OLGU SUNUMU

J Curr Pediatr 2015; 13: 155-158
Makale Geliş Tarihi: 16.11.2014
Makale Kabul Tarihi: 19.08.2015
*

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Anabilim Dalı, Adana, Türkiye

**

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Adana, Türkiye

***

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, Adana, Türkiye

****

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Adana, Türkiye

Yutma Güçlüğünün Sık Düşünülmeyen Tanısı; Eozinofilik Özofajit

Eozinofilik özofajit, özofagus mukozasının eozinofil lökositler ile infiltrasyonudur. Çocuklarda nadir görülür ve bulguları gastroözofageal reflü ile benzerdir. Yutma güçlüğü nedeni ile çocuk cerrahisinde özofagus balon dilatasyonu uygulanan ve eozinofilik özofajit olduğu saptanan bu olgu disfajili çocuğa yaklaşıma dikkat çekmek amacı ile sunulmuştur. Toplam IgE=834 IU/mL ve spesifik IgE (-), Fx5 (-) negatif saptandı. Üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özofagusun mukozasının soluk, yapısının sert, motilitesinin bozuk olduğu gözlendi ve birkaç adet milimetrik beyaz lezyonlar görüldü. Özofagus biyopsi materyallerinde mukozada eozinofil infiltrasyonun %60 oranında olduğu gözlendi. Olguya eozinofilik özofajit tanısı ile oral prednizolon 1 mg/kg/gün başlandı. Olgunun bir hafta sonraki poliklinik kontrolünde disfaji yakınmalarında belirgin düzelme olduğu ve birinci ay kontrolünde hiçbir yakınmasının olmadığı gözlendi. Disfaji ve reflü benzeri semptomlarda özellikle gastroözofageal reflü tedavisine yanıt alınamıyorsa eozinofilik özofajit tanısı mutlaka dikkate alınmalıdır.

Giriş

Eozinofilik özofajit (EÖ) özofagusta yoğun eozinofilik inflamasyona bağlı özefageal disfonksyon ve bunun yol açtığı semptomlarla seyreden bir hastalıktır (1). İlk olarak 1983 yılında bir çocuk hastada tanımlanmıştır. Son 15 yıldır EÖ, gastroenterologlar, allerjistler ve 1. basamak sağlık hizmetlerinde önemli klinikopatolojik antite olarak tanımlanmaya başlanmıştır (1,2). EÖ prevalansı tam olarak bilinmemektedir, %1,1-%37 arasında olduğu bildirilmektedir (3,4). EÖ etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır fakat eliminasyon diyetlerinin yapıldığı çalışmalarda alınan olumlu sonuçlar ışığında gıda allerjileri suçlanmıştır (5,6). Patogenezinde genetik olarak yatkın kişilerde kronik antijen kaynaklı immün yanıt geliştiği düşünülmektedir (1). Çocuklarda EÖ klinik belirtileri yaşa göre değişir. Bu klinik belirtiler beslenme zorlukları, büyüme geriliği, bulantı, kusma, gastroözefajiyal reflü (GÖR), göğüs ağrısı, gıda takılması ve disfajidir. Atopi sıklıkla görülmektedir ve EÖ’lü çocukların %60’ına eş zamanlı allerjik rinit, allerjik astım, egzama ve IgE aracılı besin allerjileri gibi atopik hastalıklar eşlik edebilmektedir (7,8). EÖ’lü olguların belirti ve bulguları GÖR hastalığına benzemektedir ancak bu olgular GÖR tedavisine yanıtsız olup, pH metreleri de normaldir. Tanı için günümüzde kullanılan kriterler; 1. disfaji gibi özofagus disfonksiyonu kliniği olması, 2. büyük büyütmede 15’ten fazla eozinofil bulunması, 3. yüksek doz proton pompa inhibitörleri (PPİ) tedavisine yanıt olmaması veya distal özofagusun pH monitörizasyonunun normal olması, 4. özefageal eozinofiliye yol açan diğer durumların dışlanmasıdır (9).

Yutma güçlüğü nedeni ile KBB ve çocuk cerrahisi tarafından uzun süre takip edilen ve özofagus balon dilatasyonu uygulanan olguya EÖ tanısı konuldu. Bu olgu disfajili çocuğa yaklaşımda EÖ’nünde ayırıcı tanılar arasında düşünülmesi gerektiğini vurgulamak amacı ile sunulmuştur.

Olgu

Yutma güçlüğü yakınması ile KBB ve çocuk cerrahisi tarafından 6 yıl önce tetkik ve takip edilen 13 yaşında erkek olgunun üç yıl önce çekilen baryumlu özofagus mide duodenum grafisinde özofagusun proksimal kısmında kalibrasyonda azalma saptandığı, çocuk cerrahisi tarafından endoskopik incelemesi yapılan ve proksimal özofagusta darlık saptanan olguya iki kez endoskopik balon dilatasyon işlemi uygulandığı ve histamin-2 reseptör blokörü, PPİ ve sodyum alginat tedavisi başlanıldığı öğrenildi. Yakınmaları devam eden olgu çocuk Gastroenteroloji polikliniğimize konsülte edildi. Öyküsünde atopik dermatiti olduğu ve zaman zaman antihistaminik ilaçlar kullandığı öğrenildi. Fizik muayenesinde ağ: 43 kg (25-50 persentil), boy: 146 cm (5-10 persentil), tansiyon: 110/70 mmHg, nabız: 85/dk ölçüldü. Karın serbest idi, organomegali, kitle, hassasiyet yok idi ve diğer tüm sistem muayeneleri doğal idi. Hemogram ve biyokimya tetkikleri normal saptandı (Tablo 1). Toplam IgE=834 IU/mL ve spesifik IgE (-), Fx5 (-) negatif saptandı. Üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özofagusun mukozasının soluk, yapısının sert, motilitesinin bozuk olduğu gözlendi ve birkaç adet milimetrik beyaz lezyonlar görüldü. Özofagus biyopsi örneklerinin patolojik incelemesinde mukozada eozinofil infiltrasyonun %60 olduğu saptandı (Resim 1). Olguya EÖ tanısı ile oral prednizolon 1 mg/kg/gün başlandı. Olgunun bir hafta sonraki poliklinik kontrolünde disfaji yakınmalarında belirgin düzelme olduğu ve birinci ay kontrolünde hiçbir yakınmasının olmadığı gözlendi. Oral steroid birinci ayda azaltılarak kesilirken topikal steroid ile iki ay daha tedavi sürdürüldü. Olgu takibinin 6. ayında ilaçsız ve sorunsuz izlenmektedir.

Tartışma

Disfaji sıvı ve/veya katı besinlere karşı yutma güçlüğü olarak tanımlanır. Primer motilite bozuklukları veya sekonder nedenlere (trakeaösefageal fistül, akalazya, GÖR veya ösefajite sekonder darlık, konjenital anomaliler, nörolojik hastalıklar, kollajen doku hastalıkları, genetik hastalıklar gibi) bağlı ortaya çıkabilir. Disfaji EÖ’nün en sık belirtilerinden bir tanesidir. Disfaji ve reflü benzeri semptomlarda özellikle GÖR tedavisine yanıt alınamıyorsa mutlaka üst endoskopisi ile değerlendirilmeli ve EÖ göz önünde bulundurulmalıdır. Herhangi bir endikasyon için endoskopi yapılan çocuklarda EÖ prevalansı %2,3-%6,8 oranında değişmektedir (10,11). Özofajiyal gıda tıkanıklığı için endoskopi yapılan çocuklar için EÖ prevalansı %63 (12) disfaji ve/veya gıda tıkanıklığı olan çocuklarda EÖ prevalansı %88 (13) olduğu bildirilmektedir. EÖ prevalansı kişisel atopisi olanlarda %14-%100 arasında (8,14) ailesel atopisi olanlar arasında %7-%38 arasında bulunmuştur (8,12). Bizim olgumuzda literatür ile uyumlu olarak yutma güçlüğü ve yiyecek takılması şikayetiyle başvurmuştu ve öyküsünde atopik dermatiti vardı.

Tüm dünyada endoskopik ve histopatolojik olanakların artmasıyla birlikte EÖ tanısı daha sık konulmaya başlanmıştır. EÖ düşünülen olgularda endoskopik görünüm normal olsa histopatolojik inceleme için biyopsi alınmalıdır. Çünkü disfajisi olan ve normal endoskopik görünümü bulunan hastaların yaklaşık %10’unda histolojik özellikler ile tanı konulmaktadır. Şiddetli histolojik eozinofilisi olan çocukların üçte birinde endoskopide normal özofagus vardır (15,16). EÖ’ye endoskopik bulgu olarak beyaz eksudalar, uzunlamasına darlık, küçük çaplı özofagus, kıvrımlaşmış veya halkalaşmış özofagus gibi birçok bulgu gözlenebilmektedir (17).

Olgumuzun endoskopi muayenesinde milimetrik beyaz lezyonlar, tüm özofagusta hafif daralma ve biyopsi alınan özofagus dokusunun sert olduğu saptandı. Özofagus alt ve orta kısmından alınan biyopsi örneklerinin histopatolojik incelenmesinde özofagus epitelinde %60 eozinofil infiltrasyonu var idi. Mide ve duodenum biyopsi örneklerinin histopatolojik incelemeleri normal idi.

Tedavide diyet, sistemik ve topikal steroidler (18,19), lökotrien inhibitörleri, immünomodülatörler, azothiopürin ve 6-mercaptopürin kullanılmaktadır. Sistemik ve inhaler tedavi süresi 4-6 hafta kadar olmalıdır. Oral prednizolon verilen EÖ’lü çocukların %100’ünde klinik yanıt alınır iken histolojik yanıt %93,8’dir (20). Biz olgumuzda 1 mg/kg/gün den oral prednizolon kullandık. Deri testi ve Fx5 negatif olduğundan olguya diyet eliminasyonu yapılmadı. Steroid tedavisinden bir hafta sonra hastanın yakınmalarında belirgin düzelme olduğu görüldü ve birinci ay kontrolünde olgunun hiçbir yakınmasının olmadığı gözlendi.

Sonuç olarak yutma güçlüğü veya tedaviye dirençli GÖR olan çocuklarda EÖ tanısı ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmelidir.

Etik

Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Gökhan Tümgör, Serdar İskit, Mehmet Ağın, Konsept: Mehmet Ağın, Gökhan Tümgör, Dizayn: Mehmet Ağın, Gökhan Tümgör, Serdar İskit, Veri Toplama veya İşleme: Mehmet Ağın, Nilgün Uyduran Ünal, Analiz veya Yorumlama: Gökhan Tümgör, Figen Doran, Literatür Arama: Mehmet Ağın, Gökhan Tümgör, Yazan: Mehmet Ağın, Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir, Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır, Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Kaynaklar

1.    Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, Atkins D, Attwood SE, Bonis PA, et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011;128:3-20.
2.    Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH, Gupta SK, Justinich C, Putnam PE, et al. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology 2007;133:1342-63.
3.    Francavilla R, Leone G, Fico S, Fontana C, Castellaneta S, Piscitelli D, et al. PA16 celiac disease and eosinophilic esophagitis: is there an association? Dig Liver Dis 2009;(Suppl 3):41:228.
4.    Dalby K, Nielsen RG, Kruse-Andersen S, Fenger C, Bindslev-Jensen C, Ljungberg S, et al. Eosinophilic oesopha gitis in infants and children in the region of southern Denmark: a prospective study of prevalence and clinical presentation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51:280-2.
5.    Spergel JM, Beausoleil JL, Mascarenhas M, Liacouras CA. The use of skin prick tests and patch tests to identify causative foods in eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol 2002;109:363-8.
6.    Spergel JM, Andrews T, Brown-Whitehorn TF, Beausoleil JL, Liacouras CA. Treatment of eosinophilic esophagitis with specific food elimination diet directed by a combination of skin prick and patch tests. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:336-43.
7.    Liacouras CA, Spergel JM, Ruchelli E, Verma R, Mascarenhas M, Semeao E, et al. Eosinophilic esophagitis: a 10-year experience in 381 children. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:1198-206.
8.    Noel RJ, Putnam PE, Rothenberg ME. Eosinophilic esophagitis. N Engl J Med 2004;351:940-1.
9.    Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH, Gupta SK, Justinich C, Putnam PE, et al. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic rewiew and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology 2007;133:1342-63.
10.    Aceves SS, Newbury RO, Dohil MA, Bastian JF, Dohil R. A symptom scoring tool for identifying pediatric patients with eosinophilic esophagitis and correlating symptoms with inflammation. Ann Allergy Asthma Immunol 2009;103:401-6.
11.    Aceves SS, Newbury RO, Dohil R, etal. Distinguishing eosinophilic esophagitis in pediatric patients: clinical, endoscopic, and histologic features of an emerging disorder. J Clin Gastroenterol 2007;41:252-6.
12.    Hurtado CW, Furuta GT, Kramer RE. Etiology of esophageal food impactions in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;52:43-6.
13.    Cheung KM, Oliver MR, Cameron DJ, Catto-Smith AG, Chow CW. Esophageal eosinophilia in children with dysphagia. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37:498-503.
14.    Prasad GA, Alexander JA, Schleck CD, Zinsmeister AR, Smyrk TC, Elias RM, et al. Epidemiology of eosinophilic esophagitis over three decades in Olmsted County, Minnesota. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:1055-61.
15.    Liacouras CA, Spergel JM, Ruchelli E, Verma R, Mascarenhas M, Semeao E, et al. Eosinophilic esophagitis: a 10 year experience in 381 children. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:1198-206.
16.    Prasad GA, Talley NJ, Romero Y, Arora AS, Kryzer LA, Smyrk TC, et al. Prevelence and predictive factors of eosinophilic esophagitis, in patients presenting with dysphagia: a prospective study. Am J Gastroenterol 2007;102:2627-32.
17.    Guajardo JR, Plotnick LM, Fende JM, Collins MH, Putnam PE, Rohegberg ME. Eosinophil associated gastrointestinal disorders: a world-wide-web based registry. J Pediatr 2002;141:576-81.
18.    Strauman A, Hruz P. What’s new in the diagnosis and therapy of eosinophilic esophagitis? Curr Opin Gastroenterol 2009;25:366-71.
19.    Teitelbaum JE, Fox VL, Twarog FJ, Nurko S, Antonioli D, Gleich G, et al. Eosinophilic esophagitis in children: immunopathological analysis and response to fluticasone propionate. Gastroenterology 2002;122:1216-25.
20.    Schaefer ET, Fitzgerald JF, Molleston JP, Croffie JM, Pfefferkorn MD, Corkins MR, et al. Comparison of oral prednisone and topical fluticasone in the treatment of eosinophilic esophagitis; a randomized trial in children. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:165-73.

Anasayfa Arşiv Arama Menü