DİĞER

J Curr Pediatr 2007; 5: -
Makale Geliş Tarihi:
Makale Kabul Tarihi:
*

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı, Ankara

Pubertal Sorunlar

Normal Puberte

Kızlarda ortalama 10, erkeklerde 11 yaşında hipotalamus-hipofiz-gonad aksının aktivasyonu ile artan seks steroidlerinin etkisi ile puberte başlar. Pubertenin  ilk bulgusu kızlarda göğüs dokusunda büyüme, erkeklerde testis volümünde artıştır. Kızlarda gögüs dokusundaki büyümeyi pubik ve aksiler kıllanma ve menarş izler iken erkek çocuklarda testis volümündeki artış sonrası pubik , aksiler kıllanma ve penis büyümesi olur. Pubertede ayrıca, artan seks steroıdlerin etkisi ile büyüme hormonu salınımındaki  artış sonucu boy uzaması hızlanır. Kızlarda pubertenin başlangıç dönemlerinde daha fazla olmak üzere büyüme hızı 8 cm/yıldır. Menarş sonrası büyüme potansiyeli azalır ve ortalama 5-6 cm (3-10 cm) boy uzar. Erkeklerde boy kazanımı pubertenin daha geç dönemlerinde belirgindir ve büyüme hızı 9-10 cm/yıldır. Pubertal sürecin üç dört yılda tamamlanmasından sonra nihai erişkin boy kazanılır. Pubertal dönemde ortalama 25-30 cm boy kazanımı beklenir. Normal pubertenin başlama zamanında ya da pubertal süreçte gözlenen sapmalar sonucu pubertal bozukluklar oluşur. Pubertal bozukluklar ya da sorunlar tablo-1’de kısaca özetlenmiştir. Burada pubertal sorunlar tartışılacaktır.


Erken Puberte

Pubertenin ilk bulgusunun kızlarda 8, erkeklerde 9 yaşından önce görülmesidir. Pubertenin diğer bulguları da eşlik eder. Kemik yaşı ileridir ve tanıda önemlidir. Erken puberte, gonadotropin bağımlı santral kaynaklı erken puberte ve gonadotropin bağımlı olmayan  periferal erken puberte olarak iki ana gruba ayrılır (tablo-2). Gonadotropin bağımlı santral kaynaklı erken pubertede LHRH testine abartılı LH yanıtı ve pelvik ultrasonda pubertal boyutlarda uterus ve over hacmi kesin tanı koydurucudur. Hipofizden salınımı artan gonadotropinler (FSH, LH) normal fizyolojik puberteyi başlatır. Periferal erken puberte ise gonad (over, testis) veya adrenal kaynaklı patolojilere bağlı seks steroidlerinin artışı sonucu  gelişir.

Gonadotropin bağımlı (Santral) erken puberte: Erkeklerde daha az görülür ve bunların %20’sinde sanral sinir sistemi patolojisi olur. Kızlarda ise erken pubertenin %95’i idyopatiktir. Ancak %5’i hipotalamus-hipofiz fonksiyonlarını bozan organik nedene bağlıdır. Santral patolojilerden hipotalamik hamartomlar, araknoid kistler, optik gliomlar, astrositom ve nörofibromatozis en sık nedenlerdir. Hamartomlar genelde 4 yaş öncesi görülür ve erkeklerde kızlara göre daha sıktır. Bunların dışında santral sinir sistemi  travmaları, enfeksiyonları, kraniyal radyasyon, kemoterapi diğer önemli nedenlerdendir.

Gonadotropin bağımsız (Periferal) erken  puberte: Santral erken pubertede olduğu gibi hipotalamus-hipofiz-gonad aksı aktive olmadığı için gonadotropinler yükselmez ve periferal erken puberte olarak adlandırılır. Kızlarda artan östrojene bağlı göğüs dokusu büyür ve genital gelişme olur. Kızlarda periferal pubertede öncelikle  Mc Cune Albright sendromu düşünülmelidir. Cildde kafeola lekeleri, kemikte fibröz displazi önemli bulgularıdır. İki-beş yaş arası sık görülür. Östrojen değişikliğine bağlı adet kanamaları görülebilir. Ayrıca bir çok endokrin organ hiperfonksiyonu (Ovaryum, adrenal, tirod, paratiroid, hipofiz) olabilir. Otonom gonad hiperfonksiyonuna bağlı artan seks steroidleri sekonder santral erken puberteye neden olabilir.

Erkek çocuklarda periferal erken pubertede testis boyutları büyümez. Ancak nadiren görülen familyal testotoksikoziste testisler büyüktür. Ayrıca testis tümörlerinde tek taraflı düzensiz testis büyür. Erkek çocuklarda periferal pubertede en sık konjenital adrenal hiperplazi düşünülür.

Diğer nedenler; adrenal tümörler, hCG salgılayan tümörler, LH reseptör aktive mutasyonlarıdır. Testisin leydig hücre tümörleri, öströjen veya androjen salgılayan adrenal tümörler ve östrojen salgılayan ovaryan tümörlerde nadir görülen nedenler arasındadır. Tedavisi geciken primer ağır hipotiroidilerde artan TSH’nın FSH benzer etkisi ile  erken puberte başlayabilir. Kızlarda göğüs büyümesi, erkeklerde testis büyümesi görülür. Testosteron jel ve östrojen krem kullanımı da periferal puberteyi başlatabilir.

Tanı
Öykü
Fizik muayene (Özellikle genital muayene ve pubertal gelişim)
Büyümenin değerlendirilmesi
Kemik yaşı
Bazal pubertal hormonlar ve seks steroidleri
FSH, LH
LHRH uyarı testi
Pelvik  ultrasonografi
Adrenal ultrasonografi(Gerekirse)
Testis ultrasonografisi(Gerekirse)
Hipofiz-hipotalamus MR’ı

Tedavi
Santral erken pubertede GnRH analogları normal puberte başlama yaşına kadar (Kızlarda kemik yaşı 10-10.5, erkeklerde 11.5-12.5 yaş) uygulanır. Periferal erken pubertede tedavi nedene yöneliktir, GnRH analoglarının tedavide yeri yoktur. Böylece seks steroidlerinin azalması ve büyümenin normale dönmesi sağlanır. McCune Albright sendromunda  seks steroidlerinin otonom salınımı nedeniyle tedavi zordur. Aromatoz inhibitörleri östrojen sentezini inhibe etmek için kullanılır. Medroksi progesteron da tedavide kullanılabilir. Santral puberteye dönüşenlerde GnRH analogları tedaviye eklenir.


Normal Puberte Varyantları

1. Prematür Telarş
Genelde 2 yaş öncesi tek ya da iki taraflı iyi huylu izole meme dokusu gelişimidir. Pubertenin diğer bulguları yoktur. Büyüme ve kemik yaşı normaldir. Yaklaşık 1-2 yıl sonra kendiliğinden düzelir. İki yaşından sonra görülen formunda meme dokusu gerilemez ve overdeki kistlere bağlı östrojen çekilme kanamaları görülebilir. Bunların gerçek erken puberteye dönüşüm riskleri nedeniyle yakın izlemleri gerekir.

2. Prematür Adrenarş
Genellikle 5-7 yaş arası çocuklarda görülen izole pubik kıllanmadır. Aksiller kıllanma eşlik edebilir. Somatik gelişmede geçici hızlanma olur. Adrenal kaynaklı androjenler hafif yükselir. Pubertenin diğer bulguları yoktur. Kemik yaşında belirgin ilerleme olmaz.  Benin bir durumdur. İleri yaşlarda hiperinsülinizm, obezite, polikistik over sendromu gelişebileceği unutulmamalıdır.

3. Prematür Menarş
Kızlarda küçük yaşlarda seksüel matürasyon olmaksızın izole siklik uterus kanamasına bağlı vajinal kanamadır ve 1-2 yıl içinde kendiliğinden düzelir. Vajinal kanama yapan diğer nedenler (Kanama diyatezleri, malignansiler, travma , yabancı cisim, erken puberte.. gibi) mutlaka ekarte edilmelidir.

4. Pubertal Jinekomasti
Erkek çocuklarda pubertede %40-70’inde görülen iyi huylu, kendiliğinden gerileyen göğüs dokusu büyümesidir. Pubertede artan androjenler östrojene dönüşerek meme dokusunu büyütür. Meme dokusunun östrojen duyarlılığında artışın neden olduğu da söylenmektedir. 18-24 ay jinekomasti kalıcıdır ve sonra kendiliğinden düzelir. Aşırı büyüyen ve estetik olarak rahatsızlık verenlerde cerrahi müdahale gerekebilir.


Gecikmiş Puberte

Kızlarda 13, erkeklerde 14 yaşında pubertenin hiçbir bulgusunun olmaması gecikmiş puberte olarak tanımlanır. En sık nedeni yapısal puberte gecikmesidir. Bunların çoğunluğu erkek çocuklardır ve aile öyküsü  vardır. Kemik yaşları geridir ve boy yaşı ile uyumludur. Nihai boyları normaldir. Hipogonadizmden ayrımı yapılmalıdır. Gecikmiş puberte gonadotropinlerin salınım yetersizliğine bağlı ise ‘hipogonadotropik hipogonadizm’, primer gonadal yetmezliğe bağlı gelişirse ‘hipergonadotropik hipogonadizm’ olarak değerlendirilir. Nedenleri tablo 3’de verilmiştir. Konjenital gonadotropin ekskliğinde yenidoğanda mikropenis (2.5 cm’den küçük) ve inmemiş testis saptanır. Kızlarda yenidoğan dönemi bulgu vermez. Kazanılmış gonadotropin eksikliğinde ise ileri yaşlarda kız ve erkek çocukta gecikmiş puberte olarak ortaya çıkar.

Gelişimsel ve genetik bozukluğa bağlı gelişen en önemli pubertal gecikme Kallman sendromudur. Kallmanda olfaktor bulbus gelişemediğinden GnRH salınımı yetersizdir ve koku alma duyusu yokluğu (anosmi) olur. Primer gonadal yetmezlikte Turner sendromu, Klinifelter sendromu ve mikst gonadal disgenezis düşünülür. Kromozom analizi tanı koydurucudur.

Tanı
Fizik muayene ve pubertal değerlendirme
Büyümenin değerlendirilmesi
Testislerin volümü
Pelvik ultrasonografi
Kemik yaşı
Hipotalamus ve hipofiz MR’ı
Kronik hastalıkların ekarte edilmesi
Tiroid fonksiyonları
Prolaktin
Karyotip analizi
Basal LH, FSH
GnRH uyarı testi

Tedavi
Yapısal puberte geçikmesinde  erkeklerde testosteron esterleri 50 -100 mg İM 4-6 haftada bir 3-6 ay süre ile  uygulanabilir. Seksüel gelişme gözlenir veya büyüme hızı artarsa tedavi kesilmelidir. Yapısal büyüme gecikmesi ve puberte gecikmesi kızlarda nadirdir ancak sorun olan olgularda düşük doz östrojen tedavisi denenebilir. Kalıcı hipogonadism tedavisinde erkeklerde uzun etkili testosteron esterleri, oral testosteron,  dermal / skrotal bandlar kullanılabilir. Uzun etkili testosteron esterleri ayda 50-100 mg olacak şekilde İM başlanıp her 6 ayda doz 50 mg arttırılarak yetişkin dozu olan ayda 200-300 mg’a çıkılır. Kızlarda hipogonadizm tedavisinde Etinil estrodiolle 2-5  mikrogram /gün olacak şekilde po başlanır ve her altı ayda bir doz artırılarak iki yıl içinde 20 mikrogram/gün’e çıkılır bu doza çıkıldığında ya da vaginal kanama olduğunda veya endometrium kalınlığı ultrasonografide 5 mm üzerinde görülürse tedaviye progesteron eklenmelidir. 


Kaynaklar

1.  Rosenfield RL. Puberty in the female and its disorders. Pediatric Endocrinology, Sperling M.A. Second Ed. Sounders Comp. Philadelphia USA. 2002; 455-518
2.  Martin MM, Martin ALA. Constituinal delayed puberty in males and hypogonadotrophic hypogonadism.J. Pediatr. Endocrinol and Metab. 2005; 18:909-916.
3.  Zacharin M: Use of androgens and oestrogens in adolescent- A review of hormone replacement. J. Pediatric.Endocrinol Metab 2000;13:3-11
4.  Lee PA., Kerrigan JR. Precocious puberty. Pediatric Endocrinology: Mechanisms, Manifestations, and Management, Pescovitz OH, Eugster EA. Lippincott Williams and Wilkins , Philadelphia,USA. 2004; 316-333
5.  Achermann JC. Delayed puberty. Pediatric Endocrinology: Mechanisms, Manifestations, and Management, Pescovitz OH, Eugster EA. Lippincott Williams and Wilkins , Philadelphia,USA. 2004; 334-348
6.  Pozo J, Argente J. Ascertainment and treatment of delayed puberty. Horm Res. 2003;60 Suppl 3:35-48.
7.  Ritzen EM. Early puberty: what is normal and when is treatment indicated? Horm Res. 2003;60 Suppl 3:31-4.
8.  Karlberg J. Secular trends in pubertal development. Horm Res. 2002;57 Suppl 2:19-30.
9.   Lee PA. Puberty and Its Disorders. Pediatric Endocrinology Fourth Ed. Marcel Dekker, Inc. Basel, Switzerland. 2003; 211-238
10.  Stanhope R, Traggiai C. Precocious Puberty (Complete, Partial). Pediatric and Adolescent Gynecology, Sultan. Karger, Basel, Switzerland. 2004:57-65
11.   Fenichel P. Delayed Puberty. Pediatric and Adolescent Gynecology, Sultan. Karger, Basel, Switzerland. 2004:106-128

Anasayfa Arşiv Arama Menü