ORİJİNAL MAKALE

J Curr Pediatr 2010; 8: 100-104
Makale Geliş Tarihi:
Makale Kabul Tarihi:
*

Gata Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Servisi, İstanbul, Türkiye

Üçüncü Basamak Bir Sağlık Kuruluşunda Son 3 Yılda İzlenen Hipoksik İskemik Ensefalopatili Olgular ve Kısa Dönem Klinik Seyirleri - Özgün Araştırma

ÖZET
Giriş:
Hipoksik iskemik ensefalopati, yenidoğan yoğun bakım uygulamalarındaki tüm gelişmelere rağmen neonatal ölüm, serebral palsi ve ileri dönemde gelişimsel gerilikle sonuçlanabilen merkezi sinir sistemi kalıcı hasarının önemli bir sebebidir. Bu çalışmada hastanemiz yenidoğan yoğun bakım servisinde 2007-2009 tarihleri arasında hipoksik iskemik ensefalopati tanısı ile yatırılarak tedavi görmüş olan 11 hasta incelendi.
Gereç ve Yöntem: Olguların doğum öyküleri, annelerin gebeliklerinde gözlenen durumlar, apgar skorları, kan gazları, neonatal resüsitasyon ihtiyaçları, doğum ağırlıkları, cinsiyetleri, mekanik ventilasyon ihtiyaçları, klinik bulguları, Sarnat ve Sarnat evreleri, ek organ tutulumları, konvülziyon oranları, EEG ve görüntüleme sonuçları, hastanede yatış süreleri ve çıkış durumları incelendi.
Bulgular: Hipoksik iskemik ensefalopati sıklığı tüm doğumlarda %0,41, serviste yatan hastalarda %1,33 olarak belirlendi. Hastaların yedisinde (%63,6) konvülziyon gözlendi. Sarnat ve Sarnat evrelemesine göre hastaların yedisi (%63,6) Evre-II, üçü (%27,2) Evre-I ve biri (%9,1) Evre-III olarak değerlendirildi. Olguların biri (%9,1) eksitus oldu. 
Sonuç: Daha önceki bilgilerden ve yayınlanmış literatürlerden farklı olarak hastanemiz mortalite oranının oldukça düşük olduğu, bununda izlenen olgu sayısının azlığı ve de hastanenin hizmet verdiği özel popülasyondan kaynaklandığı düşünüldü. Bu çalışmanın ülkemizde yayınlanan diğer çalışmalarla ve Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerin de katıldığı geniş bir araştırma ile tekrar değerlendirilmesi uygun olacaktır. (Güncel Pediatri 2010; 8: 100-4)
Anahtar kelimeler: Hipoksik iskemik ensefalopati, asfiksi, neonatal konvülziyon, insidans, prognoz

Giriş

Hipoksik iskemik ensefalopati (HİE) canlı term bebeklerde 1-6/1000 oranında görülür ve nörogelişimsel yetersizlikler açısından risk oluşturur. Asfiksi nedeniyle oluşan akut veya subakut beyin zedelenmesi ile karakterize, sıklıkla olayın oluş zamanı ve altta yatan sebebin bulunamadığı bir durumdur. Sistemik hipoksi ve azalmış beyin kan akımına bağlı beyin oksijenlenmesinin azalması ve iskemisi hipoksik iskemik ensefalopati oluşumunda birincil patofizyolojik mekanizmalardır (1-44). Asfiksiye yanıt olarak oluşan birincil kompansatuar olay hipoksi ve hiperkapniye bağlı olarak artan beyin kan akımıdır. Bunu sistemik kan dolaşımının beyin, kalp, adrenal bezler gibi hayati organlara yeniden dağılımı izler. Daha sonra bu kompansatuar cevabı artmış adrenalin salınımına bağlı olarak gelişen sistemik kan basıncı artışı izler. Ancak erişkinden farklı olarak otoregulasyon çok sınırlı (10-20 mmHg) bir aralıkta olmaktadır (5,6). Nöron zedelenmesinin reperfüzyona bağlı olarak oluşan ikinci fazı bir ve dört yıl sonra ortaya konulan nörogelişimsel anormalliklerle koreledir (7). Pek çok ayrıntılı patofizyolojik mekanizma şu anda aydınlatılmış olmasına rağmen halen hastaların önemli bir kısmında nörolojik sekeller izlenmektedir. Hipoksik iskemik ensefalopati tanısı almış olan hastaların yaklaşık %20’si yenidoğan döneminde ölmekte ve kalanların %25-30 kadarında serebral palsi, mental retardasyon gibi kalıcı nörogelişimsel anormallikler görülmektedir. Amerika Birleşik Devletleri ve pek çok gelişmiş ülkede hipoksik iskemik ensefalopati sıklığı binde bir ile sekiz arasında değişmekte ve bunların %25-30 kadarında sekel kalmaktadır. Bu yüzden HİE’li olgular halen yenidoğan ünitelerinin önemli bir hasta popülasyonunu oluşturmaktadır.
Bu çalışma daha önce Türk Neonatoloji Derneği Hipoksik İskemik Ensefalopati Çalışma Grubunun 2005-2006 yılları arasında yapmış olduğu prospektif çalışma göz önüne alınarak 2007-2009 yılları arasında GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Yenidoğan Servisinde yatırılarak izlenen hipoksik iskemik ensefalopatili olgular dosyalarından retrospektif olarak incelenerek yapılmıştır (8). Sosyoekonomik olarak özellik arz eden bir popülasyonda HİE’nin sıklığı, klinik özellikleri ve kısa dönem prognozları ortaya konulmaya çalışılmıştır.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışmada 01 Ocak 2007 ve 31 Aralık 2009 tarihleri arasında GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Yenidoğan Ünitesinde yatarak tedavi görmüş 11 hipoksik iskemik ensefalopatili olgunun dosyaları retrospektif olarak incelendi. Amerikan Obstetrisyen ve Jinekolojistleri Cemiyeti ve Kanada Obstetrisyen ve Jinekolojistler Derneği isimli kuruluşların belirlediği kriterler çalışmaya dahil edilme kriterleri olarak belirlendi (9,10).
Bu kriterler:
1. Aşağıdakilerden bir veya daha fazlasının bulunması
     a.  Beşinci dakika apgar skorunun beşin altında olması
 b. Metabolik asidoz (kord kanı veya birinci saat arteryel kan gazında BE>-16mmol/l)
 c. Solunumun beş veya daha fazla dakika süre ile gecikmesi
 d. Fetal stres nedeniyle acil sezeryan yapılmış olması
2. Doğum sonrası mekanik ventilasyon ihtiyacı
3. Ensefalopati kanıtı (bilinç bozukluğu ve/veya nöbet)
4. Çoklu organ disfonksiyonu (ensefalopati ve en az bir organ tutulumu)
37 hafta altında doğmuş bebekler, major konjenital malformasyonu, kromozom bozukluğu, metabolik hastalığı, konjenital viral enfeksiyonu, doğum travması, septik şoku olan olgular araştırma dışında tutuldu.

Çoklu Organ Disfonksiyonu Kriterleri (11,12)
1. Renal: 24 saat veya daha uzun süren anüri veya oligüri (<1ml/kg/s) ve serum kreatininin >1,1mg/dl olması veya 36 saatten uzun süren oligüri veya anüri olması veya serum kreatininin >1,4mg/dl olması veya serum kreatinin düzeyinin postnatal yükselmesi
2. Kardiyovasküler: hipotansiyon (kan basıncının normal sınırlarda tutulabilmesi için 24 saatten uzun süren inotrop desteği ihtiyacı) veya EKG’de geçici miyokardiyal iskemi bulguları olması
3. Pulmoner: doğum sonrasında en az dört saat süren %40 üzeri oksijen ile ventilasyon ihtiyacı
4. Hepatik: doğum sonrasında ilk hafta içerisinde AST değerinin >100 IU/l veya ALT değerinin >100 IU/L olması
5. Gastrointestinal: gastrointestinal kanama olması
6. Hematolojik: lökosit sayısının <4000/mm3, trombosit sayısının<100,000mm3, PT>20sn, PTT>60sn olması olarak kabul edildi.
Bu retrospektif çalışmada hastanemiz yenidoğan yoğun bakım servisinde 2007-2009 tarihleri arasında hipoksik iskemik ensefalopati tanısı ile yatırılarak tedavi görmüş olan 11 hasta incelendi. Olguların doğum öyküleri, annelerin gebeliklerinde gözlenen durumlar, apgar skorları, kan gazları, neonatal resüsitasyon ihtiyaçları, doğum ağırlıkları, cinsiyetleri, mekanik ventilasyon ihtiyaçları, klinik bulguları, Sarnat ve Sarnat evreleri, ek organ tutulumları, konvülziyon oranları, EEG ve görüntüleme sonuçları (BBT, MRG, Kranial US) hastanede yatış süreleri ve çıkış durumları incelendi. İstatistiksel analiz için SPSS 13,0 programı kullanıldı. Sayısal değerler ortalama, standart sapma (±) ve n (%) olarak verildi. Gruplar arası karşılaştırmada Ki-kare testi kullanıldı ve p değeri <0,05 altında anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular

Bu çalışmaya, GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde yatırılarak takip edilmiş 11 hipoksik iskemik ensefalopatili hasta dahil edildi. Hastanemizde 2007-2009 yılları arasında 2675 canlı doğum gerçekleşti. 821 hasta yenidoğan servisinde yatırılarak tedavi gördü. Hipoksik iskemik ensefalopati sıklığı tüm doğumlarda %0,41 serviste yatan hastalarda %1,33 olarak belirlendi.
Olguların ortalama anne yaşı 28,5 (±3,8) yıl, ortalama gebelik sayısı 2 (±1) iken annelerden sadece üç tanesi (%27,2) yüksekokul mezunu idi. Bütün gebelikler düzenli olarak takip edilmişti. Olguların ortalama gestasyon yaşı 38,5 (±1,4) hafta idi. Olgulardan dört tanesi (%36,3) normal spontan vajinal yol ile yedi tanesi (%63,6) seksiyo sezeryan ile doğmuştu. Ortalama doğum ağırlığı 3218,6 (±603,9) g idi. Olguların dört tanesinin (%36,3) doğum öyküsünde özellik yok iken yedi tanesinde (%63,6) akut fetal distres gelişmişti. Doğumdan hemen sonra sadece bir hastaya entübasyon, adrenalin, NaHCO3 uygulaması gerekti; bu hastada feto-maternal kanamaya bağlı anemi (Hb:3g/dl) mevcuttu ve daha sonra eksitus gerçekleşti. Dört (%36,3) hasta kız iken yedi hasta (%63,6) erkekti. Mekanik ventilatörde maksimum takip süresi dört gün, ortalama ventilasyon ihtiyacı gün sayısı 1,63 (±1,68) idi. Yalnızca iki (%18,1) annenin gebeliğinde sorun gözlenmiş, abortus imminens nedeniyle aspirin tedavisi verilmişti. Olguların ortalama apgar skorları 1. dakika için 4,7 (±1,9), 5. dakika için 6,7 (±2) ve 10. dakika için 8,2 (±1,8) idi (Tablo 1). Ek sistem ve organ tutulumu incelendiğinde pulmoner disfonksiyon 6 (%54,5) olgu ile ilk sıradaydı. Dört olguda (%36,3) hepatik disfonksiyon, üç (%27,2) olguda renal ve üç (%27,2) olguda  hematolojik disfonksiyon ( bir olgu da trombositopeni, bir olguda polistemi, bir olguda anemi) mevcuttu (Tablo 2). Yedi (%63,6) olguda ilk hafta konvülziyon gözlenmiş, antikonvülzan ilk tercih olarak beşinde (%71,4) fenobarbital, ikisinde (%28,5) midazolam kullanılmıştı. Fenobarbital ve midazolama dirençli konvülziyonlar için iki (%28,5) olguya fenitoin infüzyonu gerekmişti. Beş (%45,5) olgunun yapılan kraniyel görüntülemesinde anormallik mevcuttu (subdural hematom, ensefalomalazi, iskemik alanlar, subependimal hemoraji gibi). Sarnat&Sarnat evrelemesine göre hastaların 7’si (%63,6) Evre-II, 3’ü (%27,2) Evre-I ve 1’i (%9,1) Evre-III olarak değerlendirilmişti (Tablo 3). Hastaların ortalama yatış süresi 6,6 (±3,2) gün idi.
Olguların biri (%9,1) eksitus olmuştu. Gruplar arasında yapılan karşılaştırmalar sonucunda Sarnat&Sarnat evrelerinin doğum şekli, anne yaşı, yatış süresi, cinsiyet, pozitif görüntüleme test sonucu, ek organ tutulumu, 1 ve 5. dakika apgar skorlarından bağımsız olduğu tespit edilirken 10. dakika apgar skoru ile evreler arasında istatistiksel olarak önemli farklılık saptandı (p<0,05).

Tartışma

Hipoksik iskemik ensefalopati halen pediatrik populasyonda görülen nörolojik disfonksiyonun önemli bir sebebidir. Gerek tanıdaki yeni görüntüleme teknikleri gerekse tedavideki tüm vücut/baş hipotermisi gibi yeni yaklaşımlara rağmen insidansta belirgin düşüş gözlenmemiştir. Dünyada insidans oranları binde 1 ile 8 oranında değişirken Türk Neonatoloji Derneği’nin yapmış olduğu çalışmada aynı hastanede doğan canlı bebekler içindeki insidans binde 2,6 olarak belirtilirken bizim çalışmamızda binde 4,1 olarak daha yüksek bulundu (13,14).
Daha önceki yayınlarda perinatal asfiksiye bağlı serebral palsinin erkeklerde daha sık görüldüğü belirtilmiş, Türk Neonataloji Derneği de benzer olarak HİE tanısı almış bebeklerin yaklaşık dörtte üçünün erkek olduğunu belirlemiştir (15). Bizim çalışmamızda erkek olgu sayısı daha düşük olarak %63,6 (7) olarak bulundu.
Mekonyumla boyalı olarak doğan ve deprese olan bebeklerde asfiksi daha sık olarak gözlenmektedir (16). Türk Neonatoloji Derneği’nin çalışmasında mekonyumlu doğum oranı %34,4 bulunurken, bu çalışmada yalnızca bir hasta mekonyumla boyalı olarak doğmuştu ve Sarnat&Sarnat evresi I idi. Hipoksik iskemik ensefalopati gerek erken dönemde gerekse birinci haftadan sonra neonatal konvülziyonların en önemli sebeplerinden birisidir. Hipoksik iskemik ensefalopatiye bağlı konvülziyonlar genelde doğumdan sonraki ilk 12-24 saat içerisinde gözlenir ve kontrolü zordur. Türk Neonatoloji Derneği’nin çalışmasında ilk hafta konvülziyon oranı %67,8 olarak bulunmuş, antikonvülzan amaçlı olarak fenobarbital birinci, fenitoin ikinci ve midazolam üçüncü sırada kullanılmıştır (8). Bu çalışmada yedi (%63,6) olguda ilk hafta konvülziyon gözlenmiş, antikonvulzan olarak sırasıyla fenobarbital (%71,4), ve midazolam (%28,5) kullanılmıştı. Fenobarbital ve midazolama dirençli konvülziyonlar için 2 (%28,5) olguya fenitoin infüzyonu gerekti (7).
Çoklu-organ disfonksiyonu hipoksik iskemik ensefalopatinin en belirgin özelliğidir. Hipoksik iskemik bir hadiseyi takiben ek organ tutulum oranları çeşitli çalışmalarda farklı olmakla birlikte şu şekildedir: pulmoner (%71-86), kardiyak (%43-78), renal (%46-72), karaciğer (%80-85), hematolojik (%32-54) (11,12). Türk Neonatoloji Derneği’nin yayınladığı çalışmada hipoksik iskemik ensefalopatide en sık tutulan organ böbrekler olarak bulunmuş ve bunu kardiyak, hepatik tutulum izlemiştir. Yine Satar ve arkadaşlarının 205 olgu ile yaptığı bir çalışmada böbrek %40,5 ile en çok tutulan ek organ olarak tespit edilmişti (17). Bu çalışmada ek sistem ve organ tutulumu incelendiğinde pulmoner disfonksiyon 6 (%54,5) olgu ile ilk sıradaydı. Dört olguda (%36,3) hepatik disfonksiyon, üç (%27,2) olguda renal ve üç olguda (%27,2) hematolojik disfonksiyon mevcuttu. Sarnat&Sarnat evreleme sistemi 1976 yılından beri hipoksik iskemik ensefalopatili hastaların evrelemesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Ensefalopati bu skala ile hafif, orta, ağır olarak derecelendirmektedir. Bu çalışmadaki hastaların yedisi (%63,6) Evre-II, üçü (%27,2) Evre-I ve biri (%9,1) Evre-III olarak değerlendirilmişti. Evre-III olarak belirlenen tek hasta eksitus olmuştu.
Kranial manyetik rezonans görüntüleme, bilgisayarlı beyin tomografisi, kranial ultrasonografi, standart elektroensefalografi hipoksik iskemik ensefalopatili infantların incelemesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Ayrıca pozitron emisyon tomografi, single foton emisyon tomografi, difüzyon ağırlıklı magnetik rezonans görüntüleme (MRG) ve amplitüd entegre elektroensefalografi giderek artan sıklıkta tercih edilmeye başlanmıştır. Manyetik Rezonans Görüntüleme orta-ciddi hipoksik iskemik ensefalopatisi olan çocukların görüntülenmesinde ilk tercih olarak kullanılır. Konvansiyonel teknikle alınan T1w ve T2w sekansları beynin miyelinizasyonu hakkında bilgi sağlar. Özellikle 4. günden sonra çekilen MRG ile hiperintens alanlar zedelenmiş alanları gösterirken difüzyon ağırlıklı MRG ilk 24-48 saat içerisinde zedelenme alanlarını belirleyebilir (18-20). Türkmen ve arkadaşlarının 57 olguyu inceledikleri çalışmada görüntüleme yöntemlerindeki anormal sonuç yüzdeleri sırasıyla kraniyal ultrasonografilerde %12, bilgisayarlı beyin tomografilerde %85, manyetik rezonans görüntülemelerde %83 olarak saptanmıştı (21). Çalışmamızda bu oranlar sırasıyla %18,2, %36,3 ve %45,5 olarak belirlendi. Sonuç olarak sadece 5 (%45,5) olgunun yapılan kraniyel görüntülemesinde anormal bulgular mevcuttu (subdural hematom, ensefalomalazi, iskemik alanlar, subependimal hemoraji gibi). Her ne kadar nörogelişimsel değerlendirmede kullanılan bazı bulguların (fetal kalp hızı, apgar gibi) nörolojik prognozu tam olarak göstermediği belirtilse de bizim çalışmamızda onuncu dakika apgar skoru ile Sarnat&Sarnat evreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki tespit edildi (p<0,05). Bu da apgar skorlamasının hala önemli bir parametre olarak dikkate alınması gerektiğini göstermektedir.
Sonuç olarak hipoksik iskemik ensefalopati halen yenidoğan ve pediatrik nöroloji servislerinin en önemli hastalık grubunu oluşturmakta olup gelişen teknolojilere rağmen insidansında belirgin azalma olmamıştır. Bu sebeple insidans ve prognoz çalışmaları halen önemini korumaktadır. Bizim çalışmamız Türk Neonatoloji Derneği’nin çalışması temel alınarak yapılmış ve ona ek olarak özel bir hasta populasyonuna hizmet veren üçüncü basamak bir sağlık kuruluşu olan GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi'nde yatırılarak tedavi görmüş olan 11 hipoksik iskemik ensefalopatili olgu incelenmiştir. Bu çalışmanın ülkemizde yayınlanan diğer çalışmalarla ve Sağlık Bakanlığı'na bağlı hastanelerin de katıldığı geniş bir araştırma ile tekrar incelenmesi ve HİE tanısı almış olan hastaların uzun dönem prognozlarının değerlendirilmesi uygun olacaktır.

Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Serkan Kemer, GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Çocuk Servisi Bölümü İstanbul, Türkiye Tel: +90 216 542 27 52 Fax: +90 216 542 36 20 E-posta: kemers@gmail.com Geliş Tarihi/Received: 29.09.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 15.11.2010
 
Kaynaklar

1. Ferriero DM. Neonatal brain injury. N Engl J Med Nov 4 2004;351:1985-95.
2. Perlman JM. Brain injury in the term infant. Semin Perinatol Dec 2004; 28:415-24.
3. Grow J, Barks JD. Pathogenesis of hypoxic-ischemic cerebral injury in the term infant: current concepts. Clin Perinatol Dec 2002;29:585-602.
4. Volpe JJ. Unit 3 Hypoxic ischemic encephalopathy. Neurology of the newborn. 5th Edition. Philadelphia, Pennsylvania, USA: Saunders; 2008 p.247-54.
5. Papile LA, Rudolph AM, Heyman MA. Autoregulation of cerebral blood flow in the preterm fetal lamb. Pediatr Res Feb 1985;19:159-61.
6. Rosenkrantz TS, Diana D, Munson J. Regulation of cerebral blood flow velocity in nonasphyxiated, very low birth weight infants with hyaline membrane disease. J Perinatol 1988; 8:303-8.
7. Roth SC, Baudin J, Cady E, Johal K, Townsend JP, Wyatt JS. Relation of deranged neonatal cerebral oxidative metabolism with neurodevelopmental outcome and head circumference at 4 years. Dev Med Child Neurol Nov 1997; 39:718-25.
8. Türk Neonatoloji Derneği Hipoksik İskemik Ensefalopati Çalışma Grubu. Hypoxic Ischemic Encephalopathy in neonatal intensive care units of Turkey: risk factors, incidence and short-term prognosis. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2008;51:123-9.
9. Policy statement Task force on cerebral palsy and neonatal asphyxia (part 1). J SOGC 1996; 18:1267-79.
10. ACOG Committee Opinion. Inappropriate uses of the terms fetal distress and birth asphyxia. Int J Gynaecol Obstet 1998;61:309-10.
11. Martin-Ancel A, Garcia-Alix A, Gaya F, Cabanas F, Burgueros M, Quero J. Multiple organ involvment in perinatal asphyxia. J Pediatr 1995;127:786-93.
12. Shah P, Riphagen S, Beyene J, Perlman M. Multiorgan dysfunction in infants with post-asphyxial hypoxic ischaemic encephalopathy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:152-5.
13. Badr Zahr LK, Purdy I. Brain injury in the infant: the old, the new, and the uncertain. J Perinat Neonatal Nurs 2006;20:163-75.
14. Palsdottir K, Dagbjartsson A, Thorkelsson T, Hardardoittir H. Birth asphyxia and hypoxic ischemic encephalopathy, incidence and obstetric risk factors. Laeknabladid 2007;93:595-601.
15. Johnston MV, Hagberg H. Sex and the pathogenesis of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2007;49:474-8.
16. Ojha RK, Sing SK, Batra S, Sreenivas V, Puliyel JM. Lactate:creatinine ratio in babies with thin meconium staining of amniotic fluid. BMC Pediatr 2006;6:13.
17. Satar M, Narlı N, Kırımi E, Atıcı A, Türkmen M, Yapıcıoğlu H. Evaluation of 205 neonates with hypoxic ischemic encephalopathy. Türkiye Klinikleri J Pediatr 2001;10:36-41.
18. Huang BY, Castillo M. Hypoxic-ischemic brain injury: imagining findings from birth to adulthood. Radiograpics Mar-Apr 2008;28:417-39.
19. Latchaw RE, Truwit CE. Imagining of perinatal hypoxic-ischemic brain injury. Semin Pediatr Neurol Mar 1995;2:72-89.
20. Rutherford M, Pennock J, Schwieso J, Cowan F, Dubowitz L. Hypoxic-ischaemic encephalopathy: early and late magnetic resonance imaging findings in relation to outcome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1996;75:145-51.
21. Turkmen MK, Tosun A, Özsunar Y, Aydoğdu A, Yılmaz C, Çakmak BÇ. Clinical, neurophysiological and neuroimaging evaluation of infants with hypoxic ischemic encephalopathy. Türkiye Klinikleri J Pediatr 2009;18:264-71.

Anasayfa Arşiv Arama Menü