ÖZGÜN ARAŞTIRMA

J Curr Pediatr 2015; 13: 89-96
Makale Geliş Tarihi: 02.07.2014
Makale Kabul Tarihi: 17.02.2015
*

Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Hastalıkları Kliniği, İstanbul, Türkiye

**

Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi Kliniği, İstanbul, Türkiye

Bir Eğitim Hastanesinde Çocuk Hekimlerinin Gelişimsel Kalça Displazisi ile İlgili Bilgi Düzeyleri

Giriş: Kalçanın en sık rastlanan doğumsal patolojisi olan gelişimsel kalça displazisi (GKD) erken tanı ve tedaviyle tamamen iyileştirilebilir. Erken tanı ve tedavi, sağlık çalışanlarının konu ile ilgili yeterli bilgiye sahip olmasıyla sağlanabilir. Çalışmamızda, bir eğitim hastanesinde görev yapan çocuk hekimlerinin GKD hakkında bilgi düzeylerinin değerlendirilmesi ve güncel bilgilerin gözden geçirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde görevli çocuk hekimlerinin GKD hakkında etiyopatogenez, risk faktörleri, fizik muayene, tanı ve tedaviyle ilgili çoktan seçmeli sorulardan oluşturulmuş anket formunu yanıtlaması istendi. İstatistiki değerlendirme için NCSS 2007® USA paket programı kullanıldı.
Bulgular: Çalışmaya 39 asistan, 21 uzman toplam 60 çocuk hekimi katıldı. Ailede GKD varlığı, kundaklama, makat geliş, kız cinsiyet ve oligohidramnios hekimlerin ≥%70’inin bildiği risk faktörleriydi. Metatarsus adduktus, Larsen sendromu ve konjenital diz çıkığı en az oranda (≤%10) bilinen risk faktörleriydi. Asistan ve uzman hekimler arasında risk faktörlerinden tortikollis, çoğul gebelik, birinci bebek, metatarsus adduktus’un bilinme oranlarında istatistiksel anlamlı (p<0,05) fark saptandı. GKD tanısında uzman hekimler fizik muayene ve direkt grafi gibi konvansiyonel yöntemleri, asistan hekimler ise bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme gibi ileri görüntüleme yöntemleri seçme eğilimindeydi. Uzman hekimlerden anlamlı farklı olarak asistan hekimlerin %30,7’si asetabulum gelişiminde femur başı mekanik uyarısı dışındaki faktörleri en önemli etmen olarak düşünmekteydi (p<0,05). Asistanlık süresi, uzmanlık süresi ve çocuk sahibi olma ile bilgi düzeyleri arasında anlamlı ilişki bulunmadı.
Sonuç: Çocuk hekimlerinin GKD hakkında mevcut bilgi düzeylerinin arttırılması ve güncellenmesi GKD’yi önleme, tanı ve tedavide başarı oranlarını artıracaktır.

Giriş

Gelişimsel kalça displazisi (GKD), en sık görülen doğumsal kalça patolojisidir. Başlangıçtaki patoloji, kalça ekleminde femur başının asetabulumdan çıkması ve yer değiştirmesine sebep olan anormal gevşekliktir. Femur başının yerinden çıkması veya sürekli subluksasyonu, zaman içinde asetabulumda kalıcı değişiklere sebep olur. Tedavi edilmezse, kalıcı sakatlığa ve dejeneratif eklem bozukluğuna yol açar. 1988 yılında “Doğumsal Kalça Çıkığı” ifadesi yerine, tüm dünyada çocuk hekimleri ve ortopedistleri tarafından kabul gören “Gelişimsel Kalça Displazisi” terimi kullanılmaya başlanılmıştır (1).

Dünyada, genel olarak GKD insidansı %0,1->%10 arasında değişmektedir. Asya’da Hindistan, Çin’de Avusturalya ve çoğu Afrika ülkesinde düşük prevalans görülürken, Yunanistan, İtalya, Slovakya ve Polonya’da daha yüksek prevalans saptanır. GKD’nin Türkiye’de görülme sıklığı, 1,000 canlı doğumda yaklaşık 5-15 arasında olduğu öngörülmektedir (2).

Bilinen risk faktörlerinin sorgulanması, fizik bakı ve radyolojik incelemeler, GKD tanısı için kullanılan ana öğelerdir. Erken tanı ve uygun tedavi ile GKD, sekelsiz olarak iyileştirilebilmektedir.

Sağlık çalışanlarının GKD tarama ve uygun tanı hakkındaki yetersiz farkındalıkları, tanıda ve tedavide gecikmeye, hatta bazı olgularda komplikasyon ve sakatlıklara yol açmaktadır. Bu çalışmada, bir eğitim hastanesindeki çocuk hekimlerinin, GKD ile ilgili bilgi düzeylerini ve farkındalıklarını belirlemek ve GKD hakkında güncel bilgileri gözden geçirmek amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde çalışan pediatri uzman ve asistanları çalışma evrenini oluşturdu. GKD konusunda etiyopatogenez, risk faktörleri, fizik muayene, tanı ve tedaviyle ilgili soruları içeren bir anket formu (Şekil 1) kullanıldı. Bu anket formu, gönüllü pediatri hekimlerine verilerek, bağımsız olarak doldurulması istendi. Anketlere katılımcının kimliğini belirtecek herhangi bir işaret konulmadı. Anketler kapalı kutuya atılmak suretiyle biriktirildi.

İstatistiki değerlendirme için NCSS 2007 paket programı kullanıldı. Verilerin değerlendirilmesinde, tanımlayıcı istatistiksel metotların yanı sıra, gruplar arası karşılaştırmalarda Kruskal-Wallis testi, ANOVA ve Ki-kare testi kullanıldı. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde, %95 güven aralığında değerlendirildi. Parametrik test uygulanan değişkenler için, ortalama ± standart sapma değerleri verildi.

Bulgular

Çalışmaya 39 asistan, 21 uzman olmak üzere, toplam 60 çocuk hekimi katıldı. Kadın/erkek oranı 3/1, ortalama yaş 32,23±8,47 (24-61 yıl) yıl, ortalama hekimlik tecrübesi 7,93±8,66 (1-36 yıl) yıl idi. Sırasıyla, asistan ve uzman hekimlerin yaş ortalaması 28,62±5,17 yıl ve 38,95±9,38 yıl iken, hekimlik kıdemi 4,05±4,69 yıl ve 15,14±9,78 yıldı (p<0,05). Çalışmaya katılan uzman ve asistan hekimlerin demografik özellikleri (yaş, cinsiyet, hekimlik tecrübesi) Tablo 1’de sunulmuştur. Üç hekimin ailesinde GKD’li birey bulunmaktaydı. GKD’nin, kalçanın değişik düzeyde etkilendiği ilerleyici bir durum olduğu %78 oranında biliniyordu. GKD etiyolojisinde, genetik hastalıklar (n=1), intrauterin sıkışma (n=2), toplumsal alışkanlıklar (n=6), annenin sigara kullanımı (n=38), annenin hormonlarının (n=13) suçlanan faktörlerden olmadığı düşünülmekteydi. Uzman hekimlerden anlamlı farklı olarak, asistan hekimlerin %48,7’si, anne sigara kullanımının GKD için suçlanan faktör olduğu yanıtını vermişti. Asetabuluma yerleşik femur başı basısının, asetabulum gelişiminde en önemli faktör olduğu %80 oranında bilinmekteydi. Uzman hekimlerden anlamlı farklı olarak, asistan hekimlerin %30,7’si asetabulum gelişiminde femur başı mekanik uyarısı dışındaki faktörleri, en önemli etmen olarak düşünmekteydi. Anne sütü ve D vitamini alımı (n=7), kundaklama (n=3) ve alt ekstremite dizilim bozuklukları (n=2), asetabulum gelişiminde en önemli faktör olarak düşünülmekteydi.

Ailede GKD varlığı, kundaklama, makat geliş, kız cinsiyet ve oligohidroamnios, hekimlerin %70’den fazlasının bildiği risk faktörleriydi. Diğer risk faktörlerinden metatarsus adduktus, Larsen sendromu ve konjenital diz çıkığı en az oranda (%10’dan az) bilinmekteydi. Asistan ve uzman hekimler arasında, tortikollis, çoğul gebelik, birinci bebek, metatarsus adduktus’un bilinme oranlarında istatistiksel olarak anlamlı (p<0,05) fark saptandı (Tablo 2). Hekimlerce GKD için risk faktörü olduğu düşünülen haller Tablo 3’te sunulmuştur.

Direkt grafilerin, GKD tanısında her yaşta kullanılabileceği bilinmekteydi. Tanıda istatistiki olarak anlamlı bir fark bulunmasa da, uzman hekimler fizik muayene ve direkt grafi gibi konvansiyonel yöntemleri; asistan hekimler ise, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi ileri görüntüleme yöntemlerini seçme eğilimindeydi. Kalçanın ultrasonografi (USG) ile ideal olarak 4-6 hafta arasında görüntülenebileceği, %71,7 oranında kabul edilmekteydi.

Bebeğin yaşının büyümesi ile kalça patolojik anatomisindeki ilerleyici bozulmaya bağlı olarak, GKD tedavisinin güçleşeceği ve bu sebeple, GKD tedavisinde istenilenin, en erken yaşta tedavi olduğu benimsenmekteydi (%86,7).

Kalça USG’nin GKD taramasında kullanım dezavantajının, fazladan takip ve tedaviye sebep olması değil, yüksek oranda (%83,3) yapanın yorumuna bağlı değerlendirme sorunları olduğu düşünülmekteydi. GKD’nin bireysel ve toplumsal etkilerini, en aza indirmek için, %63,3 oranında tüm yenidoğanlara kalça USG yapılmasının, en etkili yöntem olduğu bilinmekteydi. Asistanlık süresi, uzmanlık süresi ve çocuk sahibi olma ile bilgi düzeyleri arasında anlamlı bir ilişki bulunmamaktaydı (p>0,05).

Tartışma

Genetik ve çevresel faktörler, GKD gelişiminde rol oynamaktadır. Dünyanın bazı bölgelerinde GKD’ye daha fazla rastlanılmaktadır. Bebeklerin kalçalarının abduksiyon pozisyonunda taşındığı bölgelerde GKD insidansı düşük iken, kalçanın ekstansiyonda tutulduğu bölgelerde insidans yüksektir (3,4).

Ülkemizde yapılan önemli iki çalışmaya göre, görülme sıklığı %1,49 ile %1,34 arasında değişmekle birlikte (5,6), tüm yenidoğan kalçalarının USG değerlendirilmesi ile yapılmış gerçek bir insidans yoktur (7). Songür ve ark. (8), 2011 yılında Türkiye’nin farklı bölgelerdeki 23 şehrinde yaşayan, yaşları 6 ay-14 yaş olan çocuklara ait 4,947 pelvik radyografileri incelemiştir ve kalça dislokasyon ve subluksasyon prevalansının binde 5,9 olduğunu saptamışlardır.

Ülkemizde, kültürel kaynaklı kundaklamak, yenidoğanın ayaklarından tutularak baş aşağı sarkıtılması, bebeğin bacakları düzgün olsun diye kalça ve dizlerin ekstansiyona alınmaya çalışılması veya bebeğin sıkı giydirilmesi gibi olumsuz uygulamalar nedenleriyle, GKD görülme sıklığının daha fazla olduğu düşünülmektedir (2). Kundaklama ile GKD gelişimi arasında anlamlı bir ilişki vardır. Bacak hamstring kasları ve iliopsoas kasının gerilmesi, kalça çıkığına sebep olabilir (9).

GKD için risk faktörleri arasında, ailede GKD varlığı, ilk doğan bebek olma, oligohidroamnios, makat prezentasyon, yenidoğan pes kalkaneovalgus veya tortikollis gibi, intrauterin duruş bozuklukları sayılabilir. Annenin gerilmemiş uterusu ve sıkı abdominal yapılarının etkisiyle, ilk doğan bebeklerde, sonraki bebeklere oranla GKD iki kat daha sık izlenir (3).

Kız fetüslerin ürettikleri östrojenler, ligamentlerde gevşekliğe sebep olmaktadır. Bu sebeple, GKD erkeklere oranla kızlarda 6 kat daha fazla izlenir. Yüzde 60 oranında sol kalça, %20 sağ kalça ve %20 oranında her iki kalçada etkilenme olur (10). Sol kalçanın daha fazla etkilenmesi, intrauterin en sık sol occiput anterior pozisyonunda bulunan fetüsün kalçasının, annenin lumbosakral omurgasına karşı adduksiyonda olması sebebiyledir (3).

GKD için en uygun tanı ve tedavi dönemi, yenidoğan dönemidir. Yenidoğan döneminde kalçaların fizik bakısı, GKD tanısında altın standart olarak düşünülmesine karşın, kesin tanı için kalça USG’si, dünyada yaygın olarak kabul gören ve kullanılan yöntemdir. Çalışmamızda kalçanın USG ile ideal olarak, 4-6 hafta arasında görüntülenebileceği %71,7 oranında kabul edilmekteydi.

Radyolojik tanıda, yaşamın özellikle ilk 6 ayında kalça USG’si altın standarttır. USG, X-ışını içermediğinden, büyümekte olan çocuğa zarar vermez. Ayrıca, hızlı ve kesin tanıya ulaştırması, USG’nin tanıda tercih sebebidir. USG hala pahalı bir yöntemdir ve son derece hassas olduğu için, fazladan tedaviye neden olabilmektedir. Çalışmamızda, kalça USG’sinin GKD taramasında kullanım dezavantajının, fazladan takip ve tedaviye sebep olması değil, yüksek oranda (%83,3) yapanın yorumuna bağlı değerlendirme sorunu olduğu düşünülmektedir. Kalça USG tekniğinde esas olan standart plan görüntüsü, değerlendirmeyi yapanın yorumuna bağlı hataları azaltır. Ön-arka pelvis grafisi, altı aydan daha sonraki dönemde tanı ve izlemde önemlidir. GKD’de artrografi, BT veya MRG, invaziv girişim ve anestezi gerektirmesi nedeniyle, birincil tanı yöntemi değildir. Çalışmamızda istatistiksel olarak anlamlı bulamasak da, çocuk uzmanlarının tanıda, fizik muayene ve kalça grafilerini tercih ettiklerini; asistanların ise, BT ve MRG gibi çağımızda sık kullanılan görüntüleme yöntemlerinin daha öncelikle kullanılması gerektiğini düşündüklerini saptadık.

GKD tedavisinde çift ara bezi uygulamasının yeri yoktur. İlk 6 ayda kalçayı abduksiyon ve fleksiyonda tutan dinamik yöntem (pavlik bandajı uygulaması, pavlik yöntemi) veya statik ortezlerle (Ilfeld-Craig ve von Rosen ortezleri) tedavi yapılır. Altı aydan sonra, genel anestezi gerektiren kapalı veya açık redüksiyon tercih edilir (2).

Yenidoğan döneminde, tanı konulmuş GKD’lerinde, erken tedavilerle cerrahi girişim gerekliliği ileri derecede azaltılmıştır. Zamanında tedavi edilmemiş GKD, dejeneratif değişikliklere sebep olarak, genç erişkinlikte tüm kalça replasmanını gerektirebilmektedir. Norveç Artroplasti kayıtlarına göre, 40 yaş öncesi tüm kalça replasmanı yapılan 4 olgudan birinde sebep GKD’dir (11).

Uygun tedavi edilmediğinde GKD’li bireyler, toplumda toplam sağlıklı yaşam günü ortalamasının düşmesine, sosyal güvenlik kurumu yükünün artmasına ve ciddi iş gücü kayıplarına neden olmaktadır. Çalışmamıza katılan hekimlerin %86,7’si, bebeğin yaşının büyümesi ile kalça patolojik anatomisindeki ilerleyici bozulmaya bağlı olarak, GKD tedavisinin güçleşeceğini; bu sebeple, GKD tedavisinde istenilenin, en erken yaşta tedavi olduğunu bilmekteydi.

Yenidoğan kalçası, GKD açısından iki yöntemle taranabilir: Evrensel taramada, tüm yenidoğan kalçaları yaşamın en geç ilk 4-6 haftasında USG olarak taranır. Seçici taramada ise, risk faktörü taşıyan ve/veya en az bir fizik bakı bulgusu olan bebekler, yaşamlarının en geç ilk 4-6 haftasında USG olarak taranır (2).

Evrensel tarama, GKD’sini saptamada, tek başına klinik muayene veya yüksek riskli bebekleri inceleyen seçici taramaya göre daha yüksek duyarlılığa sahiptir. Bu sayede, geç dönem GKD cerrahi gereksiniminde 6-10 kat azalma sağlanır. Almanya’da evrensel tarama ile GKD’ye yönelik cerrahi girişim oranlarında %80 azalma sağlanmıştır (12). Çalışmamızda, çocuk hekimlerinin %63,3’ü GKD’nin bireysel ve toplumsal etkilerini en aza indirebilmek için, tüm yenidoğanlara kalça USG yapılmasının en etkili yöntem olduğunu benimsemekteydi.

Seçici tarama, yalancı pozitifliği ve gereksiz tedaviyi azaltır, fakat olgu atlama riski fazladır. Seçici taramanın etkinliği, anlamlı klinik bulgu ve risk faktörlerinin tanınmasına bağlıdır. GKD’li olguların %60’ında eşlik eden risk faktörü olmadığı akılda tutulmalıdır.

Her yenidoğanın USG ile tetkik edildiği evrensel tarama programlarının etkinliği gösterilmekle birlikte, bu uygulamanın maliyet etkinliği sorgulanmış ve tüm yenidoğanlar yerine, riskli grubun ileri görüntüleme yöntemleri ile seçici olarak değerlendirilmesinin daha maliyet-etkin olacağı bildirilmiştir (2).

Ülkemizde tarama programlarında ana sorun, ailelerin bebeklerinin kalça sağlığına yeteri kadar ilgi ve özen göstermemeleridir. Tosun ve ark. (13), 2010 yılında yaptıkları çalışmada, bebek refakatçileri ve ailelerin GKD ile ilgili bilgilendirilmelerine rağmen, Graf tip II kalça tespit edilen bebeklerin %92,7’sinin kontrol muayenesine getirilmediğini saptamışlardır. Çalışmanın yapıldığı bölgede bazı inançların değişmediği sonucunu çıkarmışlardır.

Uzel ve ark. (14), hemşirelik ve ebelik öğrencilerinin kalça displazisi hakkında bilgi düzeylerini değerlendirmiş ve öğrencilerin GKD risk faktör ve korunma yöntemlerine yönelik bilgilerinin orta seviyede olduğunu saptamışlardır. Ülkemizde GKD birincil ve ikincil korunmasında, sağlık çalışanlarına önemli görev düşmektedir. Biz de çalışmamızda, çocuk hekimliği ihtisası ve pratiğinde olan çocuk hekimlerimizin, GKD hakkında bilgilerinde bazı eksiklikler olduğunu saptadık.

Unutulmamalıdır ki, GKD önlenebilir bir durumdur. Toplumun GKD konusunda bilinçlendirilmesi, yenidoğanlarla karşılaşan sağlık çalışanlarının GKD konusunda eğitimi ve özellikle yenidoğan döneminde erken tanı ve doğru tedavinin sağlanması, başarıda anahtar bir rol oynamaktadır.
Sonuç olarak çocuk hekimlerinin, GKD hakkında mevcut bilgi düzeylerinin artırılması ve güncellenmesi, önleme, tanı ve tedavide başarı oranlarını artıracaktır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır, Hasta Onayı: Katılımcılar gönüllülük esasına dayanarak anket sorularını yanıtlamışlardır.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Anket çalışması olduğundan cerrahi/medikal uygulama yapılmamamıştır, Konsept: Nihan Uygur Külcü, Mehmet Mufit Orak, Dizayn: Nihan Uygur Külcü, Mehmet Mufit Orak, Veri Toplama veya İşleme: Nihan Uygur Külcü, Nelgin Gerenli, Erdal Sarı, Analiz veya Yorumlama: Nihan Uygur Külcü, Erdal Sarı, Aysu Say, Literatür Arama: Nihan Uygur Külcü, Yazan: Nihan Uygur Külcü, Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir, Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır, Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Kaynaklar

1.    Klisic PJ. Congenital dislocation of the hip: a misleading term: brief report. J Bone Joint Surg Br 1989;71:136.
2.    http://aile.tokathsm.gov.tr/Veriler/Mevzuat/Bilgi/Kitap/Gel Kalca Displazisi Ulusal Erk Tani Tedavi Programi.pdf
3.    Storer SK, Skaggs DL. Developmental dysplasia of the hip. Am Family Physician 2006;74:1310-6.
4.    Witt C. Detecting developmental dysplasia of the hip. Adv Neonatal Care 2003;3:65-75.
5.    Bayındır Ş, Tanış Z. Boş batın filmlerinde tesadüfen karşılaşılan doğuştan kalça çıkığı ve diğer kalça patolojileri. Hacettepe Tıp Cerrahi Bülteni 1970;3:220-31.
6.    Kutlu A, Memik R, Mutlu M, Kutlu R, Arslan A. Congenital dislocation of the hip and its relation to swaddling used in Turkey. J Pediatr Orthop 1992;12:598-602.
7.    Bursalı A. Gelişimsel kalça displazisi ve koruyucu hekimlik. Temelli Y, Göksan SB (eds). Gelişimsel Kalça Displazisi. İstanbul: TOTBİD yayınları; 2007:8-15.
8.    Songür M, Akel I, Karahan S, Kuzgun U, Tümer Y. Prevalence of untreated hip dislocation in Turkish children aged 6 months to 14 years. Acta Orthop Traumatol Turc 2011;45:215-20.
9.    Van Sleuwen BE, Engelberts AC, Boere-Boonekamp MM, Kuis W, Schulpen TW, L’Hoir MP. Swaddling: a systematic review. Pediatrics 2007;120:1097-106.
10.    Hennrikus WL, Developmental dysplasia of the hip: diagnosis and treatment in children younger than 6 months. Pediatr Ann 1999;28:740-6.
11.    Engesaeter I, Lehmann T, Laborie LB, Lie SA, Rosendahl K, Engesaeter LB. Total hip replacement in young adults with hip dysplasia: age at diagnosis, previous treatment, quality of life, and validation of diagnoses reported to the Norwegian Arthroplasty Register between 1987 and 2007. Acta Orthop 2011;82:149-54.
12.    Von Kries R, Ihme N, Oberle D, Lorani A, Stark R, Altenhofen L, et al. Effect of ultrasound screening on the rate of first operative procedures for developmental hip dysplasia in Germany. Lancet 2003;362:1883-7.
13.    Tosun HB, Bulut M, Karakurt L, Belhan O, Serbest S. Gelişimsel kalça displazisi taraması için yapılan kalça ultrasonografisi sonuçlarının değerlendirilmesi. Fırat Tıp Dergisi 2010;15:178-84.
14.    Uzel M, Ergün UG, Celik M, Ekerbiçer H, Cetinus E, Karaoğuz A. Knowledge and attitude of nursing and midwifery college students on developmental dysplasia of the hip. Acta Orthop Traumatol Turc 2006;40:377-83.

Anasayfa Arşiv Arama Menü