ÖZGÜN ARAŞTIRMA

J Curr Pediatr 2017; 15: 6-11
Makale Geliş Tarihi: 16.08.2016
Makale Kabul Tarihi: 31.10.2016
*

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Nefroloji Bilim Dalı, Malatya, Türkiye

**

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı, Malatya, Türkiye

Wilson Hastalıklı Çocuklarda Böbrek Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi

Giriş: Bu çalışmada Wilson hastalığında (WH) böbrek fonksiyonlarının üriner N-Asetil-β-D-glukozaminidaz (NAG) ve NAG/kreatinin aktivite indeksi kullanılarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: WH tanısı alan 20 hasta çalışma grubu, benzer yaş ve cinsiyette olan 37 sağlıklı çocuk kontrol grubu olarak alındı. NAG düzeyleri mlU/L olarak hesaplanırken, NAG aktivite indeksi mlU/mg kreatinin olarak belirlendi.
Bulgular: Toplam dört hasta (%20) tanı anında asemptomatik iken; sırasıyla kronik hepatit, nörolojik WH, fulminan hepatit ve akut hepatit ise altı (%30), beş (%25), üç (%15) ve iki (%10) hastada saptandı. Çalışma anında toplam 13 hasta (%65) trientin ve çinko tedavisi alırken, yedi (%35) hasta ise D-penisilamin ve çinko tedavileri almaktaydı. Olguların 10’unda (%50) proteinüri, birinde (%5) glikozüri ve bir hastada (%5) mikroskopik hematüri saptandı. Hasta grubunun idrar sodyumu ve kreatinini  kontrol grubundan anlamlı olarak düşük iken (p=0,048 ve p=0,001), NAG ve NAG indeks anlamlı olarak daha yüksek saptandı (p=0,049 ve p=0,03). Klinik başvuru şeklinin bu parametreler üzerinde etkili olmadığı gözlendi (p>0,05). İdrar kreatinini trientin alanlarda anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0,004). Child-Pugh skoru ile bu parametreler arasında herhangi bir ilişki saptanmadı (p>0,05).
Sonuç: Bu çalışmada; WH’li çocuklarda WH’nin kendisinin ve/veya kullanılan ilaçların böbrek fonksiyonları üzerine olumsuz etkisinin olduğu, karaciğer hasarının ciddiyeti ve klinik özelliklerin etkisinin olmadığı görülmüştür.

Giriş

Wilson hastalığı (WH) 13. kromozomun kısa kolundaki ATP7B mutasyonu sonucu oluşan ve otozomal resesif kalıtılan bir bakır metabolizması bozukluğudur (1). Patogenezinden bakırın karaciğer, beyin, kornea, böbrek, kalp, iskelet ile diğer doku ve organlarda aşırı birikimi sorumlu tutulmaktadır (2). İlk bulgu olarak böbrek tutulumu hastaların ancak %1’inde gözlenmekte ve genellikle böbrek yetersizliği şeklinde ortaya çıkmaktadır (3). Buna karşılık böbrek fonksiyonlarında minör değişiklikler ve morfolojik değişiklikler sıklıkla bildirilmektedir (4). Detaylı bir şekilde tubüler ve glomerüler fonksiyonların araştırıldığı çalışmalar ise oldukça az sayıda ve eskidir (3,5,6).

Üriner N-asetil-β-D-glikozaminidaz (NAG) insanlarda iki tip izoenzimi olan hidrolitik bir enzimdir. NAG-A renal proksimal tübül hücrelerinin lizozomlarında gösterilmiştir (7). Bu enzimin idrarda artmış miktarlarda bulunması akut böbrek hasarının duyarlı bir göstergesi olarak kabul edilmektedir (8-10). Ancak bu enzimin idrar düzeylerinin birçok faktörden etkilendiği belirlenmiştir (11).

Bu çalışmada amaç WH’nin ve/veya tedavisinde kullanılan ilaçların böbreğin tubüler ve glomerüler fonksiyonlarına olan etkisinin üriner NAG ve NAG/kreatinin aktivite indeksi kullanılarak değerlendirilmesidir.

Gereç ve Yöntem

Çalışma Grubu

Ocak 2006-Ağustos 2015 tarihleri arasında başvuran ve WH tanısı alan 20 hasta çalışma grubunu oluşturdu. Benzer yaş ve cinsiyette olan 37 sağlıklı çocuk kontrol grubu olarak alındı. Hastaların başvurudaki, yakınmalarının başladığı andaki ve tanı anındaki yaşları, cinsiyetleri, ağırlık ve boyları, tanı anındaki yakınma ve sistem tutulumları, anne-baba akrabalık durumu, ailede hastalık öyküsü, toplam izlem süreleri ve aldıkları tedaviler belirlendi. Hastaların karaciğer hastalığı yönünden prognozlarını gösteren Child-Pugh skorları hesaplandı (12).

Hasta grubunun serum biyokimyasal parametrelerinden kan üre azotu (BUN), kreatinin, ürik asit, aspartat aminotransferaz ve alanin aminotransferaz ile hasta ve kontrol grubunun idrar parametrelerinden sodyum (Na), NAG ve kreatinin çalışıldı. Hastalardan tam idrar tetkiki çalışılırken, etik onay alınamadığı için kontrol grubunda serum parametreleri çalışılamadı.

İdrar N-asetil-β-D-glikozaminidaz Ölçümü

NAG ölçümü için alınan idrarlar 4000 devirde 5-8 dakika santrifüj edildi ve üstte kalan süpernatant, ölçüm zamanına kadar -70 °C’de saklandı. İdrarda NAG ölçümü; Diazyme kit (Shimadzu UV-1201V Spectophotometer, Siemens, Columbia, USA) ve 505-nm dalga boylu kalibratör kullanılarak, kalorimetrik metotla üreticinin prospektüsüne uygun yöntemle çalışıldı. NAG düzeyleri mlU/L olarak hesaplanırken, NAG aktivite indeksi NAG/idrar kreatinin şeklinde hesaplandı ve mlU/mg kreatinin olarak belirlendi.

Çalışma 1975 Helsinki Bildirgesi’nin 2000 yılında revize edilen İnsan Deneyleri Komitesi’nin (http://www.wma.netle/policy/b3.htm) etik standartlarına uygun olarak yapılmış ve İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’nun onayı alınmıştır (Etik kurul onay tarihi: 25.10.2012, karar no: 68). Ayrıca çalışmaya başlamadan hasta grubu ve kontrol grubundaki çocukların ailelerinden bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

İstatistiksel Analiz

Verilerin analizi SPSS (Statistical Package for Social Science) for Windows 11,0 paket programında yapıldı. Sürekli değişkenlerin dağılımının normale yakın dağılıp dağılmadığı Shapiro-Wilk testi ile araştırıldı ve verilerin anormal dağılım gösterdiği belirlendi (p<0,05). Değişkenler ortalama ± standart sapma biçiminde verildi. Nominal değişkenler olgu sayısı ve yüzde şeklinde gösterildi. Nominal değişkenler arasındaki ilişki Pearson ve Spearman korelasyon testleri ile incelendi. P değerinin 0,05’den küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Onu erkek (%50), 10’u kız (%50) toplam 20 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların ortalama yaşları 9,0±3,3 (6-17) yıl olarak belirlendi. Hasta grubunun ortalama izlem süresi 3,8±2,6 (3 ay-9) yıl olarak bulundu. On iki hastanın (%63,2) ailesinde WH öyküsü saptanırken, sekiz hastanın (%36,8) ailesinde öyküye rastlanmadı. Bir hasta (%5) ise indeks olgunun aile taraması sırasında tanı aldı. Çalışma anında toplam 13 hasta (%65) trientin dihidroklorür (trientin) ve çinko tedavisi alırken, yedi (%35) hasta ise D-penisilamin ve çinko tedavileri almaktaydı. Toplam dört hasta (%20) tanı anında asemptomatik iken; sırasıyla kronik hepatit, nörolojik Wilson, fulminan hepatit ve akut hepatit ise altı (%30), beş (%25), üç (%15) ve iki (%10) hastada saptandı.

Toplam 10 (%50) hastanın tam idrar tetkikinde proteinüri saptandı; yedisinde (%35) 15 mg/dL, ikisinde (%10) 50 mg/dL ve birinde ise (%5) 100 mg/dL düzeyinde idi. Bir hastada (%5) glikozüri ve bir hastada (%5) mikroskopik hematüri saptandı.

Hasta grubunun idrar sodyumu ve kreatinini kontrol grubundan anlamlı olarak düşük iken, NAG anlamlı olarak daha yüksek saptandı. Hasta grubunun BUN, kreatinin ve tahmini glomerüler filtrasyon hızları (Schwartz formülü ile hesaplanan) ile hasta ve kontrol grubunun idrar Na, kreatinin, NAG ve NAG indeks değerleri ve karşılaştırması Tablo 1’de verilmiştir.

Hastaların klinik başlangıç şekilleri arasında idrar değerleri açısından anlamlı fark saptanmadı. Hasta grubunun tanı anındaki başvuru şekillerine göre karşılaştırılması Tablo 2’de, özel olarak daha sık saptanan hepatik ve nörolojik başlangıçlıların karşılaştırılması ise Tablo 3’te verilmiştir.

Hastalar aldıkları tedaviye göre değerlendirildiğinde idrar kreatinini, trientin alanlarda anlamlı olarak yüksek bulundu, diğer parametrelerde fark saptanmadı (p=0,004) (Tablo 4).

İdrar kreatinini, idrar Na’yı, NAG indeksi ve febril nötropeni hasta grubunda yaşla korele bulunmadı (p>0,05). Kontrol grubunda bu parametrelerden NAG ve idrar Na değeri yaşla korele bulundu (p=0,001 ve p=0,041). Child-Pugh skoru ile bu parametreler arasında herhangi bir ilişki saptanmadı (p>0,05).

Tartışma

WH; kromozom 13 üzerindeki ATP7B geninde meydana gelen mutasyonla oluşan, otozomal resesif geçen ve 1/30 bin oranında, kız ve erkekte eşit sıklıkta görülen, semptomları ilk olarak daha çok 6-20 yaşlarda ortaya çıkan herediter bir bakır metabolizması bozukluğudur (1,2). Hasta grubumuzun %50 oranında kız ve erkek çocuklardan oluşması, başlangıç yaşlarının 6-17 olması, %63 olgumuzda aile öyküsünün pozitif saptanması literatür ile uyumlu bulunmuştur.

WH’nin başlangıç bulgularının çocuklarda daha çok hepatik ve nörolojik bozukluklar şeklinde olduğu bilinmektedir. Hastalarımızı bu açıdan değerlendirdiğimizde de; %55 olgumuzun hepatik, %25 olgumuzun da nörolojik bulgularla tanı aldığını gözlemledik.

WH’nin seyrinde ve/veya tedavisinde kullanılan D penisilamin gibi ilaçlar ile değişik derecelerde böbrek etkilenmesinin olduğu eskiden beri bilinmektedir. Bu etkilenmenin glomerüler fonksiyonlardan çok tubüler fonksiyonlar üzerinde olduğu belirlenmiştir (3). Birçok farklı çalışmada; aminoasitlerin ve proteinlerin (13), oligopeptitlerin (5), ürik asitin (4,13), fosfat, kalsiyum ve glikozun (14) idrarla artmış miktarlarda atıldığı gösterilmiştir. Bunun yanı sıra asidifikasyon mekanizmasında bozukluk ve sonuçta distal renal tubüler asidoz gelişen olgular, ağır Fanconi sendromu (15-17), nefrotik düzeylerde proteinüri (18) ve nefrotik sendrom (19), hematüri ve ANCA ilişkili vaskülit (20), hiperkalsiüri ve nefrolitiyazis (21) ve böbrek yetersizliği (22) gelişen olgular da bildirilmiştir.

WH’deki böbrek bulgularının; tübül epitel hücrelerinde biriken bakırın ve tedavide kullanılan ilaçların toksik etkileri sonucu oluştuğu gösterilmiştir (23-25). Benzer şekilde bakırın özellikle proksimal tubüler epitelde nekroza kadar varan lezyonlar oluşturduğu deneysel olarak da gösterilmiştir (26). Hastalarımızda değişik derecelerde proteinüri, glikozüri ve mikroskopik hematüri saptamamıza rağmen; gerek proteinürinin natürü (glomerüler ya da tubüler olup olmadığı) ve gerekse mikroskopik hematürinin etiyolojisi (glomerüler ya da non-glomerüler olup olmadığı) ayrıca araştırılmamıştır. Proteinüri sadece tam idrar tetkiki ile değerlendirilebilmiş olup, ne spot idrarda protein/kreatinin ne de yirmi dört saat toplanmış idrarda proteinüri miktarına bakılamamıştır. Toplam 37 hastanın üçünde 0,3-1 g/gün proteinüri (27), toplam üç hastada β-2 mikroglobulinin daha fazla atıldığı (6) ya da D-penisilamin tedavisi altındaki yedi hastanın beşinde 199 mg/gün proteinüri saptandığı (5) şeklinde yayınlar olmasına karşın, WH’de proteinüri bu çalışma da dahil olmak üzere detaylı bir şekilde çalışılmamıştır ve araştırmaya açık bir konudur.

Günümüzde sistatin C kidney injury molecule-1 ve Neutrophil Gelatinase Associate Lipocaline gibi daha duyarlı böbrek hasarı belirteçleri kullanılmasına karşın NAG en eski ve değerini kanıtlamış bir renal hasar göstergesi olarak yerini korumaktadır. WH’nin böbrek bulguları ile ilgili yeni ve bu parametrelerden herhangi birinin kullanıldığı çalışmaların yetersizliğine karşın, bu konuda Sozeri ve ark.’nın (3) 1997 yılında yayınladıkları çalışma; hem tubüler ve hem de glomerüler fonksiyonların araştırıldığı tek çalışmadır. Bu çalışmada düşük moleküler ağırlıklı proteinler, yüksek moleküler ağırlıklı proteinler, enzimler, kalsiyum atılımı ve glomerüler filtrasyon hızları kontrol grubu ile karşılaştırılmış ve tüm bu değerler hasta grubunda kontrole göre daha yüksek bulunmuştur. İdrar NAG değerleri ise hasta grubunda daha yüksek olmasına rağmen fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Bizim çalışmamızda ise idrar sodyum ve kreatinin değerleri hasta grubunda düşük bulunmasına karşın, NAG ve NAG indeksler hasta grubunda kontrollere göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptanmıştır. WH’nin klinik şekli ile böbrek fonksiyonları arasındaki ilişkiyi inceleyen tek araştırma Wang ve ark.’nın (28) 2015 yılında yayınladıkları 691 yeni tanı almış erişkin Wilson hastasında yaptıkları çalışmadır. BUN, kreatinin ve ürik asit düzeylerinin araştırıldığı çalışmada BUN ve kreatinin değerlerinin nörolojik tutulumlu olgularda daha yüksek olduğu bildirilmiştir (28). Bizim çalışmamızda nörolojik sorunlu çocuklarda hiçbir parametrede anlamlı bir fark saptanmamıştır ancak istatistiksel olmasa da NAG değeri daha yüksek bulunmuştur. Bu durum nörolojik bulgularla gelen çocuklarda böbrekte de bakır depolanmasının yüksek olduğu ve NAG değerine yansıdığı şeklinde yorumlanabilir.

Olgularımızda kullanılan ilaçların böbrek fonksiyonlarına olan etkisi incelendiğinde, yine istatistiksel olmasa da NAG ve NAG indeksin trientin kullananlarda daha yüksek olduğu saptanmıştır. Bu durum trientin alan çocukların daha yoğunlukla nörolojik tutulumlu çocuklar olmasına bağlanabilir zira trientin D-penisilaminden daha az renal yan etkileri olan bir ajan olarak bilinmektedir. Bu konu ile ilgili olarak yapılan bir çalışmada D-penisilamin alan hastaların ilaçlarının kesilmesini gerektiren durumlar olarak %6,1 proteinüri, %1,2 nefrotik sendrom, %0,9 nefropati ve %0,6 hematüri bildirilmişken aynı çalışmada trientin tedavisinin sonlandırılmasını gerektiren renal komplikasyon %0,7 oranında nefropati olarak belirlenmiştir (29).

WH ve onun tedavisinde kullanılan ilaçların böbrek üzerindeki toksik etkilerinin patofizyolojisi iyi bilinmesine rağmen, günümüzde hangi parametrelerle ve nasıl değerlendirileceği konusunda tam olarak bir fikir birliği sağlanamamıştır. Proteinürinin tam olarak değerlendirilememiş olması, etik sebeplerle kontrol grubunda kan parametrelerine bakılamamış olmasına rağmen, küçük bir hasta grubundaki bu bulgularımızın gerek NAG, gerekse daha duyarlı ve yeni üriner belirteçlerin kullanıldığı, geniş hasta katılımlı, prospektif çalışmalarla desteklenmesinin bu konudaki fikir birliğini de geliştireceğini düşünüyoruz.

Etik

Etik Kurul Onayı: İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’nun onayı alınmıştır (Etik kurul onay tarihi: 25.10.2012, karar no: 68). Hasta Onayı: Çalışma başlangıcında tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Mukadder Ayşe Selimoğlu, Hamza Karabiber, Konsept: Yılmaz Tabel, Mukadder Ayşe Selimoğlu, Dizayn: Yılmaz Tabel, Veri Toplama veya İşleme: Fatma İlknur Varol, Ahmet Taner Elmas, Analiz veya Yorumlama: Mukadder Ayşe Selimoğlu, Yılmaz Tabel, Literatür Arama: Hamza Karabiber, Ahmet Taner Elmas, Yazan: Yılmaz Tabel.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.

Kaynaklar

1.    Ala A, Walker AP, Ashkan K, Dooley JS, Schilsky ML. Wilson’s disease. Lancet 2007;369:397-408.
2.    Rodriguez-Castro KI, Hevia-Urrutia FJ, Sturniolo GC. Wilson’s disease: A review of what we have learned. World J Hepatol 2015;7:2859-70.
3.    Sozeri E, Feist D, Ruder H, Scharer K. Proteinuria and other renal functions in Wilson’s disease. Pediatr Nephrol 1997;11:307-11.
4.    Bearn AG, Yu TF, Gutman AB. Renal function in Wilson’s disease. J Clin Invest 1957;36:1107-14.
5.    Leu ML, Strickland GT, Gutman RA. Renal function in Wilson’s disease. response to penicillamine therapy. Am J Med Sci 1970;260:381-98.
6.    Peterson PA, Evrin PE, Berggard I. Differentiation of glomerular, tubular and normal proteinuria: determination of urinary excretion of b2-microglobulin, albumin, and total protein. J Clin Invest 1969;48:1189-98.
7.    Csáthy L, Pocsi I. Urinary N-acetyl-â-D-glucosaminidase determination in newborns and children: methods and diagnostic applications. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1995;33:575-87.
8.    Price RG. Urinary enzymes, nephrotoxicity and renal disease. Toxicology 1982;23:98-134.
9.    Kunin CM, Chesney RW, Craig WA, England AC, De Angelis C. Enzymuria as a marker of renal injury and disease: studies of N-acetyl-â-D-glucosaminidase in the general population and in patients with renal disease. Pediatrics 1978;64:751-60.
10.    Watanabe K, Kojima K, Fukuda J, Ohbayasi K, Kobayashi T, Iwase S, et al. Reliability of urinary N-acetyl-â-D-glucosaminidase as an indicator of renal tubular damage in neonates. Biol Neonate 1987;52:16-21.
11.    Kavukcu S, Spylu A, Turkmen M. The clinical value of urinary N-acetyl-beta-D glucosaminidase levels in childhood age group. Acta Med Okoyama 2002;56:7-11.
12.    http://www.mdcalc.com/child-pugh-score-for-cirrhosis-mortality/ last accessed: 26.02.2016
13.    Schonheyder F, Gregersen G, Hansen HE, Skov PE. Renal clearances of different aminoacids in Wilson’s disease before and after treatment with penicillamine. Acta Med Scand 1971;190:395-9.
14.    Hoppe B, Neuhaus T, Superti-Furga A, Forster I, Leumann E. Hypercalciuria and nephrocalcinosis, a feature of Wilson’s disease. Nephron 1993;65:460-2.
15.    Tesar V, Mokrejsova M, Marecek Z, Petrtyl J. Distal renal tubular acidosis in patients with Wilson’s disease. Sb Lek 1991;93:315-23.
16.    Paklar AV, Shrivastava MS, Padwal NJ, Padhiyar RN, Moulick N. Renal tubular acidosis due to Wilson’s disease presenting as metabolic bone disease. BMJ Case Reports 2011.
17.    Morgan HG, Stewart WK, Lome KG, Stowers JM, Johnstone JH. Wilson’s disease and the Fanconi syndrome. Q J Med 1962;31:361-84.
18.    Gül A, Sütçüoğlu S, Akman SA, Bakiler AR, Taştan M, Özgenç F, et al. A rare clinical presentation in Wilson’s disease: renal involvement. Turkiye Klinikleri J Pediatr 2005;14:217-9.
19.    Farallo M, Amoruso C, Frattini C, Ardissino G, Nebbia G. Nephrotic syndrome after treatment with d-penisilamin in a pediatric patient with Wilson’s disease. Pediatr Med Chir 2012;34:234-6.
20.    Lee Y, Lee ST, Cho H. D-penisilamin-induced ANA (+) ANCA (+) vasculitis in pediatric patients with Wilson’s disease. Clin Nephrol 2016;19.
21.    Hoppe B, Neuhaus T, Superti-Furga A, Forster I, Leumann E. Hypercalciuria and nephrocalcinosis, a feature of Wilson’s disease. Nephron 1993;65:460-2.
22.    Zhuang XH, Mo Y, Jiang XY, Chen SM. Analysis of renal impairment in children with Wilson’s disease. World J Pediatr 2008;4:102-5.
23.    Wu F, Wang J, Pu C, Qiao L, Jiang C. Wilson’s Disease: A comprehensive review of the molecular mechanisms. Int J Mol Sci 2015;16:6419-31.
24.    Elsas LJ, Hayslett JP, Spargo BH, Durant JL, Rosenberg LE. Wilson’s disease with reversible renal tubular dysfunction. Correlation with proximal tubular ultrastructure. Ann Intern Med 1971;75:427-33.
25.    Jaffe IA, Treiser G, Suzuki Y, Ehrenreich T. Nephropathy induced by d-penisilamin. Ann Intern Med 1968;69:549-55.
26.    Hosovski E, Sunderic D, Sindjic M. Functional and histologic changes in the kidney in copper poisoning in rats (in Serbo-Croatian). Srp Arh Celok Lek 1990;118:445-9.
27.    Lau JYN, Lai CL, Wu PC, Pan HYM, Lin HJ, Todd D. Wilson’s disease: 35 years experience. QJM 1990;278:597-605.
28.    Wang H, Zhou Z, Hu J, Han Y, Wang X, Cheng N, et al. Renal impairment in different phenotypes of Wilson disease. Neurol Sci 2015;36:2111-5.
29.    Weiss KH, Thurik F, Gotthardt DN, Schäfer M, Teufel U, Wiegand F, et al; EUROWILSON Consortium. Efficacy and safety of oral chelators in treatment of patients with Wilson disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:1028-35.

Anasayfa Arşiv Arama Menü