OLGU SUNUMU

J Curr Pediatr 2015; 13: 77-80
Makale Geliş Tarihi: 12.05.2014
Makale Kabul Tarihi: 17.02.2015
*

Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi, İstanbul, Türkiye

Nekrotizan Enterokolit ile Karışabilen Nadir Bir Umblikal Venöz Kateter Komplikasyonu: Total Parenteral Nütrisyonun İntraperitoneal Ekstravazasyonu

Umblikal venöz kateter (UVK) ilaç tedavisi, tetkik için kan alma, exchange transfüzyon ve total parenteral nütrisyon (TPN) için özellikle çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde sık uygulanan invazif girişimlerden biridir. TPN’nin intraperitoneal ekstravazasyonu UVK’nın nekrotizan enterokolit ile karışabilen nadir bir komplikasyonudur. Bu yazıda batına TPN ekstravazasyonu saptanan iki olguyu sunduk. Prematürelik nedeniyle yenidoğan yoğun bakım ünitesinde takip edilen iki olgumuzdan birincisinde postnatal 2. günde, ikincisinde postnatal 9. günde batın distansiyonu ve kusma şikayetleri olması üzerine nekrotizan enterokolit ön tanısıyla enteral beslenme kesildi, gastrik serbest drenaja alındı, antibiyotik tedavisi başlandı. Batın ultrasonografisinde serbest sıvı saptanan olguların parasentez sıvısının makroskopik ve mikroskopik değerlendirilmesi TPN ile uyumlu saptandı. Prematüre bebeklerde batın distansiyonu ve assit gelişen olgularda ayırıcı tanıda UVK komplikasyonu olarak total parenteral nütrisyonun intraperitoneal ekstravazasyonu olabileceği ve parasentez sıvısının makroskopik görüntüsünün ve biyokimyasal analizinin yol gösterici olabileceği unutulmamalıdır.

Giriş

Umblikal venöz kateter (UVK) özellikle çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde total parenteral beslenme için sık kullanılan santral venöz yoldur. Total parenteral nütrisyonun (TPN) intraperitoneal ekstravazasyonu umblikal kateterin malpozisyonu sonucu veni perfore etmesi ya da kateterin hepatik nekrozla sonuçlanan karaciğer kapsülünde erozyona yol açması sonucu oluşur (1,2). Bu yazıda nekrotizan enterokolit gibi bulgu veren, batına TPN ekstravazasyonu saptanan iki olguyu sunduk.

Olgu Sunumları

Olgu 1

Otuz ikinci gebelik haftasında 1100 gr ağırlığında sezeryan ile doğan ve postnatal solunum sıkıntısı görülen erkek hasta yenidoğan yoğun bakım ünitemize interne edildi. Solunumu dispneik, takipnek ve belirgin interkosal çekilmeleri olan hasta entübe edilerek mekanik ventilator desteği sağlandı. Klinik ve radyolojik olarak respiratuvar distress sendromu düşünülen hastaya surfaktan tedavisi uygulandı. Kardiyovasküler sistem, batın muayenesi normal olarak değerlendirildi. Steril şartlarda UVK takıldı. Minimal enteral beslenme başlanan hastaya umblikal venden ilk gün TPN desteği başlandı. Postanal 2. günde kusmaları görülen hastanın batın distansiyonu gelişti. Direkt batın grafisinde bağırsak ansları belirgin dilate değildi. Batın ultrasonografisinde assit saptandı. Nekrotizan enterokolit düşünülen hastanın oral alımı kesildi, gastrik serbest drenaja alındı, UVK çekilerek antibiyotik tedavisi başlandı. Perkütan santral venöz kateter açılan hastaya diagnostik amaçlı parasentez yapıldı. Mikroskopisinde hücre görülmeyen parasentez örneğinin biyokimyasal analizi TPN ile uyumlu olarak saptandı. Kontrol batın ultrasonografisinde minimal assit saptanan hastada karaciğer sol lobda 10x17 mm boyutlarında ekojenite artışı gösteren lezyon saptandı.

Olgu 2

Otuz birinci gebelik haftasında 1000 gr ağırlığında sezeryan ile doğan erkek hasta yenidoğan yoğun bakım ünitemize interne edildi. Belirgin solunum sıkıntısı nedeniyle hasta entübe edildi, akciğer grafisi respiratuvar distress sendromu ile uyumlu olması üzerine surfaktan tedavisi uygulandı. Kardiyovasküler sistem, batın muayenesi normal idi. Steril şartlarda UVK zorlanmadan takıldı. Posterior anterior akciğer grafisinde umblikal ven kateteri torakal 11. ve 12. vertebralar arasında görünüyordu. Minimal enteral beslenme başlanan hastaya umblikal venden ilk gün TPN desteği başlandı. Kısıtlı başlanan enteral alımı kademeli olarak artırıldı. Postanal 9. günde enteral alımı tolere etmeyen hastanın batın distansiyonu gelişti ve solunum desteği ihtiyacı arttı. Direkt batın grafisinde bağırsak ansları belirgin dilate değildi. Batın ultrasonografisinde karaciğerde abse imajı veren lezyon ve yaygın assit saptandı. Nekrotizan enterokolit ön tanısı konulan hastanın oral alımı kesildi, gastrik serbest drenaja alındı, UVK çekilerek antibiyotik tedavisi başlandı. Perkütan santral venöz kateter açılan hastaya diagnostik amaçlı parasentez yapıldı. Mikroskopisinde hücre görülmeyen parasentez örneğinin biyokimyasal analizi TPN ile uyumlu (>20 gr/L glukoz, 24 gr/L protein, 3 mmol/L trigliserid) olarak saptandı. Batından lipemik görünümlü 170 ml TPN sıvısı geldi (Resim 1). Kontrol batın ultrasonografisinde assit saptanmayan hastada karaciğer sol lobda 11x18,5 mm boyutlarında ekojenite artışı gösteren lezyon saptandı (Resim 2).

Tartışma

UVK ilaç tedavisi, tetkik için kan alma, exchange transfüzyon ve TPN için özellikle çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde sık uygulanan invazif girişimlerden biridir (3,4). UVK’nın en ideal yeri, diyafragmanın hemen üzeri ya da vena cava inferiorun sağ atriumla birleştiği yerdir bu da direkt radyografide T7-T9 vertebra hizasına gelmektedir. UVK’lar en sık diyafragmanın hemen aşağısında karaciğer içinde saptanır (5). Kateterin yerinin tespiti için daha çok direkt grafi kullanılmaktadır. Direkt grafide kateter superpoze görüntü verebilir. Lateral grafinin çekilmesi daha doğru görüntü verilmektedir. Ekokardiyografi ya da ultrasonografi eşliğinde kateterin yerinin konfirme edilmesi ve gerektiğinde repozisyon verilmesi hastanın radyasyon almadan kullanılabilecek görüntüleme yöntemidir (2,6,7). Her iki olgumuzda zorlanmadan takılan UVK direkt grafide T11-T12 vertebraları arasında suboptimal yerleşim olarak değerlendirildi.

UVK’nın malpozisyonuna bağlı damar perforasyonu, intraperitonel hemoraji, intrabdominal TPN sızması, karaciğer kapsülünde zedelenme, karaciğerde nekroz gibi komplikasyonlar görülebilmektedir (8,9). Ülkemizden umblikal ven komplikasyonu olarak karaciğerde steril abse ve karaciğerde laserasyon bildirilmiştir (10,11). Bizim de her iki olgumuzda karaciğerde abse imajı veren ancak daha çok hepatik nekroz düşünülen hiperekoik lezyon mevcuttu.

Literatürde göbek kateteri yerleştikten sonra ortalama 4 gün sonra TPN effüzyonuna bağlı batın distansiyonunun geliştiği bildirilmiştir (12,13). Birinci olgumuzda postnatal 2. günde, ikinci olgumuzda postnatal 9. günde batın distansiyonu gelişmişti. Assit saptanan hastada parasentezde yüksek glukoz, trigliserid ve protein saptanması TPN ekstravazasyonu için tanısaldır. Her iki olgumuzun parasentez sıvısının biyokimyasal analizi TPN ile uyumlu idi. Hemodinamik bozukluk gelişmeden batın distansiyonu gelişen olgularda karaciğer kapsülünde hasarlanma, karaciğerde nekroza bağlı TPN’nin intraabdominal ekstravazasyonu olabileceği bildirilmiştir (12). Bizim de her iki olgumuzda hemodinamik bozukluk olmadan batın distansiyonu gelişmesi mevcut durumun damar perforasyonundan ziyade karaciğer kapsülünde zedelenmeye bağlı olabileceğini düşündürdü.

Karaciğerde nekroz oluşumun mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. TPN sıvısının özellilerinin (hipertonik, alkali, yüksek osmalarite) ve UVK’nın iki haftadan fazla malpoze durumda kalması nekroza yol açabileceği düşünülmektedir (14). Her iki olgumuzda da ultrasonografide ekojenite artışı saptanan lezyon hepatik nekroz olarak değerlendirildi.

Sonuç

UVK’nın en ideal yeri, diyafragmanın hemen üzeri ya da vena cava inferiorun sağ atriumla birleştiği yerdir bu da direkt radyografide T7-T9 vertebra hizasına gelmektedir. UVK’nın uygun yer ve pozisyonda olması katetere bağlı komplikasyonları azaltacaktır. Ayrıca prematüre bebeklerde batın distansiyonu ve assit gelişen olgularda ayırıcı tanıda UVK komplikasyonu olarak total parenteral nütrisyonun intraperitoneal ekstravazasyonu olabileceği ve parasentez sıvısının makroskopik görüntüsünün ve biyokimyasal analizinin yol gösterici olabileceği unutulmamalıdır.

Kaynaklar

1.    Rejjal AR, Galal MO, Nazer HM, Karim AA, Osba YA. Complications of parenteral nutrition via an umbilical vein catheter. Eur J Pediatr 1993;152:624.
2.    Hagerott HE, Kulkarni S, Restrepo R, Reeves-Garcia J. Clinical-radiologic features and treatment of hepatic lesions caused by inadvertent infusion of parenteral nutrition in liver parenchyma due to malposition of umbilical vein catheters. Pediatr Radiol 2014;44:810-5.
3.    Ramasethu J. Complications of vaskuler catheters in the neonatal intensive care unit. Clin Perinatol 2008;35:199-222.
4.    Hermansen MC, Hermansen MG. Intravaskuler catheter complications in the neonatal intensive care unit. Clin Perinatol 2005;32:141-56.
5.    Greenberg M, Movahed H, Peterson B, Bejar R. Placement of umbilical venous catheters with use of bedside real-time ultrasonography. J Pediatr 1995;126:633-5.
6.    George L, Waldman JD, Cohen ML, Segall ML, Kirkpatrick SE, Turner SW, et al. Umbilical vascular catheters: localization by two-dimensional echocardio/aortography. Pediatr Cardiol 1982;2:237-43.
7.    Raval NC, Gonzalez E, Bhat AM, Pearlman SA, Stefano JL. Umbilical venous catheters: evaluation of radiographs to determine position and associated complications of malpositioned umbilical venous catheters. Am J Perinatol 1995;12:201-4.
8.    Kanto WP Jr, Parrish RA Jr. Perforation of the peritoneum and intra-abdominal hemorrhage: a complication of umbilical vein catheterizations. Am J Dis Child 1977;131:1102-3.
9.    Fuchs EM, Sweeney AG, Schmidt JW. Umbilical venous catheter-induced hepatic hematoma in neonates. J Neonatal Perinatal Med 2014;7:137-42.
10.    Bayhan C, Takcı Ş, Ciftçi TT, Yurdakök M. Sterile hepatic abscess due to umbilical venous catheterization.Turk J Pediatr 2012;54:671-3.
11.    Yiğiter M, Arda IS, Hiçsönmez A. Hepatic laceration because of malpositioning of the umbilical vein catheter: case report and literature review. J Pediatr Surg 2008;43:39-41.
12.    Coley BD, Seguin J, Cordero L, Hogan MJ, Rosenberg E, Reber K. Neonatal total parenteral nutrition ascites from liver erosion by umbilical vein catheters. Pediatr Radiol 1998;28:923-7.
13.    Panetta J, Morley C, Betheras R. Ascites in a premature baby due to parenteral nutrition from an umbilical venous catheter. J Paediatr Child Health 2000;36:197-8.
14.    Mohan MS, Patole SK. Neonatal ascites and hyponatraemia following umbilical venous catheterization. J Paediatr Child Health 2002;38:612-14.

Anasayfa Arşiv Arama Menü