DERLEME

J Curr Pediatr 2011; 9: 133-136
Makale Geliş Tarihi:
Makale Kabul Tarihi:
*

Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi, Samsun, Türkiye

**

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi Ankara, Türkiye

Çocuklarda Ağır Hipertansiyona Yaklaşım

Hipertansif kriz olarak da adlandırılan ciddi hipertansiyon (HT) kan basıncının akut olarak uç organ hasarına neden olabilecek düzeyde yükselmesidir. Çocukluk çağında sık olmamakla birlikte potansiyel olarak yaşamı tehdit edici medikal bir acildir. Hipertansif kriz klasik olarak santral sinir sistemi (SSS), kalp, göz ve böbrek gibi uç organ tutulumun olup olmamasına göre hipertansif öncelikli durum ve hipertansif acil olmak üzere ikiye ayrılır. Kan basıncında hedef organ hasarının eşlik etmediği akut ciddi yükselme hipertansif öncelikli durum (aciliyet), hedef organ hasarı veya ciddi semptomların eşlik ettiği akut ciddi yükselme ise hipertansif acil olarak tanımlanır. (Güncel Pediatri 2011; 9: 133-6)

Giriş
Erişkinlerden farklı olarak çocukların kan basıncı yaş, boy ve cinsiyete göre değişkenlik gösterir. Bu nedenle çocukluk çağı hipertansiyonlarının değerlendirilmesinde bu parametrelere göre hazırlanmış skalalardan yararlanılır. Hipertansif kriz olarak da adlandırılan ciddi semptomatik hipertansiyon çocukluk yaş grubunda sık değildir. Ancak hızlı tanı ve tedavi gerektirmesi ve potansiyel olarak yaşamı tehdit edici olması nedeniyle medikal bir acildir. Çocukluk çağında hipertansiyon ile ilgili genel tanımlamalar Tablo 1’de gösterilmiştir.
Etiyoloji
Çocuklarda HT nedenleri yaşa göre farklılıklar gösterir (Tablo 2). Esansiyel ya da primer hipertansiyon sıklığı adölesan dönemde artmakla birlikte çocukluk çağı hipertansiyonlarının büyük bir kısmı sekonderdir. Tüm yaş gruplarında ciddi hipertansiyonun en sık nedenleri renal parankimal ve renovasküler hastalıklardır. Kronik böbrek yetmezliği hastalarında ciddi sıvı yüklenmesi ve antihipertansif tedaviye uyumsuzluk diğer önemli nedenlerdir. Normotansif bir hastada hipertansiyon yoğun bakım izleminde ortaya çıktığında neden genellikle ağrı, ajitasyon, pozitif sıvı dengesi, ilaç etkisi veya tanımlanmamış bir nöbettir. Tablo 3’de çocukluk çağı ciddi hipertansiyon nedenleri gösterilmiştir.
Patofizyoloji
Kan basıncı temel olarak atım hacmi ve kalp hızı tarafından belirlenen kalp debisi ve periferik vaksüler direnç tarafından oluşturulur. Bu parametrelerin herhangi birindeki artış hipertansiyona neden olabilir. Çocukluk çağında ciddi hipertansiyonun başlıca oluşum mekanizmaları:
• Renin-anjiotensin-aldosteron sisteminin aşırı aktivasyonu (özellikle renovasküler hastalık)
• Sıvı yüklenmesi (özellikle böbrek yetmezliğine bağlı oligüri veya anüri)
• Sempatik sistemin aşırı stimülasyonu (feokromasitoma, nöroblastom, post-operatif HT)
• İlaçlar ve diğer maddeler (kokain, amfetamin, fensiklidin, kortikosteroidler, siklosporin, takrolimus).
• Endotelyal disfonksiyon
Klinik Bulgular
Ciddi hipertansiyonda yakınmalar değişkendir ve genellikle beyin, kalp, göz ve böbrek gibi hedef organ hasarı ile ilişkilidir. En sık başvuru yakınmaları baş ağrısı, bulantı, kusma, çarpıntı, huzursuzluk, görme bozukluğu, bilinç değişikliği ve nöbettir. Ancak özellikle uzun süreli hipertansiyonda hastalar çok yüksek kan basıncına karşın asemptomatik olabilirler.Artmış kan basıncına bağlı ciddi klinik bulgular hemen daima hipertansif acillerde görülür. Bunların başlıcaları:
• Hipertansif ensefalopati
• Papil ödem, retinal hemoraji veya iskemi, görme bozukluğu
• İnme (serebral infarkt, hemoraji)
• Konjestif kalp yetmezliği, sol ventrikül hipertrofisi
• Pulmoner ödem
• Akut böbrek yetmezliği, hematüri, proteinüri
• Diğer (mikrovasküler hasara bağlı karın ağrısı, dispeptik yakınmalar ve mikroanjiopatik hemolitik anemi)
Hipertansif Ensefalopati
Hipertansiyonun çocuklarda nadir görülen ancak ciddi bir komplikasyonudur. Normalde serebral otoregülatuar mekanizmalar sayesinde kan basıncının geniş bir aralıktaki değişimine karşın serebral kan akımı sabit olarak sürdürülür. Ancak kan basıncı otoregülatuar mekanizmalarla kontrol edilebilen sınırın üzerine çıktığında SSS bulgularına neden olan serebral hiperperfüzyon ortaya çıkar. Hipertansif ensefalopatinin en sık bulguları şiddetli baş ağrısı, kusma, bilinç değişikliği, görme veya konuşma bozukluğu, nöbet, serebral iskemi ve kanamadır. Tablo akut kranial hasar veya intrakranial kitle lezyonundan kaynaklanan hipertansiyondan mutlaka ayırt edilmelidir. Çünkü her ikisinde de tedavi nedene yönelik ve acildir. Hastalarda kafa travması öyküsü açık olmayabilir. Bu nedenle küçük çocuklar fiziksel istismar yönünden özellikle değerlendirilmelidir.
Fizik İnceleme
Tüm hastaların vücut ağırlığı ve boy ölçülmeli, kalp hızı, solunum sayısı ve oksijen saturasyonu kayıt edilmelidir. Bu aşamada kan basıncının gerçekten yüksek olduğunun doğrulanması kritiktir. Kaf boyu küçük veya dar olduğunda kan basıncı olduğundan yüksek olarak ölçülür. Bu nedenle ölçümün uygun boyutta manşon ve uygun yöntemle yapıldığı kontrol edilmeli ve gerektiğinde hasta dinlendirilerek işlem tekrarlanmalıdır. Ayrıca osilometrik yöntemle yapılan ölçümlerin doğrulanması tercihen oskültasyon metodu ile yapılmalıdır. Fizik incelemede fundoskopik inceleme ve tam bir nörolojik muayene yapılmalı, kardiyovasküler sistem konjestif kalp yetmezliğinin bulguları ve abdominal üfürüm yönünden değerlendirilmelidir. Özellikle küçük çocuklarda aort koarktasyonunun dışlanması amacıyla femoral arter nabızları kontrol edilmeli ve dört ekstremite tansiyonu ölçülmelidir. Hipertansif hastanın başlangıç değerlendirilmesinde yanıtlanması gereken üç kritik soru vardır:
• Hipertansiyon primer mi, sekonder mi?
• Hedef organ hasarına ait kanıt var mı?
• Prognozu kötüleştirecek ek risk faktörü var mı?
Adölesan dönemde primer HT sıklığı artmakla birlikte çocukluk çağında hipertansif acillerin çoğu sekonderdir. Birincil değerlendirmede öykü ve fizik incelemede etiyoloji hakkında bilgi veren başlıca ipuçları Tablo 4’de gösterilmiştir.
Hastada ciddi hipertansiyon tanısı kesinleştirildiğinde yaşamsal fonksiyonların güvence altına alınması ve kan basıncının uygun şekilde düşürülmesine odaklanılmalıdır. Bunun için:
• Hasta tercihen yoğun bakım ünitesinde izlenmeli,
• Vital fonksiyonları (EKG, pulse oksimetri, solunum, bilinç) monitörize edilmeli,
• İnvaziv yöntemle sürekli intraarteriyel (bu mümkün değilse 5 dakikadan kısa aralıklarla sık) kan basıncı takibi yapılmalı,
• Hastada bilinç kaybı, solunum yetmezliği veya status epileptikus mevcut ise entübe edilmeli,
• Nöbet varsa kontrol altına alınmalı
• Entübasyon veya sedasyonda sistemik basıncı artırıcı ketamin gibi ilaçlardan kaçınılmalıdır.
Laboratuvar
Hipertansif krizin başlangıç değerlendirmesinde tanısal testlerin önemi sınırlıdır ve genellikle hipertansif öncelikli durum/hipertansif acil ayrımı için uç organ hasarına ait kanıtların aranmasına yöneliktir. Bu amaçla tam kan sayımı, periferik yayma, retikülosit sayısı, tam idrar tetkiki, idrar mikroskopisi ve kültürü, serum üre, kreatinin, kalsiyum, fosfor ve ürik asit düzeyleri, serum elektrolitleri ve kan lipitleri bakılmalıdır. Hasta stabilize edildikten sonra etiyolojiye yönelik tetkikler planlanır. Bunlar:
• Renin, aldosteron ve kortizol düzeyi
• Tiroid fonksiyon testleri
• Kompleman C3 ve ASO
• ANA ve diğer romatolojik tetkikler
• Radyolojik ve sintigrafik incelemeler (göğüs radyografisi, üriner sistem ultrasonografisi ve doppler incelemesi, VSUG, IVP, kaptopril renografi, DMSA, kardiyak ve renal anjio)
• İdrar ketakolaminleri
• Gebelik testi (postmenarş kız çocukları için)
• İdrarda toksikolojik tarama (intoksikasyon şüphesinde özellikle kokain, amfetamin ve fensiklidin)
• Ekokardiyografi ve elektrokardiyografi
• Kranial BT (travma veya intrakranial yer kaplayıcı lezyon şüphesinde)
Prognoz
Hipertansif krizde prognozu belirleyen temel faktörler kan basıncının yükselme hızı ve hedef organ hasarının varlığıdır. Kan basıncındaki mutlak artışın klinik tablonun ciddiyetine etkisi daha azdır. Etiyolojik faktörün belirlenmesi tedavi başarısını artırır. Uygun tedavi ile prognoz genellikle iyidir.

Yazışma Adresi/Address for Correspondence Dr. Muhammet Şükrü Paksu,
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi, Samsun, Türkiye
Tel: +90 362 312 19 19 /2456  Faks: +90 362 457 60 41
E-posta: sukrupaksu@hotmail.com
Geliş Tarihi/Received: 03/06/2011  Kabul Tarihi/Accepted: 14/10/2011

Kaynaklar

1. Hari P, Sinha A. Hypertensive Emergencies in Children. Indian J Pediatr 2011;78:569-75.
2. Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, Dillon MJ, Ferreira I, Invitti C et al. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. J Hypertens 2009;27:1719-42.
3. Flynn JT, Tullus K. Severe hypertension in children and adolescents: pathophysiology and treatment. Pediatr Nephrol 2009;24:1101-12.
4. Constantine E, Linakis J. The assessment and management of hypertensive emergencies and urgencies in children. Pediatr Emerg Care 2005;21:391-6.
5. Falkner B. Hypertension in children and adolescents: epidemiology and natural history. Pediatr Nephrol 2010;25:1219-24.
6. Constantine E, Merritt C. Hypertensive emergencies in children: identification and management of dangerously high blood pressure. Minerva Pediatr 2009;61:175-84.
7. Porto I. Hypertensive emergencies in children. J Pediatr Health Care 2000;14:312-7.
8. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004;114:555-76.
9. Zaritsky A, Whitby D. Hypertension in the Pediatric Intensive Care Unit. In: Fuhrman BP, Zimmerman JJ (eds). Pediatric critical care, Philadelphia: Mosby; 2006.

Anasayfa Arşiv Arama Menü