Çölyak, gluten içeren bugday, arpa, çavdar ve yulafli gidalarin tüketilmesi ile tetiklenen ve immun mekanizma ile olusan enteropatidir. Ilk olarak 1888 yilinda Samuel Gee tarafindan tanimlanmis, 1950 yilinda Dicke hastaligin patogenezinde bugday ve çavdarda bulunan gluten isimli proteinin rolü oldugunu göstermistir (1). Çölyak hastaligi (ÇH) yasam boyu süren tek gida alerjisidir. Günümüzde insanoglunun en sik rastlanan genetik hastaligi olarak kabul edilmektedir. Olgular asemptomatik olabildigi gibi, tani gecikmesinde ölüme kadar varabilen genis bir klinik yelpaze ile karsimiza gelebilmektedir. ÇH tani öncesi yüksek morbidite ve mortaliteye neden olurken, tani konulduktan sonra hastalik olmaktan çikarak bir yasam biçimi haline gelmektedir. Beyaz irkta, özellikle çocukluk çaginda, görülme sikligi son verilere göre, 1/300 ile 1/80 arasinda degismektedir (2). Genis klinik spektrumu göz önüne alindiginda, ÇH sikliginin sadece epidemiolojik çalismalarla tespitinin zor oldugu ortaya çikmaktadir. Günümüz verilerine göre her tani alan hastaya karsin 5–7 tani almamis çölyaklinin bulundugunu unutulmamalidir (3).Çölyak patogenezinde genetik, çevresel ve immünolojik faktörler rol oynamaktadir. Hastalik ailesel özellik tasimakta ve siklikla ayni ailede birden fazla hasta görülebilmektedir. Çalismalarda hastalarinin birinci derece akrabalarinda %10–12 oraninda çölyak hastaligi saptandigi bildirilmektedir (4–6). ÇH’nin insan lökosit antijenleri (HLA) ile güçlü bir baglantisi vardir. Kuzey Avrupa’daki hastalarin %90’inda HLA-DQA1*05, DQB1*02 (DQ2) ve %10’unda HLA-DQA1*03, DQB1*02 (DQ8) haplotipleri tespit edilmistir (7,8). Bu genler kromozom 6p21.3’te lokalizedir. Enterosit yüzeyinde gliadin ile kompleks olusturarak bu antijenin CD4+ T lenfositlere sunumunda ve ‘’mucosal remodeling’’ olusumunda rol oynarlar. HLA DQ2 genel popülasyonda %20-30 siklikta saptanirken, çölyaklilarda bu oran %86-100’e ulasmaktadir. Ayrica DQ2 negatif tüm çölyaklilar DQ8 pozitiftir (2,3,3,4,5,6,7,8,9). DQ2’nin homozigotlugu erken baslangiçli ve klasik ÇH ile iliskilidir (3). ÇH multigenik bir hastaliktir, 15, 5, 11 nolu kromozomlarda hastalik ile ilgili alanlar bildirilmesine karsin, DQ2, DQ8 varligi esansiyeldir (10,11). Sonuçta DQ2 ve DQ8’in yüksek sensitivitesi fakat düsük spesifitesi, düsük pozitif prediktif degeri ancak yüksek negatif prediktif degeri vardir.

Patofizyoloji

Gluten, bugday ve diger tahillarda bulunan bir protein olup alkolde çözülebilen prolamin kismiyla hastaliga yol açmaktadir. Gliadinde bulunan glutamin ve prolinden zengin peptid sekanslari gluten toksisitesinden sorumludur (12,13) (Tablo 1).Gluten enteropatisinde, hücresel ve hümoral immünitenin asiri uyarilmasina bagli mukoza hasarinin oldugu ve glutene spesifik T hücreleri tarafindan üretilen gama interferonun (g-INF) aktive oldugu bilinmektedir (14,15). Genetik predispozisyonu olan kisilerde doku transglutaminazi (tTG) ile gliadinin deamidasyonu sonrasinda HLA DQ2/DQ8 T hücreleri tarafindan gliadin peptidlerinin taninmasinin arttigi ve matriks proteinleri ve sitokinlerin üretimi yoluyla mukozal yikima neden olan otoimmün reaksiyonlarin baslatildigi bildirilmektedir (16,17). Gliadin ve/veya peptidlerinin henüz açiklanamamis bir mekanizma ile intestinal bariyerden geçerek antijen sunan hücrelerin bulundugu intestinal mukozanin lamina propria bölümüne ulastigi gösterilmistir. Fizyolojik kosullarda barsak epiteli makromoleküllere geçirgen degildir (18). ÇH’nda parasellüler alana geçiste artis oldugu gösterilmistir (19,20). Son yayinlarda, zonulin adi verilen bir proteinin ‘tight junction’ geçirgenliginden sorumlu oldugu ve ÇH’nin akut döneminde yapisinin bozulmasinin geçirgenlikteki artisa neden oldugu bildirilmektedir (21). Gliadin antijeninin zonülinin yüzey reseptörüne baglanmasi sonucunda protein kinaz C’nin aktive oldugu ve ‘tight junction’in yapisal proteinleri ile baglantili olan ve epitelyal geçirgenligi düzenledigi düsünülen hücre içi aktin filamentlerinin polimerizasyonun arttigi gösterilmistir (21-23). Barsak epitel geçirgenligindeki bu artisin çölyak hastaliginin diger otoimmün hastaliklarla birlikte görülme sikliginin artmasinin da nedeni oldugu düsünülmektedir (24).ÇH patolojisindeki diger önemli bir özellik de epiteldeki lenfosit infiltrasyonudur. Bu infiltrasyonun midede (lenfositik gastrit) ve kolonda (lenfositik kolit) gösterilmesi, intraepitelyal T hücre infiltrasyonunun gastrointestinal sistemin tüm bölümlerini etkiledigini göstermektedir (25,26). Intraepitelyal lenfositlerin %90’dan fazlasi CD8, %10’dan azi CD4’tür.Tedavi edilmemis çölyak hastalarinda humoral immünitenin de uyarildigi tespit edilmistir. Bu hastalarin barsak mukozalarinda IgA sekrete eden plazma hücrelerinin sayisindaki artis dikkat çekicidir (27). Bununla birlikte mukozal IgM üretiminin de önemli derecede arttigi ve sitokinlerin uyardigi epitel hücrelerinin sekretuar komponentlerinin aktiflestigi de gösterilmistir. Ayrica gliadinin tetikledigi ekstrasellüler matriksin nonkollajenöz proteinlerine karsi antikor üretimi ile retükülin (ARA) ve antiendomisial antikorlar (EMA) önemli ölçüde artmaktadir (28).

Çölyak Hastaligi Histopatolojik Bulgulari

Günümüz bilgilerine göre; tüm çölyak süphesi tasiyan hastalarda tani ince barsak biyopsisi ile konmali ve kesinlestirilmelidir (2). Hiçbir kosul altinda bu ilke çignenmemelidir. Çünkü ÇH tanisi kisinin tüm yasamini etkileyen ve degistiren bir durumdur. ÇH tanisi öykü, fizik baki, biyokimyasal, serolojik ve histopatolojik bulgularin sentezi ile konmalidir. Aksi tavirlar tibbi etik sorunlar yaratacaktir, unutulmamalidir. Ince barsak kapsül biyopsisi, daha büyük doku alma ve daha dogru taniya ulasma olanagi saglamakla birlikte, son yillarda endoskopik olarak duodenumun 2. 3. ve 4. kismindan (olabildigince distalden) alinan çok sayida biyopsi örneginin de tani da yeterli olacagi görüsü egemendir (3). ÇH’de ince barsak mukozasinin histopatolojik degerlendirilmesi Marsh siniflamasina göre yapilmaktadir (29). Sekil 1’de normal IB mukozasi görülmektedir.Marsh-I lenfositik enterit olarak adlandirilir, intraepiteliyal lenfosit infiltrasyonu ile karakterizedir. Her 100 enterosite karsin >30 lenfosit varligi ile belirlenir. Villüs boylari henüz kisalmamistir. ÇH için spesifik degildir, inek sütü alerjisi, giardiasis, diger enteropatilerde de saptanabilir. Seropozitiflik varliginda ÇH süphesini artirir. Bu asamada tanisal sorun varsa HLA tipleri ile birlikte degerlendirilmelidir (Sekil 2). Marsh-II lenfositik enteritle birlikte kript hiperplazisi vardir. Villüsler hafif kisalmis ve küntlesmistir. Kriptler bu kaybi kompanze etmek için hipertrofiye ugramistir. ÇH açisinda kesinlik göstermez. Ancak serolojik pozitiflik (EMA, TTG) ile birlikte tani koydurucu özellik tasirlar (Sekil 3).Marsh-IIIA parsiyel villöz atrofi (Sekil 4), Marsh-IIIB subtotal villöz atrofi (Sekil 5) ve Marsh-IIIC total villöz atrofi (Sekil 6) ile karakterizedir. ÇH süphesinde taniyi destekleyen en güçlü histopatolojik bulgulardir. Tüm bu bulgulara lamina propriada lenfosit, plazma hücresi, eosinofil infiltrasyonu, goblet hücre kaybi, enterositlerde mitotik aktivitenin artisi gibi bulgularda eslik edebilir. Histopatolojik olarak Marsh-I, II ve seronegatif olan hastalarda HLA tiplerinin belirlenmesi, biyopsinin yinelenmesi tanisal sorunu çözebilir. Çok süpheli durumlarda glutensiz diyet ardindan serolojik ve histopatolojik degerlendirmelerin yinelenmesiyle kesin taniya ulasilabilir (3). ÇH’da histopatolojik degisiklikler ince barsakta diffüz yayilim göstermez, çogunlukla yama tarzindadir ve degisikliklerin siddeti de bölgeler arasinda farkliliklar gösterebilir. Atrofik bir alanin hemen yani normal olabilir veya daha hafif bulgular gösterebilir. Bu nedenle endoskopik olarak lezyonlu bölgelerden biyopsi almaya özen gösterilmelidir (2,3,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30).

Terminoloji

Son yillarda gelisen teknoloji ile çölyak hastaligi konusunda arastirmalar artmis ve yeni tani yöntemleri ile hastaligin taninmasi kolaylasmistir. Çölyak hastalari üç klinik varyasyonla karsimiza çikabilmektedir. Semptomatik aktif form, sessiz form ve latent form (1). Bu klinik tablolarin özellikleri Tablo 2’de gösterilmistir.

Klinik Bulgular

Çölyak hastaligi proksimal ince barsagi (IB) tutan bir hastalik olmasi yaninda bazi kisilerde tüm barsagi da tutabilmektedir. Ince barsagin proksimal tutulumu; siklikla demir, folik asit, kalsiyum, yagda eriyen vitaminlerin emilimi bozulacagi için demir eksikligi anemisi, folat eksikligi ve azalmis kemik mineral dansitesi ile sonuçlanacaktir (10). Ishal semptomatik çölyak hastaliginin en belirgin özelliklerinden olup çogunlukla hastaligin distal IB da tutmasi nedeniyledir. Yalnizca proksimal IB tutulumunda hastalarda genellikle ishal yakinmasi olmaz çünkü distal IB’ta yag ve karbonhidrat sindirim ürünleri emilerek kompansasyon saglanabilmektedir. Çölyak hastaligi özellikle çocukluk çaginda kronik ishal nedenleri arasinda ilk siralarda yer almaktadir (31). Klinigimizde yapilan çalismada çölyakli hastalarin en sik basvuru semptomu ishal olarak saptandi. Bunu sirasiyla büyüme gelisme geriligi, boy kisaligi ve karin agrisi izlemekte idi (32). Altuntas ve arkadaslari, çocuklarda kronik ishal etiolojisinde en sik neden olarak çölyak hastaligini (%30) saptamislardir (33). ÇH klasik formu, 6–24 aylik çocuklarda diyete glutenin girmesi ile gastrointestinal semptomlarin baslamasidir. Süt çocuklari ve küçük çocuklarda tipik olarak kronik ishal, anoreksi, karin sisligi, karin agrisi, kilo alim yetersizligi veya kilo kaybi ve kusma yakinmalari gözlenmektedir. Ciddi malnütrisyon ve kaseksi geç tani alan çocuklarda görülmektedir. Irritabilite gibi davranis degisiklikleri siktir. Bazi bebeklerde ciddi sulu diyare, karin sisligi, dehidratasyon, hipotansiyon, letarji, hipokaleminin egemen oldugu elektrolit degisiklikleri ile karakterize çölyak krizi gelisebilir (2).Gastrointestinal semptomlarla gelen çölyakli büyük çocuklarda baslangiç semptomu herhangi bir yas olabilmektedir. Çölyak hastaliginda glutenin diyetle alinmasi ile hastalik bulgulari arasinda latent bir periyot vardir. Bu periyodun nedeni tam açiklanamamaktadir. Aylar hatta bazen yillar sürebilmektedir. Amerika ve Almanya’da eriskinlerde yapilan bazi çalismalarda klinik bulgular ile tani arasinda bazen 11 yil bile geçebilecegi bildirilmektedir (34,35). Büyük çocuklardaki gastrointestinal semptomlar ishal, bulanti ve kusma, karin agrisi, siskinlik, kilo kaybi ve konstipasyondur. Özellikle geç çocukluk döneminde barsak disi yakinmalar belirgin oranda artmaktadir. Kisa boy en sik rastlanilan barsak disi bulgulardan biri olup kisa boylu hastalarin yaklasik %10’unun jejunal biyopsilerinde total villöz atrofi saptandigi da bildirilmektedir (36). Mikrosefali (37), periferik nöropati, ataksi, epilepsi, serebral kalsifikasyon ve migren ÇH ile birlikteligi bildirilen diger durumlardir (38-40).

Çölyak Hastaligi ile Ilgili Hastaliklar

ÇH’nin diger bazi hastaliklarla birlikte görülme orani artmistir (Tablo 2). Yeni tani alanlarin %50’si GIS disi bulgularla karsimiza gelmektedir (3). Bunlar içinde en sik rastladigimiz dermatitis herpetiformis’dir. Dermatitis herpetiformis, gluten için hedef organin deri oldugu özel bir durumdur. Dermatitis herpetiformis özellikle ekstremitelerin dis yüzlerinde simetrik olarak olusan yogun kasintili papüloveziküler lezyonlarla karakterizedir Böyle hastalarda hiçbir GIS yakinmasi olmamasina karsin, ince barsakta özellikle Marsh-I (intraepiteliyal lenfosit artisi) histopatolojik degisiklikler saptanmaktadir. Tanisi normal görünüslü deri alanindan alinan biyopsi örneginde immünflöresan yöntemle IgA’nin granüler depolanmasinin gösterilmesi ile konulmaktadir (41). Ayrica IgA nefropatili ve serebellar ataksili hastalarin bazilarinda glutenin diyetten çikarilmasi ile bulgularin kayboldugu da bildirilmistir (38,39,40,41,42). Çölyakli hastalarin yaklasik %3’ünde selektif IgA eksikligi tespit edilmistir. Bu oran genel popülasyona göre 15 kat fazladir. Down sendromunda çölyak prevalansi %4–16 olarak bildirilmektedir. Tani aninda bu hastalarin çogu asemptomatiktir (1). ÇH ile diger otoimmun hastaliklarin birlikteligi de siktir (43). Bu durum HLA haplotiplerinin benzer olmasi ile açiklanmaktadir (44,45). Özellikle Tip I diabetes mellitus’un (46) ve otoimmün tiroidit’in çölyak ile birlikteligi dikkat çekicidir (45,46,47). Tip I diabetes mellituslu hastalarin %8’inden fazlasinin ince barsak biyopsisinde çölyak hastaligi için spesifik degisiklikler tespit edilmistir (1). ÇH ile birlikteligi gösterilen diger otoimmun hastaliklar; otoimmün hepatitler (48), otoimmün kolanjit (49), otoimmün anemi, trombositopeni, nötropeni (50), Addison hastaligi (51), irritabl barsak hastaligi (52), alopesi (53) ve sarkoidozdur (54) (Tablo 3).

Tani

Tarihsel öneme sahip antigliadin antikor (AGA) IgA ve IgG çok degisken ve düsük spesifiklik (özgünlük) ve sensitivite (duyarlilik) göstermeleri nedeni ile günümüzde kullanimlari sinirlidir (2,3). AGA IgA ve IgG’nin duyarliligi benzer sekilde %52–100 arasinda degismektedir. AGA IgA’nin özgünlügü %92–97 arasinda degisirken, AGA IgG’nin daha düsüktür ve %50 dolayindadir. AGA IgG özefajit, gastrit, inek sütü alerjisi, kistik fibrozis, Crohn hastaligi gibi durumlarda da pozitif bulunabilir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30). Endomisiyal antikor (EMA) lamina propriada CD4+ T lenfosit aktivasyonu ve ‘’mukozal remodeling’’ sonucu ortaya çikmaktadir. Mukozal hasarin ilimli oldugu durumlarda EMA’nin dogruluk orani düsmektedir (10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55).Doku transglutaminazi (t-TG), EMA’nin antijenik bir determinantidir. Doku transglutaminazinin rekombinant insan doku transglutaminazi (t-h-TG) ve kobay doku transglutaminazi (t-gpTG) olmak üzere iki tipi vardir. tTG IgA, eriskin ve çocuklarda benzer oranlarda yüksek duyarlilik (%92-100) ve özgünlük (%91-100) tasidigindan günümüzün en etkin serolojik isaretleyicisidir (Tablo 4). Ayrica EMA’dan farkli olarak ELISA bazli bir testtir ve çalisandan kaynaklanan hata payi yoktur (2,3,4,5,6,7,8,9,10,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30). Bazi çalismalarda insan tTG’sinin spesifitesi ve sensitivitesinin yüksekliginden dolayi asemptomatik veya semptomlu çölyak hastalarinda baslangiç testi olarak kullanilabilecegi, sonuç pozitif ise ikinci basamak olarak EMA’ya bakilabilecegi ve bu testinde pozitif olmasi halinde taniyi dogrulamak için biyopsi yapilmasi önerilmektedir (56). Son çalismalarda hastalarin EMA ve tTG’den biri ile degerlendirilmesi durumunda %20’ye varan oranda tani disi kalan hastalarin olabilecegini göstermistir. Bu nedenle günümüzde EMA ve tTG’nin birlikte kullanimi önerilmektedir (10).ÇH ve izole IgA eksikliginin asemptomatik çölyaklilarda 1/8500 oldugunu, semptomatiklerde ise bu oranin %2 oldugunu göstermektedir. Bu nedenlerle ÇH süphesi olan, EMA IgA ve TTG IgA negatif bulunan hastalarda EMA IgG1 ve TTG IgG bakilmalidir. Bu iki test AGA IgG’den daha anlamlidir. Bu nedenlerle IgA tipi testler kullaniliyorsa yanlis negatif sonuçlardan kaçinmak için ÇH süphesi olan tüm hastalarda öncelikle serum total IgA düzeyi bakilmalidir. Ardindan hastaya en uygun test seçilmelidir. Yukarda belirtilen riskli gruplarda seronegatif ÇH olasiligi veya diger enteropatiler yönünden ince barsak biyopsisi degerlendirilmelidir (2,3,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30).

Glutensiz Diyetin Tanisal Önemi

ÇH’da tani, siki glutensiz diyete uyum sonrasi yakinmalarin kaybolmasi ile kesinlesir. Siki glutensiz diyet sonrasi serolojik testlerin negatiflesmesi de taniyi dogrulayan diger önemli bir kriterdir. Bu özelliklere sahip hastalarda ikinci bir biyopsiye gerek yoktur (2).

Tedavi

Günümüzde ÇH’nin tek tedavisi ömür boyu siki glutensiz diyet uygulanmasidir. Biyopsi yapilmadan asla glutensiz diyet baslanmamalidir. Yulafin güvenli olup olmadigi tartismalidir ancak bugday, arpa ve çavdarin, yulafa göre prolamin yönünden daha zengin oldugu bilinmektedir. Ayrica son yillarda yeni tani almis hastalarin diyetine yulaf eklenilmesi sonrasindaki 6–12 ayda klinik bozulma olmadigi görülmüstür (57,58). Glutensiz diyetin tanimi ülkeler arasinda hatta ayni ülke içinde bile degisiklikler göstermektedir. Bazi arastirmacilar gluten ve gluten içeren tüm ürünlerin alimini tamamen yasaklarken, digerleri ELISA ile tespit edilemeyecek eser düzeyde gluten aliminin (200 ppm (0.02g gluten/kg)) zararli olmadigini öne sürmüslerdir (1). Son zamanlarda 200 ppm siniri, 20 ppm’e çekilmistir (2). Glutensiz diyet kimlere uygulanacaktir? ÇH semptomlari gösteren, özellikle büyüme geriligi ile birlikte kronik diyaresi olan ve karakteristik ince barsak biyopsi bulgulari tasiyan tüm çocuklar tedavi edilmelidir. Riskli gruptan, asemptomatik ancak karakteristik histopatolojik bulgular tasiyan çocuklar da glutensiz diyet tedavisine alinmalidir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30). Taninin hemen ardindan çocuklarin büyük bir kismi az miktarda laktozu tolere edebilir. Ancak küçük çocuklar ve özellikle ciddi hastalik bulgulari gösterenler, diger bir deyisle agir mukoza hasarina bagli olarak laktaz enzim havuzu azalmis olanlar, mukoza düzelene kadar, geçici bir süre (yaklasik bir ay kadar) laktozsuz diyete alinmalidir.Hastalarin yaklasik %70’inde glutensiz diyete basladiktan sonraki iki haftada klinik bulgularda düzelme görülmektedir. Serolojik olarak 6. ayda TTG düzeyinin düsmesi diyete uyumu ve düzelmeyi isaret eder. Histolojik düzelmenin hizi ve derecesi ise önceden tahmin edilemez. Ancak iki-üç ay içinde tekrarlanan biyopsilerde kismi düzelmeler gözlemlenmistir (41). Histolojik olarak tam düzelmenin yaklasik alti ay sonra olusabilecegi bildirilmistir (59). Yakinmalarin geçmemesi durumunda, lenfoma, diger diyet proteinlerine hassasiyet, immün yetmezlik, irritabl barsak hastaligi, laktoz intoleransi, mikroskopik kolit veya pankreatik yetersizlik düsünülmelidir (41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59).Çocukluk çaginda diyete uyum orani %45–81 arasinda degismektedir. Bizim 66 hastalik bir seride yaptigimiz ve henüz yayinlanmamis olan bir çalismaya göre bu oran, literatür verilerine benzer bir sekilde %70 bulunmustur. Glutensiz diyete uyumsuzluk, özellikle adölesan çölyaklilarda sik karsilasilan bir sorundur ve bu durum, istenen büyüme hizini yakalamayi engellemektedir. Glutensiz diyet sonrasi hastalarda ilk yil içerisinde hizli kilo alimi ve boy uzamasi gözlenmektedir (60). Yine klinigimizde yaptigimiz çalismada Glutensiz diyetin baslamasiyla, ilk 3 aydan itibaren kilo ve boyda da anlamli artislar görülmüstür. Bu artislar 3. yilda da devam etmektedir (61). Bu nedenlerle çölyak tanisi alan çocuklar sadece ilk aylarda degil, yillarca yakin izlemde tutulmalidir. Çölyak krizindeki hastalarin tedavisinde hizli sivi replasmani yapilmali ve elektrolit dengesi saglanmalidir. Steroid tedavisinin yararli oldugu bildirilmektedir. Anoreksik ve malabsorbsiyonu belirgin olan glutensiz diyete hizli yanit veremeyen ciddi hastalarda da steroidler kisa süre için verilebilmektedir (prednizon her 24 saatte bir 2mg/kg, 1–2 hafta) (59).Diyete tam veya ara sira uyumsuzluk, özefagus, mide, barsak gibi GIS kanser riskini genel popülasyonun 10–15 katina çikartirken, daha düsük olasilikla otoimmün tiroidit, hepatit, diabet gibi immün kökenli hastaliklara yol açmaktadir (2). Günümüzde glutensiz gidalar üreten çok sayida uluslararasi ticari firma bulunmaktadir. Bunlarin ikisi su anda ülkemizde de ürünlerini pazarlamaktadir. Ancak dünyanin her yerindeki çölyaklilar geleneksel gidalari, evde veya disarida pisirme tekniklerini iyi ögrenmek, her türlü market ürünlerinin etiketlerini dikkatle okumak zorundadirlar. Çünkü gida teknolojisinde koruyucu, koyulastirici, yapistirici özellikleri nedeni ile bugday unu yogun kullanilmaktadir. Böyle bir dünyada sikligi 1/100 oranlarina varan ÇH tedavisinde diyet disi tedavi yöntemleri yaklasik 40 yildir arastirilmaktadir. Son yillarda gliadinin bakteriyel enzimlerle detoksifiye edilmesine yönelik çalismalar sürmektedir (62). Ancak hiç biri su anda gündelik yasamda uygulanabilir düzeyde degildir. Bu yazinin düzenlendigi 2005’in ilk aylarinda Amerikan Pediatrik Gastroenteroloji Dernegi’nin (NASPGAN) yayinladigi kilavuzda ÇH tedavisi için halen geçerli tek yönteminin ömür boyu siki glutensiz diyet uygulanmasi oldugu bildirilmektedir (2). Gelecekte diyet disi daha farkli tedavi yöntemlerinin uygulamaya girecegine, insanoglunun bu en yaygin genetik hastaliga daha farkli tedavi yöntemleri gelistirecegine inanmaktayiz.