Giriş
Tip 1 diabetes mellitus (DM), insülin üreten pankreas β-hücrelerinin selektif yıkımı ile ilişkili kronik bir otoimmün hastalık olup, çocukluk çağında en sık görülen DM tipidir (1). Pankreas hücrelerine yönelik otoantikorların (anti-glutamat dekarboksilaz, anti-adacık, anti-insülin) pozitif olması, serum C-peptit ve insülin düzeylerinin düşük olması DM sınıflamasında tip 1 DM’yi destekler (2).
2019 yılı sonuna doğru Çin’de ortaya çıkan şiddetli akut solunum sendromu-koronavirüs-2 (SARS-CoV-2) enfeksiyonu kısa süre içerisinde dünya geneline yayılmıştır. Dünya Sağlık Örgütü tarafından pandemi kabul edilen SARS-CoV-2 enfeksiyonunun şu anda diyabetli çocuklarda sağlıklı çocuklara göre yüksek riskli olduğunu gösteren hiçbir kanıt yoktur. Ancak karantina nedeni ile zorunlu hareketsiz yaşam, egzersiz programlarının aksamasına, fazla kalori alımına ve glisemik kontrolün kötüleşmesine neden olmuştur. Bilindiği üzere sıkı metabolik kontrol kısa ve uzun vadeli komplikasyonları önlemek için zorunludur (3). Glikolize hemoglobin A1c (HbA1c), American Diabet Association ve Internatinal Society for Pediatric and Adolescent Diabetes’e (ISPAD) göre <%7 optimal, %7-9 arasında suboptimal ve >%9 kötü metabolik kontrol olarak sınıflandırılmıştır (4,5).
Türkiye’de ilk olgunun 11 Mart 2020’de görülmesinden sonra Türk Hükümeti tarafından üç aylık karantina uygulanmış ve bu esnada yüz yüze planlanan ziyaretler iptal edilmiştir. Tüm dünyada bu dönemde teletıp yöntemi, tip 1 DM hastalarına sağlık hizmeti vermek ve glisemik kontrolü sağlayabilmek için önerilmiştir (6).
Çalışmamızda, Akdeniz Üniversitesi, Çocuk Endokrinolojisi Kliniği’nde tip 1 DM tanısı ile izlenen hastaların COVID-19 pandemisi süresince glisemik kontrolündeki ve günlük insülin ihtiyaçlarındaki değişiklikleri geriye dönük olarak değerlendirmeyi planlandık.
Gereç ve Yöntem
Çalışma Dizaynı ve Veri Toplama
Akdeniz Üniversitesi, Çocuk Endokrinoloji Kliniği’nde tip 1 DM tanısı ile izlenen hastaların Türkiye’de ilk SARS-CoV-2 olgusunun görüldüğü Mart 2020 tarihinden önceki 1 yıl içindeki (Mart 2019-2020) ve üç aylık sokağa çıkma yasağı sonrasındaki bir yıl içindeki (Haziran 2020-2021) verileri incelendi.
Takipte olan 350 hastanın dosyası incelendi. Tip 1 DM dışındaki DM tanılı hastalar, Mart 2019 sonrasında tanı alan hastalar ve pandemi öncesi ve sonrasında en az bir poliklinik kontrolü olmayan hastalar çalışma dışında bırakıldı. Bu hastalar çalışma dışı bırakıldıktan sonra geriye kalan 167 hastanın 36’sı bu izlem döneminde insülin pompası takılması nedeni ile HbA1c değerlerini etkileyeceği düşünülerek ayrıca değerlendirildi. Sonuç olarak, toplam 131 çoklu doz insülin tedavisi alan ve 36 insülin pompası kullanan hastaların ayrı ayrı laboratuvar sonuçları incelendi. Hastaların günlük kan glukozu ve insülin dozları, diyete uyumları, egzersiz yapma durumları, karbonhidrat sayımı yapma durumları, SARS-CoV-2 enfeksiyonu geçirme durumları, diyabetik ketoasidoz (DKA) atağı geçirme durumları incelendi. Diyete uyum ve egzersiz yapma durumları değerlendirilirken hasta beyanı esas alındı.
Pandemi döneminde ebeveynlerin evde kalması ile 12 yaş altı çocuklarda ve diyabet bakımını kendi yapan 12 yaş üstü çocuklarda glisemik kontrolde farklı değişiklik olabileceği düşünülerek iki grup oluşturuldu. Gruplar kendi içlerinde ayrıca değerlendirildi.
Tanımlama ve Teşhis Prosedürü
Hastalara tip 1 DM tanısı ISPAD 2018 kılavuzuna göre konuldu. Kandaki glukoz konsantrasyonu, C-peptit, HbA1c, venöz kan gazı pH ve bikarbonat değeri, tip 1 DM ile ilişkilendirilmiş otoantikor varlığı (en az bir pozitif sonucun varılığı) tanı için kullanıldı. Hastaların pandemi öncesi ve sonrası boy, boy standart deviasyon skoru (SDS), vücut ağırlığı, vücut ağırlığı SDS, vücut kitle indeksi (VKİ), VKİ SDS değerleri kaydedildi. VKİ, kilogram cinsinden ağırlığın metre cinsinden boyun karesine oranı (kg/m2) olarak hesaplandı. Her antropometrik ölçümün SDS Türk çocukları standartlarına göre hesaplandı (7).
Etik
Olgularımız Helsinki Deklerasyon’u göz önünde bulundurularak değerlendirildi. Çalışma için Akdeniz Üniversitesi Etik Kurulu’ndan onay alındı (onay numarası: 70904504/890, tarih: 31.12.2021).
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analiz için SPSS 23.0 programı kullanıldı. Kategorik ölçümler sayı ve yüzde olarak, sürekli ölçümler ortalama ± SD veya ortanca çeyrekler arası aralık interquatil range olarak sunuldu. Çalışmadaki parametrelerin normal dağılım gösterip göstermediğini belirlemek için Shapiro-Wilk testi kullanıldı. Gruplar arası sürekli ölçümlerin karşılaştırmasında dağılımlar kontrol edildi ve normal dağılım göstermeyen parametreler için Wilcoxon testinde elde edilen p<0,05 değeri anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Hastaların ortalama yaşı 12,84±3,61, ortalama diyabet süresi 5,95±3,37’di. Hastaların 64’ü (%49,2) kız, 66’sı (%50,8) erkekti. 43’ü (%32,8) diyetine uyuyor, 47’si (%35,9) ara sıra uyuyor, 41’i (%31,3) diyetine uymuyordu. 20’si (%15,3) düzenli egzersiz yapıyor, 47’si (%35,9) ara sıra egzersiz yapıyor, 64’ü (%48,9) hiç yapmıyordu. Hastaların 35’i (%26,7) karbonhidrat sayıyor, 96’sı (%73,3) karbonhidrat saymıyordu. Hastaların 4’ü (%3,1) izlem süresinde DKA tanısı ile yatırılarak izlenmişti, 7’si (%5,3) SARS-CoV-2 enfeksiyonu geçirmişti (Tablo 1).
Hastaların pandemi öncesi ve sonrası boy SDS, vücut ağırlığı SDS, VKİ SDS ve HbA1c değerlerinde anlamlı bir değişiklik izlenmedi. Ancak hastaların günlük insülin dozu pandemi öncesine göre anlamlı olarak artmıştı (p<0,001) (Tablo 2).
Diyabet bakımı ebeveynleri tarafından yapılan 12 yaş altı hastalar kendi içinde değerlendirildi. Bu hastaların pandemi öncesi ve sonrası boy SDS, vücut ağırlığı SDS, VKİ SDS ve HbA1c değerlerinde anlamlı bir değişiklik izlenmedi. Farklı olarak hastaların günlük insülin dozu pandemi öncesine göre anlamlı olarak artmıştı (p=0,03) (Tablo 3).
Diyabetini kendi yöneten ve düzensiz yaşamdan uzaklaşan 12 yaş üstü hastalar değerlendirildi. Bu grubun pandemi öncesi ve sonrası boy SDS, vücut ağırlığı SDS, VKİ SDS ve HbA1c değerlerinde de anlamlı bir değişiklik izlenmedi. Diğer grup ile benzer olarak günlük insülin dozu pandemi öncesine göre anlamlı olarak artmıştı (p=0,04) (Tablo 3).
İnsülin pompası kullanan hastaların pandemi öncesi ve sonrası boy SDS, vücut ağırlığı SDS, VKİ SDS ve günlük insülin dozu değerlerinde anlamlı bir değişiklik izlenmezken, farklı olarak hastaların ortanca HbA1c değeri pandemi sonrasında anlamlı olarak azalmıştı (p<0,001) (Tablo 4).
Tartışma
ISPAD pandemi sürecinde acile başvuru ve yatış ihtiyacını azaltmak için standart diyabet bakımının devamlılığının sağlanmasının gerekliliğini vurgulamıştır (8). Pandeminin erken döneminde Hindistan’dan yapılan retrospektif bir çalışmada pandemi sırasında karantinaya bağlı insülin ve glikostrip temin edememe, zayıf beslenme uyumu ve azalmış fiziksel aktiviteye bağlı olarak glisemik kontrolün bozulduğu ve HbA1c değerinin 8,8’den 10’a yükseldiği gösterilmiştir (9). Bu çalışmada ISPAD’nin önerilerini doğrular niteliktedir.
Turan ve ark.’nın (10) çalışmasında 100 tip 1 DM hastasının pandemi öncesine göre vücut ağırlıklarının arttığı, fiziksel aktivite skorlarının anlamlı olarak düştüğü, yeme alışkanlıklarının bozulduğu ve buna bağlı olarak ortalama HbA1c değerlerinin arttığı ancak günlük insülin dozlarının değişmediği gösterilmiştir. Ruissen ve ark.’nın (11), 280’i tip 1 DM tanılı toplam 435 DM’li hastayı değerlendirdiği çalışmada ise hastalarda anlamlı kilo artışı saptanırken glisemik kontrolde kötüleşme saptanmamıştır. Bu da hastaların karantina döneminde daha düzenli bir hayat sürmelerine bağlanmıştır.
Bizim çalışmamızda hastaların HbA1c değerlerinde pandemi öncesine göre anlamlı artış saptanmamıştır. Bu durum, hastalara tam kapanma döneminde dahi teletıp ile hizmet verilmesine bağlanabilir. Ayrıca hastaların raporları Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından otamatik olarak uzatılmıştır ve hastalar reçetesiz eczaneden ilaçlarını alabilmiştir. Hastalar pandemi döneminde insülin ve strip temininde bulunabilmiş ve sağlık hizmetine ulaşmada sıkıntı yaşamamışlardır. Pandemi döneminde yüz yüze görüşmelerin iptal olması ile beraber teletıp (e-posta, zoom, whatsapp, telefon) uygulamalarının hayata geçirilmesinin diyabet yönetiminde faydalarının vurgulandığı benzer makaleler mevcuttur (12).
Hastalarımızın hareketsiz olmaları nedeni ile iyi glisemik kontrolü sağlayabilmek için insülin dozlarının artırılması gerekmiştir. Buna rağmen hastaların vücut ağırlığı SDS ve VKİ SDS değerlerinde de anlamlı artış olmamıştır. Bu bize hastaların evde oldukları dönemde daha düzenli ve sağlıklı beslenmeye vakit ayırmış olabileceklerini düşündürmüştür.
Pandeminin başında İtalya’dan bir çalışmada 13 sürekli glukoz moniterizasyonu (SGM) kullanan tip 1 DM’li adölesanın iki haftalık verileri değerlendirilmiş ve beklenenin aksine hastaların hedef aralıktaki değerlerinin artığı ve glisemik değişkenliklerinin azaldığı gösterilmiştir. Adölesan grubu kapsayan bu çalışmada karantina döneminde düzenli beslenme, düzenli yaşam ve okul stresinin azalmasının hastaların daha iyi glisemik sonuçlar elde etmesini sağladığı düşünülmüştür (13). Benzer olarak 62 hastanın pandemi öncesi ve sonrası SGM verilerinin değerlendirildiği çalışmada, hastaların glisemik kontrollerinde iyileşme, hedef aralıktaki değerlerinde artış saptanırken günlük insülin dozlarında değişiklik gözlenmemiştir. Bu sonuçlar düzenli yaşam şekli, ailelerin daha çok evde olması ve teletıp uygulamalarının etkisi olarak yorumlanmıştır. Ancak bu çalışmanın kısıtlılığı SGM kullanan hastaların genelde iyi bakım sağlayan hastalar arasında oldukları olarak bildirilmiştir ve genelleme yapılamayacağına değinilmiştir (14).
Hastalarımızın 12 yaş altı olanlarının diyabet bakımını daha çok ebeveynleri tarafından karşılanmaktadır. Bu grubun ebeveynlerinin daha çok evde kalması ile glisemik kontrolde beklenildiği üzere bir iyileşme gözlemlemedik. Bu, hastaların zorunlu hareketsiz yaşamına bağlanabilir. On iki yaş üstü hastalar da daha çok evde kalmaları ile stresten ve düzensiz yaşam şeklinden uzak kalmışlardır. Bu hasta grubumuzda da glisemik kontrolde değişiklik izlenmezken, günlük insülin dozunda artış izlenmiştir. Bu da yine zorunlu hareketsiz yaşam ile açıklanabilir.
Ayrı bir grup olarak değerlendiğimiz 36 pompa hastamızın ortalama HbA1c düzeylerinde anlamlı azalma saptandı. Predieri ve ark.’nın (14) makalesinde vurguladığı gibi diyabet teknolojilerini kullanan hastalar zaten iyi bakım sağlayan hastalar arasındadır. Ayrıca hastalarımızın bir bölümüne pandemi sürecinde pompa takılması nedeniyle de HbA1c değerlerinin etkilenmiş olabileceği düşünüldü. Bu sebeple glisemik kontroldeki iyileşmenin sebebini net saptamak güçtür.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmamızın kısıtlılıkları şunlardır: 1) Hastaların günlük karbonhidrat tüketimi ve günlük aktive skorları çalışmaya dahil edilse daha kıymetli veriler elde edilebilirdi. 2) Pompa kullanan hastaların hepsi SGM kullanmadığı için, SGM verileri çalışmaya eklenememiş ve bu veriler değerlendirilememiştir.
Sonuç
Çalışmamız pandemi döneminde standart diyabet bakımının devamlılığının sağlanması, gerekirse teletıp yöntemlerine başvurulması, diyabet hastaları ile yakın iletişim halinde olunmasının önemine dikkat çekmiştir. Bu koşullar sağlanması halinde glisemik kontrolde bozulma olmayacağı gösterilmiştir.
Etik
Etik Kurul Onayı: Olgularımız Helsinki Deklerasyon’u göz önünde bulundurularak değerlendirildi. Çalışma için Akdeniz Üniversitesi Etik Kurulu’ndan onay alındı (onay numarası: 70904504/890, tarih: 31.12.2021).
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.