ÖZGÜN ARAŞTIRMA

J Curr Pediatr 2012; 10: 17-23
Makale Geliş Tarihi:
Makale Kabul Tarihi:
*

Bursa Dörtçelik Çocuk Hastalıkları Hastanesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bölümü, Bursa, Türkiye

**

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı, Manisa, Türkiye

***

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, Manisa, Türkiye

****

Bursa Şevket Yılmaz Devlet Hastanesi Patoloji Bölümü, Bursa, Türkiye

Ülseratif Kolit Tanılı Olgularımızın Retrospektif Olarak Değerlendirilmesi

Gi­riş: İnflamatuvar barsak hastalıkları (İBH), gastrointestinal kanalın remisyon ve alevlenmeler ile seyreden kronik inflamatuvar hastalıklarıdır. Çalışmamızda İBH tanısı ile izlediğimiz hastaların klinik ve laboratuvar özelliklerinin geriye dönük olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Çocuk gastroenteroloji bölümlerimizce 7 yıldır İBH tanısı ile izlemleri yapılan 18 hastanın başvuru yakınmaları, demografik özellikleri ve beraberinde bulunan hastalıklar kayıtlardan incelendi. Fizik bakıda saptanan olağan dışı bulgular endoskopik bulgular, histopatolojik bulgular ve uygulanan tedaviler gözden geçirildi.
Bulgular: Çalışmamıza alınan 18 hastanın tanı yaşı ortalamaları 13,6±2,9 yıl (10K, 8E) ve semptomların başlangıcından tanıya kadar geçen süre ortalama 6,9±4,5 aydı. Onyedi hasta ülseratif kolit (ÜK) ve bir hasta da intermediate kolit (İK) tanısı almıştı. İki hastada (%11) hastalık açısından pozitif aile öyküsü vardı. Tanı anında en sık başvuru yakınmaları karın ağrısı (%100), kanlı ishal (%94,5) ve tenezm (%44,4) olarak bulundu. Laboratuvar bulgularından CRP pozitifliği (%89), sedimantasyon yüksekliği (%83,3) ve demir eksikliği anemisi (DEA) (%77,7) en sık rastlanan bulgulardı. Kolonoskopik olarak en sık pankolit (%66,6) tutulumuna rastlandı. İBH’na eşlik eden diğer hastalıklar ise ailevi Akdeniz ateşi (FMF) (%11), çölyak hastalığı (ÇH) (%5,5) ve Helikobakter pylori gastriti (Hp) (%11) olarak bulundu. Pankolit tutulumu olan medikal tedaviye yanıtsız bir hastamıza (%5,5) ise kolektomi uygulandı.
Sonuç: Ülkemizde çocukluk çağında İBH tanısı alan hasta sayısı her geçen gün artmaktadır. Yine de nonspesifik semptomlar ile seyreden hastaların tanınması güç olabilmekte ve tanı gecikmelerine neden olabilmektedir. İBH’nın otoimmün hastalıklar ile birlikteliği nedeniyle uygun tedaviye rağmen remisyon sağlanamayan hastalarda gastrointestinal inflamasyonla giden FMF gibi hastalıklar da araştırılmalıdır. (Gün­cel Pe­di­at­ri 2012; 10: 17-23)

Gi­riş

İnflamatuvar barsak hastalıkları (İBH), gastrointestinal kanalın remisyon ve alevlenmeleriyle seyreden kronik inflamatuvar hastalıklardır. Ülseratif Kolit (ÜK) ve Crohn hastalığı (CH) olmak üzere iki ana alt gruba ayrılmaktadır. IBH’nın %20-30’u çocuk ve adölesan yaşlarda başlar; 15 ve 25 yaşlar arasında pik yapar. Hastalığın %5’inden daha azı ise 5 yaş altında ortaya çıkar (1,2).
İnsidans farklı bölgelere ve etnik gruplara göre değişmektedir. Kuzey Amerika, İngiltere ve İskandinav ülkelerinde Avrupa’nın güneyi, Asya ve Afrika ülkelerine göre daha sık görülmektedir (3). Çocuklarda CH’nın yıllık insidansı 0,2-8,5/100.000, ÜK’in ise 0,5-4,3/100.000 olarak bildirilmektedir (4).
Tanı klinik, laboratuvar, radyolojik, endoskopik ve patolojik kriterlere dayanır. İlk ve en önemli adım dikkatli bir öykü ve fizik bulguların değerlendirilmesidir (2,4).
Çocukluk çağı İBH’nın tedavisinde ise amaç en az toksisite ile en çok etkiyi elde ederken yaşam kalitesini yükseltmek, fiziksel ve psikolojik gelişimi sürdürmek ve komplikasyonları önlemektir (5).
Bu çalışmada, İBH tanısıyla izlediğimiz hastaların klinik ve laboratuvar özelliklerinin, eşlik eden hastalıkların değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Bursa Dörtçelik Çocuk Hastanesi Çocuk Gastroenteroloji Kliniği ve Celal Bayar Üniversitesi Çocuk Gastroenteroloji Bilim Dalı’nda Şubat 2003 ve Ekim 2010 tarihleri arasında İBH tanısıyla izlenen 18 hastanın klinik ve laboratuvar bulguları ile tedavileri geriye dönük olarak değerlendirildi.
Hastaların başvuru yakınmaları, demografik özellikleri, birlikte bulunan hastalıkları kaydedildi. Fizik bakıda ve laboratuvar incelemelerinde saptanan olağan dışı bulgular ile endoskopik bulguları ve histopatolojik bulgularla uygulanan tedaviler incelendi.
Merkezlerimizde İBH tanısı alan çocuk ve adölesan yaş grubundaki hastaların başvuru bulguları tanı ve tedavi aşamalarındaki verilerin sonuçları yorumlandı.

Bulgular

Çalışmamızda değerlendirilen hasta sayısı 18; tanı yaşı ortalaması 13,6±2,9 yıl, tanı yaşı aralığı 7-17 yıl idi. Hastaların 10’u kız (%55,5), 8’si erkek (%44,5) idi. Semptomların başlangıcından tanıya kadar geçen süre ortalama 6,9±4,5 ay idi. Onyedi hasta ÜK, bir hasta intermediate kolit (İK ) tanısı almıştı. CH tanısı alan hasta yoktu. İki (%11) hastada pozitif aile öyküsü bulunmaktaydı (Tablo 1). FMF gen mutasyon analizi pozitifliğine iki hastada rastlandı (%11). Hastalardan birisinde M608I geni heterozigot pozitif (%5,5) diğerinde ise M694V (%5,5) mutasyonu homozigot pozitifti. Hastaların birinde (%5,5) çölyak hastalığı (ÇH), birinde (%5,5) Helicobakter pylori (Hp) gastriti, bir (%5,5) diğerinde ise mental retardasyon birlikte bulunan hastalıklardı. Karın ağrısı (%100), kanlı ishal (%94,5) ve tenezm (%66,7) en sık başvuru yakınması idi. Fizik bakıda hastaların birinde (%5,5 ) vücut ağırlığı ve boyu 3. persentilin altında idi. Aftöz stomatit (%11,1), anal fistül ve skin tag (%5,5 ), sağ ayak bileğinde artrit (%5,5), alopesi (%5,5) hastalarımızda bulunan diğer patolojik muayene bulgularıydı.
Tanı sırasında yapılan laboratuvar incelemelerinde lökositoz 6 (%33), trombositoz 8 (%44,4), sedimantasyon yüksekliği 15 (%83), CRP yüksekliği 16 (%89), demir eksikliği anemisi 14 (%77,7) , B12 eksikliği 8 (%44,4), folik asit eksikliği 5 (%27,7), transaminaz yüksekliği 3 (%16,6), albumin düşüklüğü 3 (%16,6) ve p-ANCA pozitifliği 1 (%5,5) hastada saptanan patolojik sonuçlardı (Tablo 2). Kolonoskopik incelemede 12 (%66,7) hastada pankolit, 4 hastada (%22) sol kolon tutulumu, 2 (%11) hastada proktit/ sigmoidit saptanmıştı (Tablo 3). Üst GİS incelemesinde 2 (%11) hastada antral gastrit, 1 (%5,5) hastada duodenit ve 1 (%5,5) hastada duodenal katlantılarda silinme ve taraklaşma saptanan başlıca patolojik bulgulardı. Üst GİS biyopsi örneklerinin histopatolojik incelemesinde bir hastanın duodenal biyopsi örneklerinde intraepitelyal lenfosit infiltrasyonu, villöz atrofi ve kript hiperplazisi ile ÇH, bir başka hastada ise nonspesifik duodenit saptanırken 2 olguda antral biyopsi örneklerinde Hp gastriti saptanmıştı. Kolonoskopik biyopsi örneklerinin histopatolojik incelemesinde ise olguların tümünde lamina propriada artmış eozinofil, nötrofil infiltrasyonu ve kript harabiyeti saptanırken goblet hücrelerinde musin kaybı 8 olguda saptandı. Kolonoskopide pankolit saptanan bir olguda ise kriptit, minimal kript harabiyeti, lamina propriyada mononükleer hücre infiltrasyonu saptandı.
Tedavide hastaların klinik bulguları pediatrik ülseratif kolit aktivite indeksine (PUCAI) göre skoru <35 olan çocuklarda hafif, 35-64 olanlarda orta ve 65-85 olanlarda ise ağır hastalık tanımlaması yapılarak remisyon indüksiyonu başlandı. Hafif şiddetteki hastalığı olan 6 (%33,3) hastada oral ve topikal mesalamin ile remisyon sağlanırken, orta şiddette olan 6 (%33,3) hastada mesalamin ile birlikte oral kortikosteroid (KS) tedavisi ile remisyon sağlandı. Beş (%27,7) hastada ise KS ve mesalamin ile remisyon sağlanamadığı için tedaviye siklosporin (CSA) eklenerek remisyon sağlandı. Ağır hastalık bulgusu olan ÜK’li bir (%5,5) olguda remisyon için tedaviye ayrıca infliximab eklenmesine rağmen fulminan kolit geliştiği için kolektomi yapıldı.
Ortalama izlem süresi 42±2 ay olan hastaların remisyon idamesinde hafif ve orta şiddetdeki olgularda mesalamin ile tedavi sürdürüldü. KS bağımlısı olan ya da sık relaps gelişen 4 (%22,2) hastada idame tedavisinde azotiyopurin (AZT) ile tedavi başarısı sağlandı.

Tartışma

İBH’nın %20-30’u çocuk ve adölesan yaşlarda başlar. Çocuk hastaların çoğunluğu tanı anında geç çocukluk ve adölesan yaş grubundadır. Hastalığın %5’inden daha azı ise 5 yaş altında ortaya çıkar (1,5,6). Çalışmamızda hastaların tanı yaşı ortalamaları 13,6±2,9 yıl idi. Beş yaş altında tanı almış hastamız yoktu. Cinsiyet dağılımında CH’da erkeklerde görülme sıklığı fazlayken ÜK’te cinsiyet dağılımında belirgin fark bildirilmemektedir (7,8). ÜK’li hastalarımızın %53’ü kız, %47’si’erkekti. İK tanılı bir hastamızın cinsiyeti ise ise kız idi.
ÜK ve CH’da prevalansının bölgelere ve yaşa göre değişkenlik göstermekte; CH daha heterojen ve nonspesifik semptomlarla ortaya çıkmaktadır (4,7). Genetik faktörlerin etkisi CH’da ÜK’e göre daha belirgindir (9). Çalışmamıza dahil edilen olgu sayısı az olmakla birlikte CH tanısı alan hasta yoktu. Bu durum CH’nın ÜK’e göre sıklıkla klasik olmayan semptomlarla ve ekstraintestinal bulgularla ortaya çıkması nedeniyle hastaların üçüncü basamak sağlık kuruluşlarına yönlendirilmesindeki gecikme; semptomların başlangıcı ile tanıya kadar geçen sürenin ÜK’e göre daha uzun olması ve bölgemiz hastalarının genetik heterojenitesinin özellikleri ile ilişkili olabilir. Nonspesifik gastrointestinal semptomları ve açıklanamayan büyüme geriliği olan hastaların gastroenteroloji kliniklerine daha erken yönlendirilmesi, CH tanısının konulmasını hızlandıracaktır.
İBH’da en önemli risk faktörü birinci derece yakınlarda hastalığın bulunmasıdır. En yüksek risk (>%30) anne ve babanın her ikisinin de etkilendiği durumda görülmektedir (10). Aile öyküsünün pozitif olduğu durumda CH’da çocuklarda risk 2-30, ÜK’de ise 2-15 kez artmaktadır (11). Çocuklarda genetik yatkınlık erken başlangıçlı İBH‘da daha belirgindir (7). ÜK’te ise mutasyonların daha çok hastalığın şiddeti ve tutulum ile ilişkili olduğu, yaygın tutulumu olan hastalarda mutasyonların daha sık olduğu bildirilmektedir (12). ÜK tanılı iki (%11) hastamızda aile öyküsü pozitifti; hastaların birinde pankolit tutulumu olup her ikisi de KS tedavisine yanıtsızdı.
İBH’da hastalık semptomlarının başlangıcından tanıya kadar geçen süre hastalığın farkındalığı ve semptomlarla ilişkili olarak değişmektedir. ÜK’li hastalarda rektal kanama, tenezm gibi spesifik bulguların ön planda iken, CH’da boy kısalığı ve puberte gecikmesi gibi nonspesifik bulgular ön planda olabileceği için tanıya kadar geçen süre daha uzun olmaktadır. Castro ve ark. (13) bu süreyi ÜK’de 5,8 ay, CH’da 10,1 ay olarak bildirmişlerdir. Sawczenko ve ark. (6) yapmış oldukları çalışmaları sonucunda CH’da tanıda gecikme süresi ÜK’e göre daha fazla bulunmuştur. Çalışmamızda bu süre 5,1 (1-15) ay bulunmuş olup literatürle uyumlu idi.
ÜK’de kanlı ishal, karın ağrısı ve tenezm klasik bulgulardır (4,14). Litaratürle uyumlu olarak hastalarımızda ÜK’in klasik bulguları olan karın ağrısı (%100), rektal kanama (%94), tenezm (%66,7) en sık başvuru yakınmalarıydı. IBH ‘da sıklıkla hastalığın akut döneminde alım azlığı ve dışkıyla kayıplarla ilişkili olarak kilo kaybı önemli bir bulgudur (15). Hastalarımızın %44,4’ünde tanı anında kilo kaybı saptanmıştır. Çocuklarda İBH’da vücut kitle indeksi (VKİ) düşüklüğü (<5%) CH‘da %22-%24, ÜK’te ise %7-%9 olarak bildirilmektedir. ÜK‘de tanı sırasında gelişme geriliği CH’na göre daha az belirgindir (3,4,16). Fizik bakıda boy kısalığı ve VKİ düşüklüğü saptanan bir (%5,5) hastamızda ÜK tanısı yanında ÇH saptanmıştır. IBH’da hastaların yaklaşık %25-35’inde artropati, pyoderma gangrenosum, eritema nodosum, üveyit, episklerit, transaminaz yüksekliği, primer siklerojen kolanjit (PSK), tromboembolik hastalıklar ve osteopeni, neftrolitiyazis gibi GİS dışı bulgular bulunmaktadır (3,4). Hastalarımızda orta derecede transaminaz yüksekliği (%16,6), aftöz stomatit (%11,1), artrit (%5,5) ve alopesi (%5,5) saptadığımız intestinal sistem dışı bulgulardı.
İBH’nın diğer otoimmun hastalıklarla birlikteliği bildirilmektedir. Artmış intestinal epiteliyal geçirgenlik ve kronik intestinal inflamasyonla karekterize olan İBH ve ÇH’da da etiyopatogenezde immün, genetik ve çevresel faktörlerin etkileşimi rol oynamaktadır (17,18). Çölyak hastalarının ailelerinde yaklaşık 10 kat daha sık İBH bildirilmektedir (19). Bunun yanında her iki hastalığın birlikteliği olmadan İBH’da hastalığın aktivitesi ile ilişkili olarak doku transglutaminaz antikor (TGA) pozitifliği saptanabilir. Bu durumda anti endomisyal antikor (EMA) bakılması gerekir (20). Çalışmamızda ÜK tanısı alan, tedaviye rağmen gastointestinal yakınmaları devam eden bir hastada TGA ve EMA pozitifliği saptandı. Duodenal biyopsinin histopatolojik incelemesi ÇH ile uyumlu idi. Glutensiz diyetle semptomları tamamen düzelen hastanın yıllık boy uzaması yaşıtları ile uyumlu hale geldi.
Ailevi Akdeniz ateşi (FMF) tekrarlayıcı febril ataklar ve serözit ile karekterize, otozomal resesif kalıtılan, inflamatuvar bir hastalıktır (21). Türkiye’de tahmini prevalansı 1/1000, taşıyıcılık ise 1/5’dir (22,23). IBH ve FMF ortak klinik ve biyolojik özellikler taşır. Hasarlı bölgelerde ana hücre popülasyonunun nötrofil olduğu abdominal infiltrasyon, periyodik özellik göstermesi, klinik bulguların nüksü ve eklem tutulumları ortak özellikleridir. Apopitozisin anormal regülasyonu ile birlikte IL-1β ve NF-κB yolakları hem ÜK hem de FMF’teki inflamasyonun patogenezinden sorumlu tutulmaktadır (24). Uslu ve ark. (25) çalışmalarında İBH tanısı almış çocuklarda %25,7 sıklıkta MEF-V (ailevi Akdeniz ateşi geni) mutasyonu ve %21,2 sıklıkta FMF hastalığı saptamışlardır. Hastalarımızdan ikisinde (%11) mutasyon analizi ile FMF saptanmış, kolşisin tedavisi ile FMF atakları kontrol altına alınmıştır.
İBH’nın hastalığının aktivitesini destekleyen laboratuvar bulguları anemi, lökositoz, trombositoz, sedimantasyon, CRP yüksekliğidir (26). Bununla birlikte hastalarda bu değerler normal sınırlarda olabilir. Anemi ve trombositoz birlikteliğinin pozitif prediktif değeri %90, negatif prediktif değeri %81 olarak bildirilmiştir (27). Hastalarımızdan sekizinde (%44,4) tanı anında trombositoz saptanmış olup, hemoglobin değerleri 12 gr/dl’nin altındaydı. İBH’da anemi sık rastlanan sistemik bir komplikasyondur. En sık demir eksikliği anemisi (DEA) olmak üzere, vitamin-B12 ve folik asit eksikliğine bağlı anemi IBH’da önemli sorunlardandır (28). Hastalarımızda DEA %77,7 sıklıkta olup tanı anında saptanan bir bulguydu. Vitamin B12 eksikliğine bağlı anemi sıklıkla CH’da kronik ileal inflamasyon ya da ileum rezeksiyonu sonrası görülür; ÜK‘te ise eksiklik normal popülasyondan daha fazla değildir (29). Çalışma grubumuzda tanı anında %44,4 gibi bir oranda vitamin B12 eksikliği saptanmıştır. Hastalarımızın ÜK tanısı almış olmasına rağmen literatürde bildirilenden farklı olarak B12 eksikliğini yüksek saptamamız bölgemiz çocuklarının B12 düşüklüğü açısından araştırılması gerektiğini düşündürmektedir. Folik asit eksikliği alım azlığı, yetersiz emilime bağlı olarak ve sülfasalazin tedavisi alan hastalarda görülür. Anemi nedeni olmanın yanında düşük folat düzeyleri homosisteinemiye yol açarak hiperkoagulopatiye de katkıda bulunabilir. (29-31). Hastalarımızda tanı anında %27,7 oranında folik asit eksikliği saptanmıştır. Serolojik belirteçlerden pANCA ve Anti-Saccharomyces Cerevisiae Antibody (pASCA) pozitifliği sırasıyla ÜK ve CH hastalığı tanı olasılığını arttırırlar. pANCA pozitifliği ÜK’te, pASCA ise ağırlıklı olarak CH’da görülür. Bununla birlikte pANCA CH’da özellikle de kolon tutulumunun ön planda olduğu hastalarda %25 oranında saptanabilir. Her iki belirteç İK olarak izlenen olguların ÜK ya da CH olarak ayrımında da kullanılmaktadır ancak tanıda duyarlılıklarının sırasıyla %57 ve %55 olması klinikte kullanımlarını kısıtlamaktadır. Tanıda ANCA ve ASCA kombine kullanımları duyarlılığı %81’lere çıkarmaktadır (32-33). Çalışmamızda belirteçler 12 (%66,7) hastada çalışılabilmiş ve bir (%8,3) hastada pANCA pozitifliği saptanmıştır. İK’li hastamızda her iki belirteç de negatif bulunmuştur.
İBH ile diğer inflamatuvar GİS patolojilerinin ayırıcı tanısı ve ÜK ile CH’nın ayrımında, hastalığın yaygınlığının saptanması için terminal ileumu da içeren kolonoskopik inceleme ve biyopsi örneklerinin histopatolojik olarak incelemesi şarttır. Endoskopi, radyolojik bulgular ve histopatolojik inceleme ile her iki hastalığın tanı kriterlerinin karşılanamadığı durumlarda hastalık İK tanısı alır (2,34). İK’in insidansı %10-29 olup sıklıkla pankolit tablosunda ve ilerleyici seyirlidir (2,33). Karın ağrısı, rektal kanama, kilo kaybı yakınmalarıyla başvuran bir hastamızda endoskopik olarak pankolit tutulumu saptanmakla birlikte histopatolojik inceleme ve baryumlu görüntüleme ile ÜK ve CH kesin olarak ayırt edilememiş ve hasta İK olarak izleme alınmıştır.
Çocuklarda erişkinlerden farklı olarak ÜK’te yaygın tutulum daha sıktır. İzole rektal tutulum ya da ülseratif proktit %5-10, sol kolon tutulumu %20-27, pankolit ise
%41-90 oranında, ayrıca pankolit saptanan olgularda da %10 oranında backwash ileit bildirilmektedir (1,4,8). Hastalarımızın %66,7’sinde pankolit, %22’sinde sol kolon tutulumu %11’inde ise izole rektal tutulum saptanmıştır. Kolonoskopi işleminde 14 (%77,7) hastada terminal ileuma geçilebilmiş ve %12 oranında backwash ileit saptanmıştır. İleal entübasyon ve biyopsi örneklerinin histopatolojik olarak incelenmesi hastalığın yayılımı yanında Behçet hastalığı, lenfoma ve vaskülit gibi intestinal tutulumla giden hastalıkların ayrımında gereklidir (35).
Günümüzde üst GİS endoskopisinin çocuklarda ÜK ile CH‘nın ayrımında önemli olduğu bildirilmekte ve İBH düşünülen hastaların başlangıç değerlendirmesinde önerilmektedir (2,35-37). Çalışma grubumuzda 13 (%72) hastaya üst GİS endoskopik incelemesi yapılabilmiş; hastaların 3’ünde (%23) patolojik bulgu saptanmış olup histopatolojik inceleme ile Hp gastriti 2’sinde (%15) ÇH 1’inde (%7,6) ve nonspesifik duodenit (%7,6) gösterilmişti. Histopatolojik inceleme İBH’nın ayırıcı tanısı ve CH ile ÜK’in ayrımında şarttır. Bununla birlikte her zaman tek başına yeterli olmamakta klinik, endoskopik bulgular ve radyolojik görüntüleme yöntemlerinin birlikte yorumlanması gerekmektedir (2,37). Hastalarımızdan birinde (%5,5) klinik olarak ÜK düşündüren bulgulara rağmen histopatolojik olarak tanı kriterleri karşılanamamış, üst GİS endoskopik inceleme ve baryumlu görüntüleme yöntemleri de CH ve ÜK ayrımı için yeterli olmamış hasta İK olarak izleme alınmıştır.
ÜK tedavisinde ilk basamak remisyon indüksiyonu ve uzun dönemde devamlılığın sağlanmasıdır. Medikal tedavide amaç inflamasyonu en az yan etki ile baskılayarak klinik ve histolojik remisyon sağlamaktır (3,4). Tedavi hastalığın aktivitesi ve dağılımı dikkate alınarak belirlenir. Aktivite pediyatrik ülseratif kolit aktivite indeksine göre düzenlenir (38). Hafif ve orta şiddetteki ÜK’in tedavisinde ilk tercih aminosalisilikasit (ASA) preparatlarıdır. KS ise orta ve ağır ÜK olgularında tercih edilmektedir (39). Aktif hastalık sırasında birlikte infeksiyon varlığı araştırılmalı, özellikle Clostridium difficile dışlanmalı fakat ağır hastalıkta intravenöz KS tedavisi geciktirilmemelidir. Akut şiddetli kolitte antibiyotik önerilmez eğer infeksiyon şüphesi varsa ya da toksik megakolon gelişirse antibiyotik başlanmalıdır (40). Fulminan kolitte ya da steroid dirençli olgularda CSA ve takrolimus gibi immunosupressifler ve infliximab gerekebilir. CSA ciddi yan etkileri nedeniyle genellikle kolektomi ihtiyacını geciktirip hastanın elektif kolektomiye hazırlanma sürecini kolaylaştırmak amaçlı önerilmektedir (4,40,41). Hastalarımızın tedavisinde oral ve topikal mesalamin ile 6 olguda (%33,3) ve sol kolon ve pankolit tutulumu olup orta şiddette bulguları olan 6 olguda (%33,3) ise ASA ve kortikosteroid ile remisyon sağlanırken 5’inde (%27,7) tedaviye CSA eklenerek başarılı olunmuştur. Fulminan seyirli bir olguda CSA ve infliximab ilavesine rağmen kolektomi ile remisyon sağlanabilmiştir. Hafif şiddette ve distal kolon tutulumu olan olgularda remisyon devamının sağlanmasında ASA preparatları kullanılırken KS’lerin idame tedavide yeri yoktur. Azatioprin ( AZT) ve 6-merkaptopürin steroid bağımlı, 6 aydan daha kısa sürede relaps gelişen ve ASA tedavisine rağmen yılda 2 ya da daha fazla relaps gelişen olguların idame tedavisinde önerilmektedir (35). Remisyon idamesinde hastalarımızın %72’sinde mesalamin ile etkinlik sağlanırken 4’ünde (%22,2) KS bağımlılığı ve sık relaps nedeniyle idamede AZT uygulanmış ve başarılı olunmuştur.
Cerrahi tedavide proktokolektomi ile birlikte ileo-anal poş anostomozu günümüzde tercih edilen yöntemdir. Fuminan kolit, masif hemoraji, perforasyon, toksik megakolon, medikal tedaviye yanıtsızlık, steroid bağımlılığı ve displazi ÜK’te cerrahi tedavi endikasyonlarını oluşturur (3). Pankolit tutulumu olan bir (%5,5) hastamızda remisyon indüksiyonu sırasında hızla fulminan kolit gelişmiş medikal tedaviden yanıt alınmadığı için kolektomi yapılmıştır.

Sonuç

Çocukluk çağında farkındalığın artmasıyla birlikte İBH’larının tanı alma oranı artmaktadır. Bununla birlikte özellikle nonspesifik bulguları olan hastaların üçüncü basamak sağlık kuruluşlarına yönlendirilmesindeki gecikmeler ve tanı anında yaşanan güçlükler nedeniyle hala tanıya kadar geçen süre istenenden uzundur.
İBH’nın otoimmun hastalıklarla birlikteliği nedeniyle tanı ve uygun tedaviye rağmen remisyon sağlanamayan hastalarda GİS inflamasyonuyla giden ÇH, FMF ve diğer birlikte bulunabilen hastalıklar da araştırılmalıdır.

Ya­zış­ma Ad­re­si/Ad­dress for Cor­res­pon­den­ce Dr. Fatih Ünal, Bursa Dörtçelik Çocuk Hastanesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bölümü, Bursa, Türkiye Tel.: +90 224 275 20 00 / 3218 Faks: +90 224 275 20 05 E-pos­ta: drunalfa@yahoo.com.tr Geliş Ta­rihi/Received: 27/06/2011
Ka­bul Ta­ri­hi/Accepted: 27/12/2011

Kay­nak­lar

1. Kelsen J, Baldassano RN. Inflammatory bowel disease: the difference between children and adults. Inflamm Bowel Dis 2008;14:9-11.
2. IBD working group of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). Inflammatory bowel disease in children and adolescents: recommendations for diagnosis-the Porto criteria. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41:1-7.
3. Shikhare G, Kugathasan S. Inflammatory bowel disease in children: current trends. J Gastroenterol 2010;45:673-82.
4. Diefenbach KA, Breuer CK. Pediatric inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2006;12:3204-12.
5. Baumgart DC. What’s new inflammatory bowel disease 2008? World J Gastroenterol 2008;14:329-30.
6. Sawczenko A, Sandhu BK. Presenting features of inflammatory bowel disease in Great Britain and Ireland. Arch Dis Child 2003;88:995-1000.
7. Grifiths AM. Specificities of inflammatory bowel disease in childhood. Best Pract Res Clin Gastroenterology 2004;18:509-523.
8. Sauer CG, Kugathasan S. Pediatric Inflammatory bowel disease: highlighting pediatric differences in IBD. Med Clin North Am 2010;94:35-52.
9. Cho JH. The genetics and immunopathogenesis of inflammatory bowel disease. Nat Rev Immunol 2008;8:458-66.
10. Halme L, Paavola-Sakki P, Turunen U, Lappalainen M, Farkkila M, Kontula K. Family and twin studies in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2006;12:3668-72.
11. Noble CL, Arnott ID. What ıs the risk that a child will develop ınflammatory bowel disease if 1 or both parents have IBD? Inflamm Bowel Dis 2008;4:22-5.
12. Ardizzone S, Bianchi Porro G. Inflammatory bowel disease: new insights into pathogenesis and treatment. J Intern Med 2002;252:475-96.
13. Castro M, Papadatou B, Baldassare M, Barabino A, Barbera C, Barca S et al. Inflammatory bowel disease in children and adolescents in Italy: data from the pediatric national IBD register (1996-2003). Inflamm Bowel Dis 2008;14;1246-52.
14. Beattie RM, Croft NM, Fell JM, Afzal NA, Heuschkel RB. Inflammatory bowel disease. Arch Dis Child 2006;91:426-32.
15. Campos FG, Waitzberg DL, Teixeira MG, Mucerino DR, Habr-Gama A, Kiss DR. Inflammatory bowel diseases: principles of nutritional therapy. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2002;57:187-98.
16. Kugathasan S, Nebel J, Skelton JA, Markowitz J, Keljo D, Rosh J et al. Body mass index in children with newly diagnosed inflammatory bowel disease: observations from two multicenter North American inception cohorts. J Pediatr 2007;151:523-30.
17. Somers EC, Thomas SL, Smeeth L, Hall AJ. Autoimmune diseases co-occurring within individuals and within families: a systematic review. Epidemiology 2006;17:202-17.
18. Yang A, Chen Y, Scherl E, Neugut A, Bhagat G, Green P. Inflammatory Bowel Disease in Patients with Celiac Disease. Inflam Bowel Dis 2005;11:528-32.
19. Leeds JS, Höroldt BS, Sidhu R, Hopper AD, Robinson K, Toulson B et al. Is there an association between coeliac disease and inflammatory bowel diseases? A study of relative prevalence in comparison with population controls. Scand J Gastroenterol 2007;42:1214-20.
20. Di Tola M, Sabbatella L, Ananio MC, Viscido A, Caprilli R, Pica R et al. Anti-tissue transglutaminase antibadies in inflammatory bowel disease: new evidence. Clin Chem Lab Med 2004;42:1092-7.
21. Yalcınkaya F, Ozen S, Ozcakar ZB, Aktay N, Cakar N, Duzova A et al. A new set of criteria for the diagnosis of familial Mediterranean fever in childhood. Rheumatology 2009;48:395-403.
22. Yilmaz E, Ozen S, Balci B, Duzova A, Topaloglu, Besbas N et al. Mutation frequency of familial Mediterranean fever and evidence for a high carrier rate in the Turkish population. Eur J Hum Genet 2001;9:553-8.
23. Tunca M, Akar S, Onen F, Ozdogan H, Kasapcapur O, Yalcınkaya F et al. Familial Mediterranean fever (FMF) disease in Turkey: results of nationwide multicenter study. Medicine 2005;84:1-11.
24. Giaglis S, Mimidis K, Papadopoulos V, Thomopoulos K, Sidiropoulos P, Rafail S et al. Increased Frequency of Mutations in the Gene Responsible for Familial Mediterranean Fever (MEFV) in a Cohort of Patients with Ulcerative Colitis: Evidence for a Potential Disease-Modifying Effect? Dig Dis Sci 2006;51:687-92.
25. Uslu N, Yüce A, Demir H, Saltık-Temizel IN, Usta Y, Yilmaz E et al. The Association of Inflammatory Bowel Disease and Mediterranean Fever Gene (MEFV) Mutations in Turkish Children. Dig Dis Sci 2010;55:3488-94.
26. Holmquist L, Ahren C, Fallstrom SP. Relationship between results of laboratory tests and inflammatory activity assessed by colonoscopy in children and adolescents with ulcerative colitis and Crohn’s colitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989;9:187-93.
27. Cabrera-Abreu JC, Davies P, Matek Z, Murphy MS. Performance of blood tests in diagnosis of inflammatory bowel disease in a specialist clinic. Arch Dis Child 2004;89:69-71.
28. Kappelman MD, Bousvaros A. Nutritional concerns in pediatric inflammatory bowel disease patients. Mol Nutr Food Res 2008;52:867-74.
29. Headstrom PD, Rulyak SJ, Lee SD. Prevalence of and risk factors for vitamin B(12) deficiency in patients with Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 2008;14:217-23.
30. Oldenburg B, Van Tuyl BA, van der Griend R, Fijnheer R, van Berge Henegouwen GP. Risk factors for thromboembolic complications in inflammatory bowel disease: the role of hyperhomocysteinaemia. Dig Dis Sci 2005;50:235-40.
31. Zezos P, Papaioannou G, Nikolaidis N, Vasiliadis T, Giouleme O, Evgenidis O. Hyperhomocysteinemia in ulcerative colitis is related to folate levels. World J Gastroenterol 2005;11:6038-42.
32. Dubinsky MC, Ofman JJ, Urman M, Targan SS, Seidman EG. Clinical utility of serodiagnostic testing in suspected pediatric inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2001;96:758-65.
33. Dubinsky MC. What is the role of serological markers in IBD? Inflamm Bowel Dis 2008:14:185-91.
34. Romano C, Famiani A, Gallizzi R, Comito D, Ferrau' V, Rossi P. Indeterminate colitis: a distinctive clinical pattern of inflammatory bowel disease in children. Pediatrics 2008;122:1278-81.
35. Sandhu BK, Fell JHE, Beattie RM, Mitton SG, Jenkins H, on behlaf of the IBD working group of the British Society of Pediatric Gastroenterolgy, Hepatology an Nutrition. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease (IBD) in children in the United Kingdom. J Peiatr Gastroenterol and Nutr 2010;50:1-13.
36. Tobin JM, Sinha B, Ramani P, Saleh AR, Murphy MS. Upper gastrointestinal mucosal disease in pediatric Crohn disease and ulcerative colitis: a blinded, controlled study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:443-51.
37. Jevon GP, Madhur R. Endoscopic and histologic findings in pediatric ınflammatory bowel disease. Gastroenterol Hepatol 2010;6:174-80.
38. Turner D, Otley AR, Mack D, Hyams J, de Bruijne J, Uusoue K et al. Development and evaluation of a paediatric ulcerative colitis activity ındex (PUCAI): A prospective multicentre study. Gastroenterology 2007;133:423-32.
39. Friedman S. General principles of medical therapy of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 2004;33:191-208.
40. Turner D, Travis SPL, Griffiths AM, Ruemmele FM, Levine A, Benchimol EI et al. Consensus for managing acute severe ulcerative colitis in children: a systematic review and joint statement from ECCO, ESPGHAN, and the Porto IBD Working Group of ESPGHAN Consensus. Am J Gastroenterol 2011;106:574-88.
41. Gisbert JP, Gomollón F. Thiopurine-induced myelotoxcity in patients with inflamatory bowel disease: a rewiew. Am J Gastroenterol 2008;103:1783-800.

Anasayfa Arşiv Arama Menü