekum olup apendiks distal kesimde enflame ve sağ laterale uzanıyordu, 1 olguda sol paraaortik yerleşimliydi, 2 olguda pelvik yerleşimli olup derin kompresyon gerektiriyordu.

Serideki sadece bir olguda mevcut abdominal defans yenilemeyip derin kompresyon manevrası gerçekleştirilemedi (Olgu no 51). Toplamda 15 olguda derin kompresyon apendiksi görüntüleyebilmek için şarttı. Pelvik yerleşimli olanların tamamı (10 olgu) ancak derin kompresyon ile görüntülenebiliyordu. Pelvik yerleşim haricinde 5 olguda daha görüntüleyebilmek için derin kompresyon gerekli oldu.

Üç olguda değerlendirme esnasında hasta ile yeterli düzeyde iletişim kurulamadı. Bu olgulardan 1’i huzursuz bebek, 1’i serebral palsi, 1’i ise derin kompresyona izin vermeyen istemli+istemsiz abdominal defansa sahip olan olgulardı.

Olguların genel özelliklerinin dökümü Tablo 1’de sunuldu.

Tartışma

Ultrasonografi, akut apandisit tanısında yaygın olarak kullanılan bir görüntüleme yöntemi olmakla birlikte bazı durumlarda ultrasonografi ile akut apandisit tanısını koymak her zaman mümkün değildir (17). Özellikle atipik durumlarda akut apandisitin tanısal doğruluğunun oldukça düşük olduğu ve akut apandisit tanısının gözden kaçmasının ana sebeplerinden birinin apendiksin atipik bir lokalizasyonda olması gerçeği önceki bazı çalışmalarda bildirilmiştir (18-20). Tipik bir akut apandisit klinik olarak sağ alt karın bölgesinde ağrı ile kendini gösterir, ancak atipik lokalizasyona sahip bir akut apandisit durumunda semptomlar farklı bölgelerde ortaya çıkabilir ve pek çok farklı durum ile karışarak tanıda gecikmeye ya da yanlış bir tanıya yol açabilir. Apendiksin batın içi lokalizasyonu, hem çekumun değişken konumuna hem de apendiksin değişken uzunluğuna bağlı olarak bireyler arasında oldukça farklılık gösterir (Resim 4, 5). Apendiksin bu mobil doğasından dolayı atipik lokalizasyona sahip olan bir akut apandisitin saptanması zorlaşır ve yanlış-negatif tanıya neden olabilir. Çekum, posterior peritona bağlanmasındaki farklılıklar nedeniyle karın pozisyonunu değiştirebilen hareketli bir yapıdır. Çekal malpozisyon, apendiks yerleşimini değiştirdiği ve atipik semptomlara neden olduğu için yanlış tanının önemli bir nedenidir (21). Situs inversus totalis ve intestinal malrotasyon durumlarında apendiksin sol alt kadran yerleşimli olduğu da unutulmamalıdır. Farklı lokalizasyonlarda bulunan enflame bir apendiks akut divertikülit, kolesistit, renal kolik, duodenit veya enterit benzeri pek çok farklı klinik tabloyu taklit edebilir. Bazı durumlarda enflame apendiks bir inguinal herni içerisinde bulunabilir. Bu durumda orşit veya testis torsiyonuna benzer bir klinik tabloyu taklit edebilir. Bu gibi durumlarda olası bir yanlış tanıyı engellemek adına özenli bir radyolojik değerlendirme oldukça önemlidir.

Tespit edilen bir apendikse uygulanan “dereceli kompresyon” tekniği normal bir apendiks mi yoksa ödemli bir apendiks mi sorusuna cevap aramak için yaygın olarak kullanılan sonografik bir manevradır. Bu manevra ile ultrasonda tespit edilen bir apendiksin prob basısı ile komprese olup olmadığı değerlendirilir. Oysa, bu makalede bahsedilen “derin kompresyon” manevrası ile kastedilen şey, enflame olsun ya da olmasın, olası atipik bir apendiksi görüntüleyebilmek için gerçekleştirilen ve daha fazla baskı uygulamayı gerektiren hastayı ve operatörü oldukça zorlayan bir manevradır (Resim 6). Özellikle abdominal defansı ya da ağrısı bulunan olgularda derin kompresyonu başarabilmek her zaman mümkün değildir. Nitekim, serimizdeki olgulardan birinde (Olgu no 51) belirgin istemli+istemsiz defans nedeni ile derin kompresyon manevrası gerçekleştirilemedi. Sadece derin kompresyon ile görüntülenebilen olguların hepsinde kompresyon kaldırıldığında ya da yeterli kompresyon yapılmadığında dramatik olarak akut apandisit ile ilgili ne primer ne de sekonder herhangi bir radyolojik bulgu tespit edilmiyordu. Bakı esnasında barsak anslarında ya da apendiks lümeninde izlenen hava değerlendirmeyi zorlaştıran bir başka neden olarak bilinmektedir. Her olguda mümkün olmamakla birlikte görüntülemeye engel teşkil eden barsak gazı uygulanan derin kompresyon ile çoğunlukla aşılabilmektedir. Dolayısıyla derin kompresyon, atipik olgularda değerlendirmenin önemli bir basamağını teşkil etmelidir.

Perfore/plastrone durumdaki bir apandisitte nonspesifik bulgular olarak değerlendirilebilecek sekonder radyolojik bulguların iyi bilinmesi ve bunların doğru değerlendirilmesi vurgulanması gereken bir başka önemli noktadır. Çalışmadaki olağan lokalizasyonda bulunan 9 perfore/plastrone apandisitten 7 tanesinde yukarıda bahsedilen diğer görüntülemeyi zorlaştırıcı nedenlerden hiçbiri saptanmadı. Olağan lokalizasyondaki diğer 2 olgudaki perfore/plastrone apandisit ancak derin kompresyon ile görüntülenebildi.

Proksimal segmenti normal olup sadece distal segment ile sınırlı olan akut apandisitler sonografik olarak normal değerlendirilip yanlış negatif bir tanıya neden olabilirler. Bazı olgularda bu enflame distal segmenti gösterebilmek büyük çaba sarf etmeyi gerektirebilir. Dolayısıyla tanımlanan yapının “kör sonlanan tubüler bir yapı” olduğunun görüntülenebilmesi olası yanlış negatif bir tanıdan kaçınmak için önemlidir. Çalışmadaki toplamda 17 olguda tespit edilen distal/fokal apandisitten 11 tanesi olağan lojda olup bunlara eşlik eden görüntülemeyi zorlaştırıcı başka bir neden saptanmadı. Bu 11 olgu olağan lojda nonkomplike distal/fokal apandisit olarak tespit edildi.

Küçük yaşlardaki çocuklar ile ya da şiddetli ağrısı olan olgular ile optimum düzeyde kurulamayan iletişim, görüntülemeyi zorlaştıran nedenlerin başında gelir. Hastanın, değerlendirme esnasında nefes alıp vermesi, nefes tutması, hareket etmemesi, karnını şişirmesi ya da karnını serbest bırakması gibi talimatlara uyması optimal bir radyolojik değerlendirme için olmazsa olmazdır. Serideki 3 olguda değerlendirme esnasında hasta ile yeterli düzeyde iletişim kurulamadı. Bunlardan biri 1 yaşında huzursuz bebek, biri serebral palsili, biri ise kompresyona izin vermeyen istemli+istemsiz defansa sahip olan olgulardı.

Ultrasonografik değerlendirme operatöre bağımlı bir modalite olduğu için yapan kişinin tecrübesi ve motivasyonu önemlidir. Dolayısıyla mevcut çalışmada tüm ultrasonografilerin tek bir radyolog tarafından yapılmış olması çalışmanın başlıca limitasyonu olarak tanımlanabilir. Daha objektif veriler elde etmek için birden fazla radyolog ile yapılmış geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Sonuç

Akut apandisit açısından sonografik inceleme yaparken olası atipik durumlar her zaman akılda tutulmalı ve problemi çözmek için bir algoritmik yaklaşım benimsenmelidir. Özellikle olağan lokalizasyon haricindeki diğer olası atipik lokalizasyonlara mutlaka bakılmalı, sekonder sonografik bulgular gözardı edilmemeli ve dereceli kompresyona ek olarak “derin kompresyon” her atipik durumda mutlaka kullanılmalıdır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Araştırmamız; Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 20.09.2023 tarihli 2011-KAEK-25 2023/09-01 numaralı oturumun kararı ile onay almıştır.

Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.