OLGU SUNUMU

J Curr Pediatr 2009; 7: 37-40
Makale Geliş Tarihi:
Makale Kabul Tarihi:
*

Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Afyon

**

Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Afyonkarahisar

***

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı, Bursa

****

Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Afyonkarahisar

Hipotiroidi ve Kas Psödohipertrofisi: Kocher-Debre Semelaigne Sendromu - Olgu Sunumu

ÖZET
Uzun süre tedavi edilmeyen hipotiroidi nedeniyle gelişen miyopatili olgularda proksimal kas güçsüzlüğü, egzersizle ortaya çıkan kas ağrıları, kas ödemine bağlı psödohipertrofi, derin tendon reflekslerinde azalma, kaslarda sertleşme vardır. Hipotiroidiye bağlı kaslarda görülen psödohipertrofi oldukça nadir görülen bir klinik tablodur ve Kocher-Debre-Semelaigne sendromu olarak bilinir. Burada boy kısalığının tetkiki için başvuran, 13 yaş 4 aylık kız olguda tespit edilen tiroid aplazisine bağlı hipotiroidi nedeniyle oluşan psödohipertrofiyi vurgulayarak, tedavi edilmeyen hipotirodinin miyopati yapıcı etkisine dikkat çekilmek istendi.  (Güncel Pediatri 2009; 7: 37-40)
Anahtar kelimeler: Hipotiroidi, çocuk, miyopati, psödohipertrofi

Giriş

Hipotiroidili olguların ilk başvuru şikayetlerinin hem çocuklar, hem erişkinler için kas-iskelet sistemine ait semptomlar olabileceği bildirilmiştir (1,2,3). Hipotiroidiye bağlı miyopatinin hipotiroidili olgularda yüksek oranda (%30-%80) bulunduğu, proksimal kas güçsüzlüğü, hafif egzersizle başlayan kas ağrıları, kas krampları, derin tendon reflekslerinde azalma gibi semptomlara yol açtığı bildirilmiştir (4,5). Hipotiroidiye bağlı miyopatili olguların %10’unda kas dokusunda oluşan ödem nedeniyle görülen yalancı hipertrofiye rastlanıldığı bildirilmiştir (1,6). Hipotiroidili çocukların kaslarında gözlenen psödohipertrofi Kocher-Debre-Semelaigne sendromu olarak bilinmektedir (7). Boy kısalığı nedeniyle başvuran 13 yaş 4 aylık kız hastamızda saptamış olduğumuz hipotirodinin yol açtığı kas hipertrofisinin gözden kaçırılmaması gereken önemli bir bulgu olduğunu ortaya koymak istedik.

Olgu

On üç yaş dört aylık kız hasta, polikliniğimize boyunun ve kilosunun akranlarına göre geri olması nedeniyle başvurdu. Olgunun boy kısalığının ilkokula başladıktan sonra fark edildiği, daha önce bu nedenle tetkik edilmediği öğrenildi. Özgeçmişinde gelişim basamaklarının akranlarının gerisinde olduğu, başını 3. ayda dik tutabildiği, 10. ayda desteksiz oturmaya başladığı, geç konuşmaya başladığı (2,5 yaşında), geç yürüdüğü (4 yaşında), okuma-yazmayı zor öğrendiği, ilkokuldan sonra okula devam etmediği öğrenildi. Soygeçmişinde miadında normal spontan vajinal yolla 3,500 gram doğduğu, anoksik doğum öyküsü ve yenidoğan sarılığı geçirme öyküsü bulunmadığı, akraba evliliği olmadığı, ailede tiroid hastalıkları gibi önemli hastalıklara ait öykü bulunmadığı öğrenildi. Fizik muayenede boy 133 cm (<3P), vücut ağırlığı 33 kg (<3P), TA 105/80mmHg, Nabız 88/dk idi. Olguda ilk olarak kaba yüz görünümü dikkat çekmekteydi (Resim 1). Yaygın cilt kuruluğu mevcuttu. Alt ekstremitelerde bilateral gastroknemius ve kuadriseps kaslarında hipertrofisinin olduğu gözlendi (Resim 2 ve 3). Özellikle dorsal omuz ve sırt kaslarının görünümü kız çocuklar için alışılmadık şekilde genişlemiş şekildeydi (Resim 4). Hareketlerinde yavaşlık tariflenen olgunun alt ekstremitelerde kas gücü 4/5 olarak saptanırken, derin tendon reflekslerinin azaldığı gözlendi. Boy yaşı 9 yaş 3 ay olan olgunun, Greulich-Pyle atlasıyla değerlendirilen sol el, el-bilek grafisinde kemik yaşı 10 yaş ile uyumlu olarak değerlendirildi. Yapılan laboratuvar incelemelerinde tiroid hormonları TSH:>100 mIU/L (N:0,5-4,8), sT4:0,72 ng/dl (N:0,8-2,2), sT3:2,3 pg/ml (N:2,0-4,0), antitiroglobulin ve antitiroid peroksidaz antikorları negatif bulundu. Biyokimyasal analizlerinde serum kreatin fosfokinazı belirgin artmış bulundu; CPK:456 IU/L (N:25-140), diğer kas enzimlerinin de hafif artmış olduğu gözlendi; AST:56 IU/L (N:10-30), ALT:45 IU/L (N:10-30), LDH:578 U/L (N:150-450), Ca:9,1 mg/dl (N:8,8-10,4), P:4,2 mg/dl (N:2,5-4,8), ALP:503 U/L (N:64-564). Tam kan sayımında lökosit 8970/mm3, Hb:11,8 mg/dl, Hct:%35, trombosit: 240000/mm3. Tiroid ultrasonografisinde her iki tiroid lojunda parankime ait görünüm izlenemedi. Tiroid sintigrafisinde tiroid bezi gözlenmedi. Alt ekstremitelerde, gastroknemius ve kuadriseps kasları üzerine uygulanan EMG’de patoloji saptanmadı. Çekilen EKG ve telekardiyografi normal olarak değerlendirildi. Yapılan IQ testinde zeka bölümü 65 puan olarak belirlendi. TSH:>100 mIU/L (çok yüksek), sT4:0,72 ng/dl (düşük), sT3:2,3 pg/ml (alt sınırda) olan hastamıza, tiroid aplazisine bağlı hipotirodi tanısı konularak 100 mg/m2 dozunda Na-L-Tiroksin replasmanı başlandı.

Tartışma

Uzun süreli tedavisiz kalan hipotiroidili olgularda değişik derecelerde miyopati geliştiği bilinmektedir (8). Tiroid hormonlarının oksidatif metabolizma üzerinde etkili olduğu, buna kanıt olarak iskelet kasında mitokondriyal membran üzerinde T3 reseptörlerinin bulunduğu gösterilmiştir (9). Kaslarda enerji üretimi için gerekli olan enzimlerin aktivitelerinin azalması ve anormal miktarda glikojen birikiminin miyopatinin patofizyolojisinde temel rol oynadığı düşünülmektedir (10,11). Kaslarda görülen psödohipertrofinin kaslarda biriken mukopolisakkaritlere, artan bağ dokusu kitlesine ve ödeme bağlı olduğu düşünülmektedir (12). Kocher-Debre-Semelaigne sendromu uzun süren, tedavi verilmeyen hipotiroidizme bağlı kasların hipertrofisi ile seyreden nadir görülen bir hastalıktır. Kazanılmış miyopatilerin %5’i tiroid hormon eksikliğine bağlı olarak gelişmektedir (13). Hipotiroidiye bağlı miyopatilerin çok seyrek olmadığının bilinmesi, tanısı geç kalmış, tedavisiz kalmış olgular için kas tutulumunun gözden kaçırılmaması gerektiğini hatırlatmaktadır. Tiroid hormon eksikliğine bağlı miyopatiler için görülme yaşı sıklıkla 18 ay-10 yaş arasında olsa da, daha erken yaşlarda ve neonatal dönemde de görülen olgular yayınlanmıştır (8). Psödohipertrofinin ekstremite, gövde, el ve ayak kaslarını tutmakla birlikte çoğunlukla kol ve bacak kaslarını tuttuğu bildirilmiştir. Psödohipertrofinin en çok gözlendiği kas gastroknemiustur (14). Olgumuzda her iki alt ekstremitede, bilateral gastroknemius ve kuadriseps kaslarında hipertrofi olduğu dikkat çekmekteydi (Resim 2 ve 3). Özellikle dorsal omuz ve sırt kaslarının görünümü kız çocuklar için alışılmadık şekilde genişlemiş ve benzer tablolar için tanımlamış olan, “herkül” görünümündeydi (Resim 4). Alt ekstremitelerde saptanan psödohipertrofinin yanı sıra kas güçsüzlüğünün (4/5) olması ve derin tendon reflekslerinin azalması hipotiroidiye bağlı miyopatinin fizik muayene bulguları olarak değerlendirildi. Olgumuzda tespit ettiğimiz kas enzimlerinin CPK, LDH ve AST’nin yüksek olması hipotiroidili olgular için eskiden beri bilinmektedir ve tedavi verilmesiyle gerileyen miyopatiyle birlikte kas enzimleri de normale dönmektedir (15,16). Bazı olgularda çok yüksek CPK düzeylerine rastlanıldığı bildirilmiştir (17,18). Hastanın boy kısalığının hipotirodiye bağlı olduğu düşünüldüğünden tiroid hormonu replasmanı yapıldıktan sonra boyca uzama hızının takip edilmesine karar verildi. Okul başarısının kötü olması, IQ testinde düşük zeka puanı saptanması, uzun süre tedavi verilmeyen hipotirodisine bağlandı. Hastanın tiroid aplazisinin olması nedeniyle hipotiroidiye daha erken dönemde tanı konması beklenirdi. Geç tanı alması nedeniyle, uzun süren hipotiroidinin daha ağır bulgulara neden olduğu düşünüldü. Hipotiroidili olguların %6’sında perikardiyal efüzyon olduğu, miksödem vakalarının erken döneminde bu oranın %30’a hatta %80’e çıktığı ileri sürülmüştür (19). Bizim olgumuzda EKG ve telekardiyografide perikardiyal efüzyon düşündürecek bulguya rastlanmadığından ekokardiyografiyle değerlendirilmesine gerek duyulmadı. Kocher-Debre-Semelaigne sendromu hipotiroidiye bağlı miyopatiler içinde seyrek görülen bir tablodur, uzun süre tedavisiz kalmış olgular için gözden kaçırılmaması gerekir. Tanı klinik bulguların ve myopatik değişikliklerin varlığı ile konulur. CPK ve SGOT enzim düzeyleri yükselir, fakat karakteristik bir histopatolojik değişiklik yoktur. Tiroid hormon replasman tedavisiyle klinik semptomlar ve psödohipertrofi geri dönüşümlüdür (20,21). Bu vakalarda ailenin sosyo-kültürel yönden yetersiz olması ve sağlık hizmetlerine ulaşamama gibi durumlar hipotiroidizm tanısında gecikmelere neden olmaktadır.

Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Tolga Altuğ Şen, Ordu Bulvarı, Çamlı Apt., No: 62, D:28 03200  Afyonkarahisar, Türkiye Tel.: +90 272 214 20 65/3014 Faks: +90 272 213 30 66 E-posta: tolgasen69@yahoo.com

Kaynaklar

1.  Klein I, Levey G. Unusual manifestations of hypothyroidism. Arch Intern Med 1984; 144: 123-8.       
2.  Golding DN. Hypothyroidism presenting with musculoskeletal symptoms. Ann Rheum Dis 1970; 29:10-4.
3.  Neeck G, Riedel W, Schmidt KL. Neuropathy, myopathy and destructive arthropathy in primary hypothyroidism. J Rheumatol 1990;17:1697-700.
4.  Lochmüller H, Reimers CD, Fischer P. Exercise induced myalgia in hypothyroidism. Clin Invest 1993; 71:999-1001.
5.  Kung AWC, Ma JTC, Yu YL. Myopathy in acute hypothyroidism. Post Med J 1987;63:661-3.
6.  Driscoll C, Schenken JR. Hypothyroid myopathy: an unusual elevation of creatine kinase. J Iowa Med Soc 1979; 69: 240-5.
7.  Debre R, Semelaigne G. Syndrome of diffuse muscular hypertrophy in infants causing athletic appearance: its connection with congenital myxedema. Amer J Dis Child 1935; 1351: 50-4.
8.  Tullu MS, Udgirkar VS, Muranjan MN, Sathe SA, Kamat JR. Kocher-Debre-Semelaigne syndrome: hypothyroidism with muscle pseudohypertrophy. Indian J Pediatr 2003;70:671-3.
9.  Siciliano G, Monzani F, Manca ML, Tessa A, Caraccio N, Tozzi G, Piemonte F, Mancuso M, Santorelli FM, Ferrannini E, Murri L: Human mitochondrial transcription factor A reduction and mitochondrial dysfunction in Hashimoto's hypothyroid myopathy. Mol Med 2002; 8: 326-33.
10.  Monzani F, Caraccio N, Siciliano G, Manca L, Murri L, Ferrannini E. Clinical and biochemical features of muscle dysfunction in subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 3315-8.
11.  Ghilardi G, Gonvers JJ, So A: Hypothyroid myopathy as a complication of interferon alpha therapy for chronic hepatitis C virus infection. Br J Rheumatol 1998; 37:1349-51.
12.  Afifi AK, Najjar SS, Mire-Salman J, Bergman RA. The myopathology of Kocher Debre Semelaigne syndrome:Electromyography,Light-and Electron-Microscopic study. J Neurol Sci 1974; 22: 445-70.
13.  Virmani A, Gambhir A, Iyer PU. Kocher Debre Semelaigne syndrome mimicking primary muscle disease. Indian Pediatr 1990; 27: 88-9.
14. Najjar SS: Muscular hypertrophy in hypothyroid children: The Kocher-Debre-Semelaigne Syndrome. J Ped 1974; 85:236-9.
15. Graig FA, Smith JC. Serum creatine phosphokinase activity in altered thyroid states. J Clin Endocrinol 1965; 25: 723-31.
16.  Khaleeli AA, Gohil K, McPhail G, Round JM, Edwards RH. Muscle morphology and metabolism in hypothyroid myopathy: Effects of treatment. J Clin Pathol 1983; 36: 519-26.
17.  Scott KR, Simmons Z, Boyer PJ. Hypothyroid myopathy with a strikingly elevated serum creatine kinase level. Muscle Nerve 2002; 26: 141-4.
18.  Finsterer J, Stollberger C, Grossegger C, Kroiss A. Hypothyroid myopathy with unusually high serum creatine kinase values. Hormone Res 1999; 52: 205-8.
19.  Kabadi UM, Kumar SP. Pericardial effusion in primary hypothyroidism. Am Heart J 1990; 120: 1393-5.
20.  Luiz N. Kocher Debre Semelaigne syndrome. Indian Pediatr 1998; 35: 1115-6.
21.  Khatua SP, Gangwal A, Khatua S. Kocher Debre Semelaigne syndrome. Indian Pediatr 1984; 21: 337-9.

Anasayfa Arşiv Arama Menü