ORİJİNAL MAKALE

J Curr Pediatr 2008; 6: 19-25
Makale Geliş Tarihi:
Makale Kabul Tarihi:
*

Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Afyon

**

Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Afyonkarahisar

***

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı, Bursa

****

Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Afyonkarahisar

Tip 1 Diabetes Mellituslu Çocukların Retinal Doppler Ultrasonografi Bulguları ve Homosistein Düzeyleri - Özgün Araştırma

ÖZET
Amaç:
Tip 1 diyabetli çocuklarda diyabetik retinopatiyle ilişkili oldukları düşünülen plazma homosistein düzeylerinin ölçülmeleri, retinal arterlerdeki kan akım hızlarının Doppler ultrasonografiyle değerlendirilerek sağlıklı çocukların ölçümleriyle kıyaslanmaları için bu çalışma planlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız için tip 1 diyabet tanısıyla izlenen yaşları 8-18 (Ortalama 13,2±4,3) arasında olan, 42 hasta (22 kız, 20 erkek) seçilmiştir. Tip 1 diyabet tanılı çocukların ortalama hastalık süreleri 5,02±2,99 yıldır. Kontrol grubu için yaşları 9-18 (Ortalama 14,01±3,5) arasında olan 30 çocuk (15 erkek, 15 kız) seçilmiştir. Vakaların santral retinal arter ve oftalmik arterlerinden pik sistolik hız, diyastolik hız, rezistivite indeksi ve pulsatilite indeksi ölçümleri yapılmıştır.
Bulgular: Tip 1 diyabetli çocuklarla kontrol grubundaki çocuklar arasında sadece santral retinal arter diyastolik hızları için, iyi ve kötü kontrollü tip 1 diyabetli çocukların arasında ise sadece oftalmik arter Vmax ölçümleri için anlamlı farklılıklar bulunurken (p<0,05), diğer ölçüm değerleri için aradaki farklar anlamlı bulunmamıştır (p>0,05). Kötü metabolik kontrollü tip 1 diyabetli hastaların oftalmik arter rezistivite indeksleri (0,82±0,04), iyi metabolik kontrollü tip 1 diyabetli hastaların rezistivite indekslerine göre (0,76±0,08) daha yüksek bulunmuştur. Tip 1 diyabet tanılı çocukların ortalama homosistein düzeylerinin (10,3±2,18 mmol/L), kontrol grubundaki çocuklara (9,12±1,9 mmol/L) göre daha yüksek, kötü kontrollü tip 1 diyabetli çocukların ortalama homosistein düzeylerinin (11,33±2 ,05 mmol/L) iyi kontrollü çocuklara (9,42±2,12 mmol/L) göre daha yüksek olduğu ve aradaki farkların anlamlı olduğu tespit edilmiştir (p<0,05).
Sonuç: Kötü kontrollü tip 1 diyabetes mellituslu çocuklarda plazma homosistein düzeyleri ve oftalmik arter rezistivite indeksleri, iyi kontrollü tip 1 diyabetli çocuklara ve sağlıklı çocuklara kıyasla artmıştır. Bu artışlar ilerideki dönemde diyabetik retinopati gelişmesi açısından risk oluşturabilir. (Güncel Pediatri 2008; 6: 19-25)
Anahtar kelimeler: Doppler ultrasonografi, tip 1 diyabet, çocuklar, retinal kan akımı, retina, homosistein

Giriş

Retinal arterlerdeki kan akım hızının Doppler ultrasonografi yöntemiyle ölçülmeye başlanması son yıllarda kullanılan noninvaziv yöntemlerdendir. Bu yöntemin tip 1 diyabetli hastalarda retinopatinin değerlendirilmesine katkı sağlayabileceği düşünüldüğünden bu konuyla ilgili çalışmalar artmaya başlamıştır. Diyabetli hastalarda, diyabetik retinopatinin ilerlemesiyle orbital periferal vasküler direnç arttıkça oftalmik arter akım hızları değişiklikler göstermeye başlar, ortalama sistolik hızın diyastolik hıza oranı artmaya başlar (1). Diyabetik retinopatisi olmayan tip 1 diyabetli hastaların sağlıklı bireylerle kıyaslandıklarında, retinal kan akım hızlarının azaldığı bildirilmiştir (2). Bu bilgiler ışığında konuya katkı sağlamak için tip 1 diyabet tanılı olgularımızın santral retinal arter ve oftalmik arterlerinin kan akım hızları Doppler ultrasonografi yardımıyla ölçülerek, akım hızlarının diyabet hastalığının süresiyle ilişkili olup olmadığı ve diyabeti olmayan sağlıklı çocuklardaki akım hızlarıyla aralarında fark bulunup, bulunmadığı anlaşılmaya çalışılmıştır. Daha önceki çalışmalarda artmış plazma homosistein düzeylerinin vasküler hastalıklar için risk faktörü olduğu bildirilmiştir. Çalışmamızda tip 1 diyabetli çocukların plazma homosistein düzeyleri, sağlıklı çocukların plazma homosistein düzeyleriyle karşılaştırılmıştır.

Gereç ve Yöntem

Çalışmamız için, tip 1 diyabet tanısıyla izlenen, yaşları 8-18 yıl (ortalama 13,2±4,3) arasında olan, 42 hasta (22 kız, 20 erkek) seçildi. Çalışma için seçilen tip 1 diyabetli çocukların ortalama hastalık süreleri beş yıldır (5,02±2,99 yıl). Hastaların hepsi, en az 3 ayda bir olmak üzere, diyabet polikliniğimizde düzenli takip edilen vakalardı. Hastaların tüm muayenelerinde, sistemik muayenelerinde oturur pozisyonda tansiyon arteryalleri sol koldan ölçüldü. Diyabetli çocukların retinopati muayeneleri için göz hastalıkları polikliniğinde direk oftalmoskopiyle, aynı oftalmoloji uzmanı tarafından değerlendirilmeleri sağlanmıştır. Hastaların son 1 yıllık izlemleri sırasında ölçülmüş olan HbA1c değerlerinin ortalamaları alınarak değerlendirme yapılmıştır. Kötü metabolik kontrollü tip 1 diyabetli hastalarımızın seçiminde izlemlerinde son 1 yıldır ölçülen HbA1c değerlerinin %8’in üzerinde olması, iyi metabolik kontrollü hastalarımızın seçiminde HbA1c’nin %8’in altında olması kriter olarak alındı.
Kontrol grubu için yaşları 9-18 yıl (ortalama 14,01±3,5 yıl) arasında olan 30 çocuk (15 erkek, 15 kız) seçilmiştir. Kontrol grubuyla diyabetli çocuklar arasında yaş, ağırlık, boy, vücut-kitle indeksi açısından benzerlik bulunmasına dikkat edildi.
Vakaların santral retinal arter ve oftalmik arterlerinden pik sistolik hız (Vmax), diyastolik hız (Vmin), rezistivite indeksi (RI) ve pulsatilite indeksi (PI) ölçümleri ikişer defa yapıldıktan sonra, istatistiksel değerlendirme için bu iki ölçümün ortalamaları alındı. Çalışmaya katılan her çocuğun sol gözü seçilerek Doppler ultrasonografi cihazı (Toshiba Nemio 20, 7.5-12 MHz broad band linear transducer prob, Doppler açısı 50 derece) yardımıyla radyoloji anabilim dalı polikliniğinde, aynı hekim tarafından retinal kan akım hızlarının ölçümleri yapıldı. Her çocuk için ayrı ayrı ikişer ölçüm yapıldı ve elde edilen ortalama değerler değerlendirmeye alındı. Plazma total homosistein düzeylerinin ölçümü için “high pressure liquid chromatography” yöntemi kullanıldı (ChronoSystems Diagnostics, HPLC, normal aralığı 7,71-11,6 mmol/l).
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesi için SPSS (Statistical Package for Social Sciences)’in 13.0 Windows versiyonu kullanıldı. Elde edilen verilerin normal dağılım gösterip göstermediklerini anlamak için Kolmogoroff-Smirnov testi kullanıldı. İyi kontrollü ve kötü kontrollü tip 1 diyabetli çocuklar arasındaki ilişkileri ve diyabetli çocuklarla kontrol grubu arasındaki ilişkileri değerlendirmek için Mann Whitney U testi uygulandı. Bu üç grup arasındaki ilişkileri değerlendirmek için Kruskal Wallis testi kullanıldı. Diyabet süreleri, yaş, HbA1c düzeyleri, homosistein düzeyleri ve retinal kan akım hızları arasındaki ilişkileri göstermek için Pearson korelasyon analizi kullanıldı.

Bulgular

Çalışmaya katılan 42 tip diyabetli hastanın (22 kız, 20 erkek) yaş ortalamaları 13,2±4,3 yıl, kontrol grubu olarak seçilen 30 çocuğun(15 erkek, 15 kız) yaş ortalamaları 14,01±3,5 olup, aradaki fark anlamlı değildi (p>0,05).
İyi metabolik kontrollü tip1 diyabetli çocukların yaş ortalamaları 12,98±5,16 yıl, ortalama diyabet hastalığı süreleri 4,08±2,71 yıl; kötü metabolik kontrollü tip 1 diyabetli hastaların yaş ortalamaları 14,66±5,5 yıl, ortalama diyabet hastalığı süreleri 6,62±2,91 yıldır ve aradaki farklar anlamlı idi (Tablo 2, p<0,05). İyi metabolik kontrollü tip 1 diyabetli hastaların ortalama HbA1c değerleri %7,3±0,68, kötü metabolik kontrollü tip 1 diyabetli hastaların ortalama HbA1c değerleri %9,87±1,63’tü (Tablo 2, p<0,05).
Tip 1 diyabetli çocukların ortalama sistolik kan basıncı değerleri 107±13 mmHg, kontrol grubundakilerin 111±10 mmHg, tip 1 diyabetli çocukların ortalama diyastolik kan basıncı değerleri 69±11 mmHg, kontrol grubundakilerin 65±9 mmHg’dır (Tablo 1, p>0,05). İyi kontrollü tip 1 diyabetli çocukların ortalama sistolik ve diyastolik kan basıncı değerleri sırasıyla 109±14 mmHg ve 72±10 mmHg, kötü kontrollülerin sırasıyla 104±10 mmHg ve 65±8 mmHg idi. Çalışmaya katılan çocukların ölçülen tansiyon arteryel değerleri arasında anlamlı fark bulunamadı (Tablo 1, p>0,05).
Tip 1 diyabetli çocuklarda santral retinal arter için ortalama Vmax 11,52±2,2 cm/sn, ortalama Vmin 3,3±1,6 cm/sn, resistivite indeksi (RI) 0,69±0,08, pulsatilite indeksi (PI) 1,16±0,25; kontrol grubunda santral retinal arter Vmax 11,98±2,07 cm/sn, Vmin 4,8±0,77 cm/sn, RI 0,69±0,8, PI 1,15±0,14 olarak ölçüldü (Tablo 1). Tip 1 diyabetli çocukların ortalama CRA Vmin değerleri (3,3±1,6 cm/sn), kontrol grubundaki çocukların ortalama CRA Vmin değerlerinden (4,8±0,77cm/sn) düşük bulundu (p<0,05, Tablo 1); diğer ölçümler için arada anlamlı bir fark bulunamadı (Tablo 1, p>0,05). Tip 1 diyabetli çocukların oftalmik arter için Vmax 34,4±10,06 cm/sn, Vmin 7,8±2,66 cm/sn, RI 0,80±0,09, PI 1,85±0,37, kontrol grubundaki çocuklar için Vmax 35,59±8,2 cm/sn, Vmin 7,41±1,87 cm/sn, RI 0,79±0,06, PI 1,86±0,19 bulundu. Tip1 diyabetli çocuklarla kontrol grubundaki çocuklar arasında, ortalama CRA Vmin değerleri dışında diğer ölçümler arasında fark bulunamadı (p>0,05); diğer ölçümler için arada anlamlı fark bulunamamıştır (p>0,05).
Diyabet hastalığın süresiyle retinal arter kan akım hızları arasında ilişki bulunamadı (Pearson korelasyon analizi, p>0,05). İyi kontrollü tip1 diyabetli çocukların ortalama CRA Vmax değeri 11,80±1,88 cm/sn, Vmin 3,47±1,06 cm/sn, RI, 0,71±0,06, PI, 1,20±0,26 ve kötü kontrollü tip1 diyabetli çocukların ortalama CRA Vmax değerleri 11,18±2,51 cm/sn, Vmin 3,7±1,47 cm/sn, RI, 0,68±0,08, PI, 1,12±0,23 idi (Tablo 2, 3). İyi kontrollü tip1 diyabetli çocukların ortalama OA Vmax değerleri 37,33±12,79 cm/sn, Vmin 7,57±3,09 cm/sn, RI, 0,76±0,08, PI, 1,96±0,23 idi. Kötü kontrollü tip1 diyabetli çocukların ortalama OA Vmax değerleri 31,1±17,17 cm/sn, Vmin was 7,07±2,93 cm/sn, RI, 0,82±0,04, PI 1,75±0,43 idi (Tablo 2, 3). İyi kontrollü tip1 diyabetli çocukların ortalama OA Vmax değerleri (37,33±12,79 cm/sn), kötü kontrollü çocukların ortalama OA Vmax değerlerinden (31,1±17,17 cm/sn) daha yüksek olarak ölçüldü.
OA için RI değerleri (0,76±0,08) ise kötü kontrollü diyabetlilere göre düşük (0,82±0,04) saptandı ve aradaki fark anlamlı bulundu (p<0,05) (Tablo 2, 3); bunun dışında farklar anlamlı bulunmadı (Tablo 2, 3, p>0,05).
Çalışmamız için seçilen diyabetli çocukların göz dibi muayanelerinde retinopati bulgusu saptanmamıştır. Tip 1 diyabetli çocukların ortalama HbA1c değerleri %8,4±2,8 idi. Diyabet hastalığın süresiyle HbA1c düzeyleri arasında doğrusal bir ilişki saptandı (Pearson korelasyon analizi, p<0,05). Plazma homosistein düzeyleri için iyi kontrollü (9,12±1,9 mmol/L) ve kötü kontrollü (11,33±2,05 mmol/L) tip 1 diyabetli çocuklar arasındaki fark anlamlı bulundu (p<0,05) (Tablo 2). Benzer şekilde tip 1 diyabetli çocuklarla (10,3±2,18 mmol/L) kontrol grubu (9,42±2,12mmol/L) arasında anlamlı farklılık vardır (p<0,05) (Tablo 1).

Tartışma

Diyabetik retinopatisi olan diyabetlilerin retinal arterlerinde erken dönemde oluşacak kan akımı değişikliklerinin tespiti için son yirmi yıl içinde renkli Doppler ultrasonografi kullanılmaya başlamıştır (3,4,5). Çalışmamızda tip 1 diyabet tanısıyla izlemekte olduğumuz çocuklar arasında retinopatili olgu bulunmadığından retinopati saptanmayan çocuklar sağlıklı kontrol grubuyla kıyaslanarak çalışmamız gerçekleştirilmiştir. İyi metabolik kontrollü ve kötü metabolik kontrollü tip 1 diyabetli çocuklar arasında retina kan akım hızları arasındaki farklılıkları tanımlamaya katkı sağladığı için de bu çalışmanın fayda sağlayacağını düşündük. Hernandez ve ark. (6), diyabet hastalığı süresi uzadıkça CRA’deki kan akım hızlarının azaldığını, OA’deki kan akım rezistansının ise arttığını göstermişlerdir. Çalışmamıza katılan tip 1 diyabetli çocuklar için hastalığın süresiyle retina kan akım hızları arasında bir ilişki gösterilememiştir (p>0,05). Çalışmamıza katılan tip 1 diyabetli çocukların, retina muayeneleri ve kan akım hızları şu an için normal gibi görünse de, ortalama hastalık süreleri ilerledikçe retina kan akım hızlarındaki değişikliklerin ortaya çıkması beklenebilir.
Diyabetik retinopatinin kesin prevalansı bilinmemekle beraber %0.02-0.03 civarında olduğu tahmin edilmektedir. Proliferatif olmayan diyabetik retinopatinin insidansının %8, proliferatif diyabetik retinopatinin insidansının %1 olduğu ileri sürülmektedir (7). Goldstein ve ark’a (8) göre puberteden önce ve en az 2 yıl hastalık süresi olmaksızın retinopati gelişmez ve retinopatinin 9 yıllık hastalık süresi sonunda prevalansı %50 iken, 20 yıllık sürede bu oran %100’dür. Corniescu ve ark.’na (9) göre ise diyabetik retinopatinin maksimum prevalansına 25 yaşından sonra erişilmektedir.
 Danne ve ark’a (10) göre floresan anjiografi sayesinde, retinadaki ilk değişiklikler ortalama diyabet hastalığı süresi 9 yıl olduğunda tespit edilebilir, klinik olarak “background retinopati” nin gelişebilmesi için gerekli olan ortalama süre 14 yıldır. Aynı araştırıcıya göre retinopatinin takibi için sadece oftalmoskopi yönteminin kullanılması tanıda 4 veya 6 yıllık bir gecikmeye yol açabilir (10). Tip 1 diyabetli çocuklarımızın en büyüğünün 18 yaşında iken ve ortalama hastalık süreleri henüz 5 yıla ulaşmış olduğundan retinopatinin saptanamaması ve retina kan akım hızı değişikliklerinin henüz başlamamış olması şaşırtıcı olmamalıdır. Bunun için aynı hasta grubuyla yapılacak ölçümlerin izlem süreci içinde sürdürülerek, oluşabilecek farklılıkların tespiti uygun olacaktır.
 Renkli Doppler ultrasonografi noninvaziv ve elde edilen sonuçların tekrarlanabilme avantajlarını içeren, son 20 yıldır bilinen ve kullanımı yaygınlaşmakta olan bir yöntemdir (11,12). Retinal arter kan akım hızlarının Doppler ultrasonografi yöntemiyle ölçülmesiyle ilgili en kritik nokta elde edilen verilerin doğru yorumlanmasıdır. Bu konuda yapılmış, çocukluk yaş gruplarıyla ilgili çalışmalar fazla değildir.
 Sağlıklı 40 erişkin vakada ölçülmüş olan ortalama CRA Vmax değeri 10,3±2,1 cm/sn, ortalama OA Vmax değeri ise 31,4±4,2 cm/sn bulunmuştur (13). Çalışmamızdaki ortalama CRA Vmax ve ortalama OA Vmax değerleri bu değerlerin biraz üzerinde, normal sınırlar içindedir. Ülkemizde yapılmış bir başka çalışmada elde edilen CRA Vmax.14,94±8,38 cm/sn ve CRA Vmin 6,41±3,97 cm/sn değerleri ise çalışmamızda ölçtüğümüz CRA Vmax 11,98±2,07 cm/sn ve CRA Vmin 4,8±0,77 cm/sn değerlerinin altında bulunmaktadır (14). Kaiser ve ark. (15), konuyla ilgili en geniş katılımlı çalışmayı yapmış, yaşları 7-78 arasında olan 189 sağlıklı çocuk ve erişkinin retina kan akım hızları ölçülmüştür. Aynı araştırıcılar ortalama CRA Vmax değerinin 11 cm/sn, Vmin’in 3,3 cm/sn, RI’nın 0,71 ve ortalama OA Vmax’ın 39,2 cm/sn, Vmin’in 9,1cm/sn, RI’nın 0,77 olduğunu tespit etmiş olup, bu değerler çalışmamızda elde ettiğimiz değerlere oldukça yakındır (Tablo 1) (15). Aynı çalışmada yaş, cinsiyet, kalp atım hızları ve sistemik kan basınçlarının renkli Dopplerle ölçülen değerleri etkilemediği saptanmıştır (15). Kaiser ve ark’nın (15) çalışmalarında hem CRA RI, hem OA RI yaşla birlikte artış gösterdiği tespit edilmişken, çalışmamıza katılan çocuklar için OA RI’nın yaşla birlikte arttığını (p<0,05), CRA RI’nın artan yaşla korelasyon göstermediğini tespit ettik (p>0,05). Kötü kontrollü tip 1 diyabetlilerde OA’deki RI’nin iyi kontrollü tip 1 diyabetli çocuklara ve sağlıklı çocuklara göre artmış olması önemli bir sonuç olarak değerlendirilmiştir (p<0,05) (Tablo 3).
 Rezistivite indeksi (RI) sistemik kan basıncı değişikliklerine göre damarların kompliyansını yansıtmaktadır. Kötü kontrollü tip 1 diyabetli hastalarımızda artmış olan OA RI, bu hastalardaki azalmış olan damar kompliyansını yansıtır. Benzer bir çalışmada diyabetik retinopatisi olan hastaların hem OA, hem de CRA için RI’lerin retinopatisi olmayan tip 1 diyabetlilere ve sağlıklı kontrol grubundakilere göre artmış olduğu gösterilmiştir (16). Goebel ve ark’nın (17) çalışmalarında proliferatif retinopatisi olan 61 hasta, non-proliferatif retinopatisi olan 59 hasta ve preproliferatif retinopatisi olan 26 hasta, toplam 128 diyabet hastasının renkli Doppler ultrasonografi ölçümleri yapılmış, 70 kişiden oluşan kontrol grubuyla kıyaslanmıştır. Bu çalışmada OA için yapılan ölçümler için gruplar arasında fark bulunamazken, CRA için proliferatif retinopatisi olan hastaların ortalama Vmax değerlerinin (5,7±1,8 cm/sn), hem kontrol grubunun (9,4±1,2 cm/sn), hem de nonproliferatif retinopatisi olan hastaların değerlerine göre (8,4±1,8 cm/sn) azaldığı tespit edilmiştir (17). Bizim çalışmamızda tip 1 diyabetlilerle kontrol gubundaki çocuklar arasında CRA Vmin dışında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Goebel ve ark. (17) CRA Vmax değerlerindeki bu azalmanın retinopatinin şiddetiyle ilişkili olduğunu belirtmişlerdir. Baydar ve ark.’nın (18), erişkin diyabetlilerde yaptıkları çalışmalarında, diyabet hastalığının süresiyle renkli Doppler ile ölçülen CRA Vmin, OA Vmax, OA Vmin ve OA Vmean değerleri arasında negatif korelasyon bulunduğu bildirilmektedir. Aynı çalışmada hafif retinopati saptanan olgularla, ileri derecede retinopatisi olan olgular arasında retinal kan akım hızları için oldukça büyük farklar oluştuğundan bahsedilmiştir (18).
 Kötü kontrollü tip 1 diyabetli çocuklar, iyi kontrollü çocuklarla kıyaslandığında artmış OA RI, azalmış OA Vmax değerlerinin olmasının diyabet hastalığının ilerlemesiyle bağlantılı olduğunu düşündürmüştür. Çalışmamıza katılan bütün diyabetliler için hastalık süreleriyle ölçülen retina kan akım hızları arasında ilişki saptayamamış olmamıza rağmen, iyi ve kötü kontrollü tip 1 diyabetli çocuklar arasında hastalık süreleri için anlamlı fark bulunmuştur (Tablo 2) (p<0,05).
Diyabet hastalığı ilerledikçe retina kan akım hızlarının azaldığını bildiren çalışmalar bulunsa da, tersine diyabetli hastalarda retina kan akım hızlarının arttığını bildiren çalışmalara da rastlanılabilmektedir. Bu çalışmaların birinde 76 diyabetli hasta (63 tip 1 diyabet, 13 tip 2 diyabetli hasta), 24 kişilik kontrol grubuyla karşılaştırılmıştır (19). Retinopati saptanan olgularda retina kan akımı ("background retinopatili” olgularda 12.13 mL /dk, pre-proliferatif olgularda 15,27 mL/dk, proliferatif olgularda 13,88 mL /dk) retinopati saptanmayanlara (9,12 mL/dk) ve kontrol grubuna göre (9,52 mL/dk) belirgin olarak yüksek bulunmuştur (19). Retinal hiperperfüzyonun retinal iskemiye yanıt olduğu, artmış sistemik hipertansiyonun ve hipergliseminin buna katkı sağladığı görüşüne yer verilmektedir (19). Kan akım hızlarındaki artışın damar lümenindeki daralma nedeniyle olduğu ve damar çaplarının ölçülmesinin diyabetik retinopatinin gelişimi açısından prognostik değer taşıyabileceğinden uygulanması önerilmiştir (19). Benzer şekilde diyabetik nefropatinin gelişmesinde ve ilerlemesinde glomerüler hiperperfüzyonun başlıca rolü oynadığı bilinmektedir (20).
 Akut hipergliseminin hiperperfüzyona katkısının gösterildiği bir çalışmada glükoz klemp metoduyla intravenöz glükoz infüzyonu yapılan sağlıklı erişkinlerde kan şekeri 300mg/dl’ye ulaştığında öglisemik değerlerle (100mg/dl) kıyaslanınca, floresan anjiografi yöntemiyle retina kan akım hızının birbuçuk katından daha fazla arttığı gösterilmiştir (2). Kan glükozunun akut yükselmesinin, kronik hiperglisemiyle birlikte uzun dönemde retina kan akımı üzerine etkileri ve eşlik eden hücresel metabolik anormallikler henüz kesin olarak anlaşılabilmiş değildir. Yapılan hayvan çalışmalarında protein kinaz C aktivasyonunun, endotelin-1 ve endotelin-3’ün, nitrik oksidin ve anjiotensin-II’nin retinadaki kan akım hızlarında oluşan değişikliklerden sorumlu oldukları bildirilmiştir (21).
 Hiperhomosisteineminin vasküler hastalıklar için risk faktörü olduğu daha önceden bilinmektedir. Diyabetlilerde homosistein düzeylerinin normal, yüksek ve düşük olduğunu bildiren değişik çalışmalar mevcuttur. Çalışmamıza katılan çocuklarda tespit edilenin tersine, homosistein yüksekliğine komplikasyonların gelişmiş olduğu tip 1 diyabetli çocuklarda rastlanılmaktadır; komplikasyonların henüz gelişmediği tip 1 diyabetli hastaların homosistein düzeyleri sağlıklı çocuklardan farklı bulunmamıştır. Çalışmamızda diyabetli çocukların kontrol grubuna göre, kötü kontrollü diyabetlilerin iyi kontrollülere göre homosistein düzeyleri yüksek bulunmuştur. Ülkemizde yapılmış olan benzer bir çalışmada mikrovasküler ya da makrovasküler komplikasyonları olmayan tip 1 diyabetlilerde homosistein düzeyleri normal bulunmuştur (22). Pavia ve ark’nın (23) çalışmalarında henüz komplikasyon gelişmemiş olan diyabetlilerin sağlıklı kontrol grubuna göre homosistein düzeylerinin farklı olmadığı saptanmıştır. Santral retinal ven tıkanıklığı gelişmiş olan sağlıklı erişkinlerde hiperhomosisteinemi saptandığını bildiren çalışmalar mevcuttur (24-25).
 Sonuç olarak diyabetik retinopatiyle ilişkili olduğu bilinen plazma homosistein düzeyleri ve oftalmik arter rezistivite indekslerinin kötü kontrollü tip 1 diyabetes mellituslu çocuklarda iyi kontrollü tip 1 diyabetli çocuklara ve sağlıklı çocuklara kıyasla artmış olmasının önemli bir sonuç olduğunu düşündük. Bu artışların hastalarımızın uzun dönemdeki takipleri sırasında diyabetik retinopati gelişmesi açısından risk oluşturabileceğini göz önüne almamız gerekmektedir. Kötü kontrollü tip 1 diyabetli hastalarımızda ileride retinopati gelişmesini önlemek için daha iyi kan şekeri kontrolü sağlamak, diyabet hastalığı için yanlış davranışlarını düzeltmek için program dahilinde hastaneye yatırarak eğitimlerini gözden geçirmeyi planladık. HbA1c düzeylerini aşağı indirmeyi hedefledik. Weber ve ark’nın (27) çalışmalarında izledikleri hastaların %50’sinde ortalama yaşları 22±5 yıl, izlem süreleri ise 15±6 yıl iken retinopati geliştiği, proliferatif retinopatili hastaların ortalama HbA1c’lerinin %9,7±1,6, non-proliferatif retinopatili hastaların HbA1c’lerinin %9,0±1,5 ve retinopati gelişmeyen diyabetlilerin ortalama HbA1c’lerininse daha düşük %8,1±1,3 olduğu bildirilmiştir. Diyabet hastalığının retina üzerindeki olumsuz etkilerinin gelişimini ve ilerlemesini önlemek için yaş ve hastalık süresi ne olursa olsun, iyi metabolik kontrol sağlamak temel hedef olmalıdır.

Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Tolga Altuğ Şen, Ordu Bulvarı Çamlı Apt. No:62 D:28 PK: 03200 Afyonkarahisar, Türkiye Tel.: 0272 214 20 65/3014 Faks: 0272 213 30 66  E-posta: tolgasen69@yahoo.com Alındığı Tarih: 28.08.2007 Kabul Tarihi: 25.12.2007

Kaynaklar
 
1.  Tsubakimori S, Fukuda M. Color Doppler Imaging of the orbital vessels. Rinsho Byori 2007;55:170-8.
2.  Bursell SE, Clermont AC, Kinsley BT, Simonson DC, Aiello LM, Wolpert HA. Retinal blood flow changes in patients with insulin-dependent diabetes mellitus and no diabetic retinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1996;37:886-97.
3.  Tamaki Y, Nagahara M, Yamashita H, Kikuchi M. Blood velocity in the ophthalmic artery determined by color Doppler imaging in normal subjects and diabetics. Jpn J Ophthalmol 1993;37:385-7.
4.  Patel V, Rassam S, Newsom R, Wiek J, Kohner F. Retinal blood flow in diabetic retinopathy. BMJ 1992;305:678-83.
5.  Grunwald JE, Dupont J, Riva CE. Retinal hemodynamics in patients with early diabetes mellitus. Br J Ophthalmol 1996;80:327-31.
6.  Hernandez GMA, Reyes AP, Qintero M, Ayala E. Doppler ultrasound in type I diabetes: preliminary results. Arch Soc Esp Oftalmol 2001;76:175-80.
7.  Zolog I. The epidemiology of diabetic retinopathy. Oftalmologia 1999;48:30-2.
8.  Goldstein DE, Blinder KJ, Ide CH, Wilson RJ, Wiedmeyer HM, Little RR et al. Glycemic control and development of retinopathy in youth-onset insulin-dependent diabetes mellitus. Results of a 12-year longitudinal study. Ophthalmology 1993;100:1125-31.
9.  Corniescu G, Mocanu C. Prevalence of diabetic retinopathy in insulin-dependent diabetes mellitus, in the Dolj district Oftalmologia 2003;59:14-8.
10.  Danne T, Kordonouri O, Hövener G, Weber B. Diabetic angiopathy in children. Diabet Med 1997;14:1012-25.
11.  Lieb WE, Flaharty PM, Ho A, Sergott RC. Color Doppler imaging of the eye and orbit. A synopsis of a 400 case experience. Acta Ophthalmol Suppl 1992;204:50-4.
12.  Erickson SJ, Hendrix LE, Massaro BM, Harris GJ, Lewandowski MF, Foley WD, et al. Color Doppler flow imaging of the normal and abnormal orbit. Radiology 1989;173:511-6.
13.  Lieb WE, Cohen SM, Merton DA, Shields JA, Mitchell DG, Goldberg BB. Color Doppler imaging of the eye and orbit. Technique and normal vascular anatomy. Arch Ophthalmol 1991;109:527-31.
14.  Saygili OB, Pelit A, Torun D, Tarhan NC, Pelit A, Yildirim T,et al. Value of color Doppler ultrasonography in the evaluation of orbital vascular flow in end-stage renal disease patients undergoing hemodialysis. Acta Radiol 2004;45:854-8.
15. Kaiser HJ, Schotzau A, Flammer J. Blood-flow velocities in the extraocular vessels in normal volunteers. Am J Ophthalmol 1996;122:364-70.
16. Legarth J, Nolsoe C. Doppler blood velocity waveforms and the relation to peripheral resistance in the brachial artery. J Ultrasound Med 1990;9:449-53.
17. Goebel W, Lieb WE, Ho A, Sergott RC, Farhoumand R, Grehn F. Color Doppler imaging: a new technique to assess orbital blood flow in patients with diabetic retinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995;36:864-70.
18.  Baydar S, Adapınar B, Kebapçı N, Bal C, Topbas S. Colour Doppler ultrasound evaluation of orbital vessels in diabetic retinopathy. Australasian Radiology 2007;51:230-5.
19.  Patel V, Rassam S, Newsom R, Wiek J, Kohner E. Retinal blood flow in diabetic retinopathy. BMJ 1992;305:678-83.
20.  Brenner BM, Meyer TW, Hostetter TH. Dietary protein intake and the progressive nature of kidney disease: the role of haemodynamically mediated glomerular injury in the pathogenesis of progressive glomerular sclerosis in aging, renal ablation, and intrinsic renal disease. N Engl J Med 1982;307:652-9.
21.  Clermont AC, Bursell SE. Retinal blood flow in diabetes. Microcirculation 2007;14:49-61.
22.  Atabek ME, Pirgon O, Karagözoğlu E. Plasma homocysteine levels in children and adolescents with type 1 diabetes. Indian Pediatr 2006;43:401-7.
23.  Pavía C, Ferrer I, Valls C, Artuch R, Colomé C, Vilaseca MA. Total homocysteine in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2000;23:84-7.
24.  Yıldırım C, Yaylalı V, Tatlıpınar S, Kaptanoğlu B, Akpınar S. Hyperhomocysteinemia: a risk factor for retinal vein occlusion. Ophthalmologica 2004;218:102-6.
25.  Blondel J, Glacet-Bernard A, Bayani N, Blacher J, Lelong F, Nordmann JPJ. Retinal vein occlusion and hyperhomocysteinemia. Fr Ophtalmol 2003;26:249-53.
26.  Bouhanick B, Raguin H, Rohmer V, Ebran JM, Simard G, Limal JM. Description of microangiopathy in children with type 1 diabetes mellitus: a 19-year retrospective study. Diabetes Metab 2003;29:395-402.
27.  Weber B, Burger W, Hartmann R, Hövener G, Malchus R, Oberdisse U. Risk factors for the development of retinopathy in children and adolescents with type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1986;29:23-9.

Anasayfa Arşiv Arama Menü