DERLEME

J Curr Pediatr 2004; 2: -
Makale Geliş Tarihi:
Makale Kabul Tarihi:
*

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Nöroloji Bilim Dalı, Bursa

Status Epileptikus - Derleme

Status epileptikus sebep olduğu yüksek oranda morbidite ve mortalite nedeniyle çocuk ve nörolojik acillerden birisidir. Epilepside olduğu gibi statusun nedenleri de değişkenlik gösterir. Akut beyin zedelenmesi sonrası gelişebileceği gibi epilepsinin bir bulgusu şeklinde de karşımıza çıkabilir.
Status epileptikus gerek hayatı tehdit etmesi, gerekse de ciddi sekeller oluşturması nedeniyle hızla tanınıp tedavi edilmesi gereken bir tablodur (1).
Status epileptikus epileptik tek nöbet aktivitesinin 30 dakikadan daha uzun sürmesi veya iki ve daha fazla nöbetin aralarında hasta bilinci açılmadan seriler halinde gelmesidir. Ancak son yıllarda 5-10 dakikayı geçen konvülzif nöbetlere status gibi yaklaşılması görüşü yaygın olarak desteklenmektedir (1,2).

Epidemiyoloji

Status epileptikusun ABD de yılda ortalama 65.000-100.000 vakada görüldüğü bildirilmiştir (1,3).
Görülme sıklığı yılda 41/100.000 olarak verilmektedir. Dünyanın diğer ülkelerinde de oranın buna benzer veya bundan daha fazla olduğu düşünülebilir. Status epileptikus her yaşta görülse de; yaşamın uç noktaları dediğimiz çok genç ve yaşlı dönemlerde daha sık görülür. Çocuklarda status epileptikusun %25’i yaşamın ilk yılında, % 85’i ise ilk beş yılında görülür (1).
Epilepsili çocukların %1,3-16’sında bir veya daha fazla status epileptikus gelişir.
Status epileptikuslu çocuklarda mortalite oranı erişkinlerden düşük olup %6-30 arasında değişmektedir. Mortalite ve morbidite büyük oranda altta yatan etyolojiye bağımlıdır. Status epileptikus süresini uzatan yetersiz veya gecikmiş tedavi bu oranları yükseltir (1).

Etyoloji

Genelde epilepsinin etyolojisi gibi status epileptikusunda etyolojisi değişkenlik gösterir. Status epileptikus idiopatik veya semptomatik olarak ayrılabilir. Semptomatik vakaların idiopatikler vakalara oranı 3/1 olarak verilmektedir. Çocuklarda status epileptikusun; %25’i herhangi bir neden olmadan, %25’i ateş sonrası (febril konvülsiyon), %25’i akut nörolojik zedelenme (menenjit, anoksi, travma gibi), %25’i diğer nedenlerle gelişir (1,3).
Çocuklarla sınırlı status epileptikus serilerinde semptomatik status epileptikuslu vakaların büyük çoğunluğunu ateşli hastalıklar, hipoksik iskemik ensefalopati ve CNS enfeksiyonları oluştururken yetişkinlerde tümör ve travma ile ilişkili nedenler çoğunluğu oluşturmaktadır (1-4).
Çocukluk çağındaki etyolojik nedenler ve bunların sıklıkları yaşla değişkenlik gösterdiğinden bunları yeni doğan dönemi, çocukluk çağı ve erişkin çağı diye gruplamak yararlı olacaktır (Tablo 1) (1-3).

Status Epileptikustaki
Fizyolojik Değişiklikler

 Status epileptikusun sistemik etkileri kan basıncı, kalp hızı, vücut ısısı ve solunum fonksiyonlarında olan değişikliklerdir.
Status epileptikusta konvülsiyon 20-30 dakikadan daha uzun sürerse beyinde zedelenmeye yol açabilir. Pek çok sistemik faktör tek başlarına veya bir araya gelerek bu olumsuzlukta etkin olurlar.
Status epileptikusun başlangıç dönemi olan ilk 30 dakikada dolaşıma bol miktarda salınan epinefrin ve norepinefrin nedeniyle hipersempatetik bir durum gelişir. Bu dönemde beyinde belirgin olarak oksijen tüketiminde artış ile birlikte kardiak debide artış, taşikardi, sistemik ve pulmoner basınçta artış, bunların sonucu olarak da serebral kan akımında 2-3 kat artış oluşur. Yine bu dönemde plazma glikozu ve beynin glikoz kullanımı artar.
Status epileptikus 20-30 dakikadan daha uzun devam ederse dekompansasyon gelişir. Bu andan itibaren serebral otoregülasyon bozulur, kardiak debi düşer, arteriyel hipotansiyon gelişir ve serebral perfüzyon düşer. Artmış oksijen ihtiyacı ve bunun beyine yetersiz temini sonucu, hücresel enerji metabolizmasında azalma ve mitokondrial yetersizlik gelişir. Organlar anaerobik metabolizmaya dönerler ve bunun sonucu olarak da hücresel asidoz gelişir, beyin omurilik sıvısı laktatı artar, serebral ödem oluşur. Tüm epileptik nöbetlerle birlikte en azından geçici olarak gelişen intrakranial basınç artışı status epileptikusun geç döneminde kan basıncı düşük seyrederse kalıcı olabilir, özellikle de çocuklarda generalize serebral ödem gelişebilir. Ayrıca inatçı myoglobinüri ile birlikte rabdomyolisis renal yetmezliğe neden olabilir (1-4).
Sonuç olarak solunum yetersizliği ve hipertermi gelişir. Ayrıca anormal elektriksel boşalımının kendisi nöronal yıkıma neden olur. Bunun mekanizması tam olarak bilinmese de muhtemelen artmış glutaminerjik eksitatör ileti ve kalsiyumun aracılık ettiği hücre yıkımı söz konusudur.

Patofizyoloji

Kronik nöbetlerin status epileptikusa dönüşmesine neden olan biyokimyasal ve fizyopatolojik mekanizmalar tam olarak açıklığa kavuşturulamamıştır. Status epileptikus sistemik olduğu gibi beyinde de birtakım değişikliklere neden olur.
Glutamat primer eksitatör nörotransmitter olup N-metil-D- aspartat (NMDA) reseptörü de dahil olmak üzere depolarizasyonla aktive edilen birçok nöronal reseptöre bağlanır. Bunların sonucu olarak oluşan nöron içi kalsiyum girişi depolarizasyonu ve nöbetleri daha da artırır. Glutamat ayrıca sodyum ve kalsiyumun hücre içine girmesi için kanalları açan reseptörleri de aktive eder. Bu aşırı nörotransmisyon sonucunda daha fazla nöronal hasar oluşur.
Gama amino butirik asit (GABA) ise çok sıklıkla beyinde inhibitör nörotransmitter olarak rol alır. Ancak aşırı miktarda artmış GABA uyarısı GABA A ve GABA B reseptörlerinin her ikisi üzerinde de aktivite artışına yol açar. Presinaptik yerleşimli GABA B reseptörleri GABA A reseptörlerini feedback mekanizmayla inhibe ederek paradoksal olarak nöbetlerin artmasına neden olurlar. Asetilkolin, adenosin ve nitrik oksiti de içine alan diğer nörotransmitterler, status epileptikusun başlama ve devamında önemli rol oynayabilirler (1,3).
Status epileptikusdaki nöron hasarı ve ölümü NMDA glutamat reseptörlerinin çok fazla olduğu limbik alanda belirgindir. Hücre içi kalsiyum artışı proteaz ve lipazı aktive ederek fetal hücre nekrozu, mitokondrial disfonksiyon ve hücre içi elementlerde yıkımla giden nöron ölümüne neden olurlar.

Sınıflandırma

Status epileptikusun sınıflaması güçtür, çünkü;
1. Atakların çoğunluğu statik değildir, klinik ve elektrofizyolojik bulgularında birbirini izleyen değişiklikler içerir
2. Benzer olmayan sendromlarda klinik olarak benzer status epileptikus tipleri görülebilir.
3.Bazı tip status epileptikus sadece spesifik sendromlarda görülür.
Acil tedavi kararında klinik ve elektroensefalografi bulgularına göre basitleştirilmiş sınıflama kullanılır. Burada status epileptikus konvülzif ve nonkonvülzif olarak iki ana gruba ayrılabilir.
Ana sınıflamadan sonra uykuda gelen elektriksel status epileptikus, çocukluk çağının benign fokal epilepsisine eşlik eden status epileptikus, uzamış febril konvülsiyonun komplikasyonu olarak gelişen status epileptikus gibi pek çok status epileptikus sendromu tanımlanmıştır (1-4).
Status epileptikus da nöbetlerin ayırımına dikkat edilmelidir. Çünkü bazı nöbetler generalize olarak başlayıp generalize olarak devam ederken, bazı nöbetler generalize görülse bile parsiyel olarak başlamış olabilirler. Parsiyel nöbetler tek bir kortikal odaktan başlayıp yayılırken, generalize nöbetler aynı anda tüm korteksten kaynaklanırlar.
Nonkonvülzif status epileptikus basit parsiyel, kompleks parsiyel ve absans nöbetleri içerir. Basit parsiyel status epileptikusta bilinç bozulmadan 30 dakikadan fazla süren fokal nöbetler vardır Bu durum saatlerce veya günlerce sürerse, epilepsiya parsiyalis kontinüa adını alır. Absans status epileptikusu diken dalga stuporu olarak da tanımlanabilir ve EEG olmaksızın kompleks parsiyel status epileptikustan ayırt edilemez.
Generalize konvülzif status epileptikus çocuklarda sıklıkla görülür. Bu tip status epileptikusta atak boyunca bilinç kapalıdır. Generalize konvülzif status epileptikus çocuklarda myoklonik, klonik ve tonik olarak görülebilir (1-4).

Klinik

Status epileptikus süt çocuğu, küçük çocuklar ve yaşlılarda çok sık olsa da her yaşta görülebilir. Çocuklarda status epileptikusun %25 yaşamın ilk yılında görülürken, %85 yaşamın beş yılında görülür.
Konvülzif status epileptikusta statusun nöbet tipine (tonik, klonik veya myoklonik) göre kasılmalara ilave olarak taşikardi, hiperpne, midriyasis ve hipersekresyon gibi önemli otonomik belirtiler vardır. Nöbet devam edecek olursa hastada ateş, hipotansiyon, asidoz ve solunum depresyonu gelişebilir.
Nonkonvülsif status absans veya basit veya kompleks fokal nöbet olarak ortaya çıkabilir.
Nonkonvülzif status epileptikus konfüzyonel durumun bir çeşidi şeklinde oluşabilir. Bu nedenle de klinik olarak tanınması zordur. Hastaların sıklıkla geçmişlerinde nöbet hikayesi yoktur. Başlangıç anidir ve tüm hastalarda değişmiş ruh hali ve tipik olarak günler ve haftalar süren davranış değişiklikleri gösterirler. Non konvülzif statustaki hastalar her nekadar durgun iseler de karakteristik olarak uyanıktırlar. Bunlarda sıklıkla yanılmalara neden olan koma veya stupor yoktur. Olay acayip davranış, hal hareket ve tavır değişiklikleri ile ilk kez meydana gelirse, sıklıkla halisünasyonlarla birlikte paranoya ve katatoni gibi psikiyatrik bozukluk olarak değerlendirilir. Hafıza kaybı, disoryantasyon ve ruh halinde değişiklikler ön planda ise hasta demans, strok, metabolik-toksik ensefalopati gibi tanıları alabilir. Nonkonvülzif status epileptikustan şüphelenildiğinde tanı, hasta semptomatikken EEG’de epileptik boşalımın gösterilmesi ile konulur. Ancak burada önemli olan bu gibi vakalarda nonkonvülzif statusun hatırlanması ve şüphedir. Hastaların çoğu generalize veya fokal devamlı veya devamlıya yakın diken dalga (1-2,5-Hz) aktivitesi gösterirler. Bu vakalarda status epileptikus, çocuklarda generalize başlangıçlı absans status epileptikusu olarak değerlendirilir. Bazen da EEG deki iktal aktivite genellikle frontal ve temporal bölgelerde olmak üzere bir tarafa lokalizedir. Bu hastalarda nonkonvülzif status, parsiyel nöbet aktivitesinin bir formudur.
Nonkonvülzif status tanısı intravenöz diazepam (5-10mg) veya lorazepam (1-2mg) a EEG de epileptiform aktivitenin kaybolması ve mental durumun normale dönmesi gibi yanıtlarla doğrulanır.
Bazen nonkonvülsif status şuur durumunda dalgınlığa ek olarak devamlı motor belirtilerle (epilepsi partialis kontinüa), sensorial semptomlarla belirgin olabilirler veya şuurda kapanma olmaksızın afazi gibi fonksiyonlarda fokal bozulma ile karşımıza çıkabilirler (1-4-6).

Tanı

Konvülzif status epileptikusun tanısı kolaydır.
Nonkonvülzif status epileptikustan şüphelenildiğinde tanı, hasta semptomatikken EEG de epileptik boşalımın gösterilmesi ile konulur. Ancak burada önemli olan bu gibi vakalarda nonkonvülzif status epileptikusun hatırlanması ve şüphedir (3).
Ateşsiz gelişen status epileptikuslu her çocukta beynin görüntülemesi alınmalıdır. İntrakranial basınç artımı şüphesi varlığında antibiotik hemen verilmeli ve BBT/MRI çekilmelidir. Ateşle gelişen status epileptikuslu her çocukta menenjit bulgusu olmasa dahi lomber ponksiyon yapılmalıdır.

Ayırıcı Tanı

Generalize Konvülzif Status Epilepticus (GCSE) tanıda çok nadiren karışıklığa yol açar. Yine de ayırıcı tanıda birkaç durum göz önüne alınmalıdır. Bunlar artmış intrakranial basınç, herniasyon öncesi durumlar ve posterior fossa tümörlerinin varlığında bazen uzamış distonik postür periyotları ile karakterize durumlardır. Bazen bu durumlarda generalize tonik konvülzif statusun (GTCS) uzamış tonik konvülsiyonunu andıran deserebre postür oluşabilir (2).
Hareket bozuklukları ile giden kore ve ilaçların oluşturduğu distoniler gibi bazı ekstrapramidal hastalıklar konvülziyon ile karışıklığı neden olabilirler. Ancak burada generalize motor aktivite ile birlikte şuur kaybının olmaması status epileptikus tanısından uzaklaştırır. Ayırıcı tanıda göz önüne alınması gerekli bir diğer önemli durum da psödo nöbetlerdir (2,4).
Nonkonvülzif status epileptikus karşısında; psikiyatrik bozukluklar (katatoni, paranoya), zehirlenmeler, metabolik, toksik, enfeksiyöz ansefalopatiler, inme, demans hatırlanmalıdır.

Komplikasyonlar

Statusun tipi ve süresi tedavi yaklaşımında belirleyici rol oynar. Konvülzif status epileptikus (generalize, sekonder generalize, fokal) çocukluk çağında en sık karşılaşılan ve tedavide en çok sorun yaratan status grubudur. Generalize konvülzif status epileptikus nöbet aktivitesi sonucu metabolik, otonomik ve kardiak ciddi sistemik değişikliklere yol açacağından daha hızlı tedavi gerektirir. Özellikle hipoksi, hipotansiyon, hipoglisemi, metabolik/respiratuar asidoz bu hastalarda ciddi komplikasyonlar yaratan durumlardır (1,3,4) (Tablo 3).

Prognoz

Status epileptikusta mortalite ve morbidite büyük bir oranda altta yatan nedene, çocuğun yaşına, statusun tipine ve süresine bağımlıdır.
Çalışmalarda morbidite oranı %11-30 arasında verilmektedir.
Çocukların bazılarında hafif ve geçici ataksi, inkoordinasyon ve hafif motor değişiklikler görülürken, bazılarında konuşma davranış problemleri, okul performansında sıkıntılar görülmektedir.
İki toplum temelli çalışmada 30. günkü mortalite oranı GCSE’de % 20,7 ve % 19.0 olarak verilmiştir.
Status epileptikusun süresi uzadıkça, durdurulması daha da zorlaşır. Uzamış konvülziyonun kendisi de beyin hasarına ve sistemik komplikasyonlara neden olur.
Akut beyin zedelenmesi ve ciddi sistemik hastalıklar kötü prognozun habercisidirler.
Status epileptikus tanısı konan her hasta hastane koşullarında hızlı ve etkin şekilde tedavi edilmelidir.
Ancak statusun süresini uzatan yetersiz veya gecikmiş tedavi, olayı gerçekten alevlendirebilir. Akut beyin zedelenmesi ve ciddi sistemik hastalıklar kötü prognozun habercisidirler.
Tıbbi bakım şartlarında ilerleme ile status epileptikustan ölüm oranı azalmıştır. (Tablo2).

Tedavi

Status epileptikuslu çocuğun tedavisi birbirini izleyen dört aşamada düzenlenmelidir (1,3,5,6):
1. Vital fonksiyonların sağlanması, sistemik komplikasyonların önlenmesi
2. Klinik ve elektrofizyolojik olarak konvülsiyon aktivitesinin sonlandırılması
3. Nedenin saptanması ve mümkünse tedavisi  
4. Konvülsiyon tekrarının önlenmesi şeklinde olmalıdır.
Bu amaçla önce hava yolu açılması, solunum ve dolaşım desteği ile hastanın stabilizasyonu sağlanır.
A  (Airway) Hava yolu,
B  (Breathing) Solunum,
C  (Circulation) Dolaşımın değerlendirilmesi  şeklinde yapılır
Bu sırada hızlı bir öykü ve sebebi bulmamıza yardımcı olabilecek kısa genel ve nörolojik muayene yapılmalıdır.
Öyküde önceden konvülsiyon/epilepsi varsa antiepileptik ilaç alımı ve dozu, uygulama düzeni, travma öyküsü, infeksiyona ait ipucları, intrakranial patolojiye ait belirtiler aranır.
İkinci adımda damar yolu açılır. Buradaki amaç, konvülsiyonun durdurulması için ilaç verilmesi ve kan şekeri, kan gazları, biyokimyasal tetkikler, hematolojik tetkikler, toksikolojik değerlendirme, antiepileptik ilaç düzeyi gibi tetkikler için kan örneği alınmasıdır.
İntravenöz sıvı perfüzyonuna başlanır. Bakılan kan şekerine göre gerekirse i.v. glikoz tedavisi, i.v. pridoksin tedavisi ve nöbetin sonlandırılması için hızlı etki eden diazepam veya klonozepam gibi  antiepileptik ilaçlar başlatılır.
Antiepileptik ilaçlar intravenöz yolla verilmeli, sistemik, nörolojik ciddi yan etki riski yaratmadan beyne hızla ulaşmalıdır. SE tedavisinde uygulanabilen bunun için uygun az sayıda antiepileptik ilaçlar ve her birinin farklı avantaj ve dezavantajı vardır.
Status epileptikus tedavisinde kullanılacak ilaç tedavisinde şu noktalara dikkat edilmelidir.
İlaç mutlaka intravenöz yolla, yeterli dozda verilmelidir. Status epileptikusun tedavisinde seçilecek ilacın etkisi çabuk başlamalı, geniş aktivite spektrumuna sahip olmalı, intravenöz preperatı olmalı, uygulaması kolay olmalı, merkezi sinir sisteminden yeniden dağılımı minimal olmalı, kısa eliminasyon zamanı ve kısa yarı ömrü olmalı, terapötik emniyet sınırı geniş olmalıdır.
Bu kriterlere uygun  az sayıda antiepileptik ilaç ve her birinin farklı avantaj ve dezavantajı vardır.
Çocuklarda karşılaştırmalı çalışmalara dayanan standart bir tedavi protokolü bulunmamakla birlikte, ilk sıralarda kullanılan antiepileptik ilaçlar hakkında bir görüş birliği oluşmuş gibidir.
Benzodiazepinler status epileptikus tedavisinde ilk seçenek ilaçlar olup, etkilerinin hızlı başlaması gibi avantajları yanında solunum depresyonu ve sedasyon yapmaları gibi dezavantajları da vardır. Bu gurupta Diazepam, lorazepam, klonozepam, midazolam kliniklerin tecrübelerine göre ilk sırada kullanılabilirler. Bunlardan yanıt alınamadığı  takdirde fenobarbital ve difenilhidantoin değişik başarı oranları ile  kullanılabilirler. Bunun için verilebilecek örnek  tedavi protokolü aşağıda belirtildiği sırayla düzenlenebilir;
1. Lorazepam 0,1 mg/kg 1-2 mg/dakika hızında verilmelidir. 
    Yanıt  ı  Var ı DFH 20mg/kgı Protokolü sonlandır
    yanıt yoksa;
2. Difenilhidantoin 20 mg/kg
    Yanıt ı  Var ı Protokolü sonlandır
    yanıt yoksa;
3. Fenobarbital  20 mg/kg
    Yanıt ı  Var ı Protokolü sonlandır
    yanıt yoksa;
4.   Pentobarbital 5-15 mg/kg bolus olarak verişlir daha sonra  1-6 mg/kg/dak hızında devam edilir.
Yanıt yoksa ı  Genel anestezi
Sonuç olarak;
Status epileptikus, epileptik tek nöbet aktivitesinin 30 dakikadan daha uzun sürmesi  veya  iki ve daha fazla nöbetin  aralarında hasta bilinci açılmadan seriler  halinde gelmesi olup, hayatı tehdit eden, nörolojik sekeler için ciddi risk oluşturan, bu nedenle  hızla tanınıp tedavi edilmesi gereken bir tablodur. Etyolojisi genelde nöbetlerde olduğu gibi çeşitlidir.  Klinikte nöbetler konvülsif veya non konvülsif olarak görülebilir. Konvülzif status epileptikusun tanısı genellikle kolay ve doğrudur. Non konvülzif status epileptikus ilaç intoksikasyonu, psikoz, migren ile karışabilir. Bu nedenle de tanı için EEG monitorizasyonu gerekebilir.
Status epileptikusun tedavisi acil olup;
1. Vital fonksiyonların sürdürülmesi  (Hava yolu ,  Solunum,  Dolaşım),
2. Konvülsiyonun durdurulması için ilaç verilmesi,
3. Status epileptikusa yol açan nedenin saptanması,
4. Konvülsiyon tekrarının önlenmesi,               
 şeklinde düzenlenmelidir.

 

Yazışma adresi: Prof. Dr. Mehmet Okan, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, 16059, Görükle, Bursa
Tel: 0.224.442 81 43, E-mail :
mokan@uludag.edu.tr

 

Kaynaklar

1.  Pellock M.J. Status epilepticus. In Swaiman K. F, Ashwal S (Eds). Pediatric Neurology Principles and Practice Third Edition St Louis: Mosby 1999; 683-91.
2. Holmes G.R,Stafstrom C.E The Epilepsies. In David B.R (eds). Child and Adolescent Neurology St Louis: Mosby 1998; 183-234.
3. Treiman M. D. Status epilepticus. In :Wyllie E (eds). The Treatment of Epilepsy Principles and Practice. Third edition. Philadelphia: Lipıncott Williams &Wilkins 2001; 681-97.
4. Owen B,Evans Manuel of child Neurology Churchill Livingstone 1987; 403-7.
5. Krishnamurthy K.B Status epilepticus. İn : Johnson R.T, Grıffın W.J,McArthur J.C.(edes). Current Therapy in Neurologic Disease. Sıxth edition. Philadelphia:Mosby 2002;43-6.
6. Panayiotopoulos C.P. A Clinical Guide to Epileptic Syndromes and their Treatment 2004; 158-60.

Anasayfa Arşiv Arama Menü