Karaciger nakli, bebek, çocuk, eriskin tüm yas gruplarinda fulminan, son dönem karaciger (KC) yetmezligi, hepatoselüler kanser ve KC kökenli metabolik hastaliklarin günümüzdeki en etkili ve radikal tedavi yöntemidir. Teknolojik ilerlemelere paralel olarak cerrahi tekniklerin ve immunsüpresif tedavi protokollerinin gelismesi sonucu bir yillik sag kalim oranlari %80-90’lara ulasmistir. Ancak yasam kurtarici bu tedavi yönteminin, ömür boyu süren immunsüpresyon ile birlikte günümüzün en pahali tedavilerinden biri oldugu unutulmamalidir. KC nakli ile hasta bireyin tüm sorunlarinin bir anda sona erecegi ve bir daha hastaneye bagimliliginin kalmayacagi düsünülmemelidir. Düzenli ve sürekli bir doktor kontrolu gerektirdiginden hastaligin sekil degistirerek daha konforlu ve saglikli bir yasama dönüstügü düsüncesi ile hareket edilmelidir.
KC Nakil Programinin Basarisini Etkileyen Etmenler
KC naklinin basarisinda; nakil merkezinde çalisan tüm disiplinlerin (cerrahi, anestezi, pediatrik ve eriskin hepatoloji, patoloji, radyoloji, psikiyatri, mikrobiyoloji vb.) ekip anlayisi ile hareket etmesi, merkezin iyi bir teknik donanima, zengin bilgi birikimine ve deneyime sahip olmasi ve ülkemiz kosullarinda en az yukarida siralananlar kadar önemli olan, ailenin kabul edilebilir sosyo-ekonomik ve kültürel yapida olmasi büyük rol oynamaktadir. Hasta bireyin ailesi de nakil ekibinin bir parçasi olarak görülmelidir. Hastanin yakinmalarinin ve gereksinimlerinin saglikli ve dogru degerlendirilerek tibbi ekibe aktarilmasinda, günlük yasaminin organizasyonunda, hastanin her türlü bakiminda aile çok önemli bir role sahiptir.
KC Nakil Tipleri
KC nakli yüksek sag kalim oranlari ile %100 mortaliteye sahip dekompanze sirotikleri hayata döndürürken, dünyada ve ülkemizde çok ciddi bir organ kitligi sorunu yasanmaktadir. Özellikle süt çocuklarina uygun kadavra bulma zorlugu tüm dünyada önemli bir sorundur. Bu durum tüm (full-size) kadavra KC nakli yani sira, “split” (bir kadavra karacigerin bölünerek iki kisiye takilmasi), “reduced size” (bir kadavranin aliciya göre küçültülerek takilmasi), “living related transplantasyon’’ (canli vericili nakil) gibi çesitli tekniklerin gelistirilmesine yol açmistir. Günümüzde ‘’reduced size’’ hemen hemen terkedilmis durumdadir. Büyük ekipleri gerektiren (kadavra çikarilmasi, ikiye ayrilmasi ve iki kisiye takilmasi gibi) ‘’split’’ nakil ise daha popülerdir. Ancak kadavra ve canli vericili nakillere göre komplikasyon oranlari henüz daha yüksektir. Sonuçlarin daha basarili olmasi daha fazla bilgi ve deneyim gerektirmektedir. Tüm dünyada kadavradan sonra en yaygin uygulanan yöntem canli vericili (sag, sol lop veya sol lateral segment) nakildir. Eriskin ve çocuk programlarini yüksek performansa ulastiran bu yöntem, tamamen saglikli bir vericinin riske edilmesi anlamindadir ve dünyada resmen yazilmasa da bazi merkezlerde verici kaybi nedeni ile programlarin durdurulmasina neden olmustur. Bu nedenlerle tüm KC nakil merkezleri donör (verici) seçimine ve donör cerrahisine ayri bir önem vermektedir. Son verilere göre, bizim merkezimizde de oldugu gibi, kadavra ve canli vericili nakillerde sag kalim ve komplikasyon oranlari benzerdir.
Ülkemizde Çocuk Karaciger Nakilleri
Ülkemizde çocukluk çaginda karaciger nakilleri 1990’lardan sonra ve eriskinlerde oldugu gibi Baskent grubunun öncülügünde baslamistir. Günümüzde, kadavra ve canli vericili olmak üzere, 13 merkezimizde çocuk karaciger nakil programlari sürdürülmektedir. Ancak aktif çalisan merkez sayisi 4-5 arasinda degismektedir Asagida verilerini aktaran 7 merkeze ait toplam 148 hastanin sonuçlari sunulmustur (Tablo 1). Türkiye’de, aktif merkezlerin sonuçlarina göre çocukluk çaginda birincil KC nakil nedeni biliyer atrezidir. Bunu Wilson sirozu, fulminan hepatitler ve kriptojenik nedenler izlemektedir. Biliyer atrezinin belirgin önceligi, hastaligin dogasi geregi bebek nakillerini ve uygun kadavra bulma zorlugu nedeni ile canli vericili nakilleri isaret etmektedir. Ikinci sirada OR geçisli ve medikal tedavisi olan KC hastaliklarindan Wilson hastaligi yer almaktadir. Bu durum akraba evliligi orani yüksek olan toplumumuzda her türlü karaciger hastaligi varliginda Wilson hastaliginin düsünülerek, KC nakil asamasina varmadan bu hastalarin taninmasi geregini ortaya koymaktadir. Ayrica indeks vakalarin oldugu her ailede aile taramalarina önem verilmelidir. Üçüncü sirada, yaklasik %50’sini asi ile korunabilen Hepatit A infeksiyonunun olusturdugu fulminan hepatitler yer almaktadir. Bu veri toplumumuzun %90’nini etkileyen HAV infeksiyonunda asi profilaksisinin önemini bir kez daha ortaya koymaktadir. Asi ile korunabilen bir hastaliktan, çok sansli ise, KC nakli olmak veya yasamini yitirmek koruyucu hekimlik açisindan ciddi bir etik sorundur. Dördüncü sirada yer alan kriptojenik nedenler, tüm nakillerin %10’dan daha azindan sorumludur ve literatür verilerine benzerdir. Ülkemizde KC nakil endikasyonlarinin 5.sirasinda ciddi bir metabolik hastalik olan hepatoselüler Ca’nin (HCC) eslik ettigi veya etmedigi tirozinemi tip-1 yer almaktadir. Yüksek akraba evligi oranimiz ve hizli HCC gelisimi nedeni ile bebek ve çocuklarin her türlü KC hastaliklarinda idrar-kan aminoasit kromatografisi rutin olmali ve tirozinemi tip-1 ayirici tanisi yapilmalidir. Ayrica merkezimizin deneyimine göre; 6 ayliktan önce de HCC gelisme sansi oldugundan, bu bebeklerin diyet ve NTBC tedavileri esnasinda da KC nakil merkezi ile birlikte izlenmesinde yarar vardir.
Ege Üniversitesi Çocuk Karaciger Nakil Programi
Mart 1997’de kadavra nakilleri ile baslayan program, ilk 3 yil, yilda 2-5 hasta performansi ile sürdürülmüstür. Aralik 1999’dan itibaren canli vericili programin baslamasiyla merkezin yillik çocuk performansi 10 nakilin üstüne çikmis ve süt çocuklari da hizmet alir duruma gelmistir. Özellikle 2003’de çocuk nakilleri pik yaparak 20 sayisina ulasmistir. Ocak 2005’e gelindiginde toplam nakil sayisi 70 çocukta (39 erkek, 31 kiz) 76’ya (6 re-Tx) ulasmistir (Tablo-2). Bu tarihte merkezin toplam nakil sayisi 380’ne ulasirken, çocuk nakilleri, literatür verilerine benzer olarak, merkez performansinin %20’sini olusturmaktadir. Toplam 76 nakilin 37’si (%49) kadavra (4 spilt), 39’u (%51) canli vericilidir. Çocuk nakilleri merkezin toplam kadavra performansinin %19’unu, canli nakillerin ise %22’sini olusturmaktadir. Canli nakillerin 37’si sol lateral segment, 2’si sag lop seklindedir. Aktif bekleme listesinde 20 dolayinda hasta bulunmaktadir. Toplam 8 yillik süreçte karsilasilan en önemli komplikasyon, yüksek mortalite gösteren ve %64 siklikla saptanan infeksiyonlardir. Bunlarin %39’u bakteriyel, %17’si viral ve %8’i fungal orijinlidir. Ikinci sikliktaki komplikasyon, %43 oraninda rastlanan cerrahi, teknik sorunlardir. Vasküler (hepatik arter, hepatik ven, portal ven) veya biliyer traktus sorunlari anjiografik yöntemlerle (balon dilatasyon, endovasküler stent uygulamasi v.b.) asilabilmistir. Böbrek nakillerinden farkli olarak, üçüncü sirada yer alan komplikasyon, %39 siklikta rastlanan akut rejeksiyonlardir. Ciddi sorun olarak yasanmamistir. Merkezimizin kronik rejeksiyon orani ise %7 dolayindadir. Bu grupta 8 yillik süreçte 20 hasta (%28) kaybedilmistir. Bunlarin 13’ü (%65) ilk bir ayda, geri kalan 7 hasta (%35) ise ort. 3 yillik süreçte kaybedilmistir. Erken dönem mortalitenin %77’si (10 hasta, tüm mortalitenin %50’si) ilk bir haftada görülmüstür. Bu sonuç mortalitede cerrahi, teknik sorunlarin ön planda oldugunu isaret etmektedir. Re-tx’lerin 5’inin erken dönemde kaybedilen hastalara yapilmis olmasi da merkezin önemli performans göstergelerinden biridir. Geç dönemdeki kayiplarin 3’ünden de-novo hepatit C infeksiyonu, 2’sinden kronik rejeksiyon sorumludur. Geri kalan 2 hasta ise ülke içinde dolasim sonucu, yanlis tani ve tedavilerle kaybedilmistir.
Ege Üniversitesi Tip Fakültesi KC Nakil Endikasyonlari
Merkezin nakil endikasyonlarinin yaklasik 1/3’den fazlasi (%37), Türkiye verilerine benzer olarak, safra yolu sorunlariyla ilgilidir. Bu grupta literatüre uygun olarak biliyer atreziler, özellikle canli vericili nakillerde (%31), basi çekmektedir (tüm çocuk nakillerinin %20’si) (Grafik-1). Metabolik nedenler 2. sirada yer alirken, Wilson hastaligi ve tirozinemi tip-1 en sik nakil yapilan (%17) metabolik nedenlerdir (Grafik-2). Üçüncü sirada otoimmun (%12) ve onu izleyerek fulminan hepatitler (%11) yer almaktadir. Fulminan yetmezlik nedeni olarak hepatit A infeksiyonu (n=4), fulminan Wilson hastaligi (n=2) ve Non A non B non C hepatit (n=2) saptanmistir. Merkezin performansinin %5’inin, günümüzde asiyla korunulabilir bir hastalik olan hepatit A infeksiyonuna bagli olmasi (nakil yapilamadan ex olanlar hariç !!!), genel pediatri pratigi açisindan büyük önem tasimaktadir (Tablo-3). Ege ÜTF nakil merkezinin eriskin grubunda endikasyonlarin %70’ini hepatit B sirozu olustururken, çocuk grubunda bu oran %4’dür. Bu oran asiyla korunulabilir ve toplumumuzun %50’sini etkileyen bir diger hastalik, HBV infeksiyonu açisindan, ileriye dönük iyimser bir veri olarak kabul edilebilir.Bu merkezde kriptojenik nedenler literatür verilerine benzer ve %6.5 oraninda saptanmistir. Aslinda son dönem KC hastasi olarak nakil merkezine basvuran ve sorunu bebeklikte baslayan pek çok hastada, etiyolojik nedenin saptanmasi hemen hemen olanaksizlasmaktadir. Bu olumsuzluga karsin, farkli merkezlerde tani almis hastalarin bir merkezde toplanmasi, etiyolojileri bilinen ve nakil sonrasi gidisleri tahmin edilebilen sorunlarin daha basarili yönetilmesini saglamistir. Bu durum ülkemiz pediatri pratigi açisindan büyük önem tasimaktadir. Karaciger hastalarinin dogru tani alabilmeleri, ilk gören çocuk hekimleri tarafindan erkenden hepatoloji merkezlerine göndermelerine baglidir. Pek çok metabolik veya safra yolu sorunu, daha uzun süre veya hiç nakil gerektirmeksizin, hepatoloji ve nakil merkezlerinde taninabilir ve tedavi edilebilir.Gerek canli, gerek kadavra nakillerde ülke düzeyinde ve EgeÜTF verilerinde safra problemlerinin ve özellikle biliyer atrezilerin ön planda yer almasi ülkemiz kosullarinda canli vericili nakilleri zorunlu kilmaktadir. Her iki nakil tipinde de ikinci sirada yer alan metabolik nedenler ve özellikle tirozinemiler de canli vericili nakilleri isaret etmektedir.Merkezin kadavra nakil grubu yas ortalamasi, canli vericili grubun iki katina ulasmaktadir. Bu durum ülkemiz kosullarinda 5 yas altinda uygun kadavra bulma zorlugunun anlamli bir göstergesidir.
KC Nakil Öncesi Hastalarin Durumlari
Hastalarimizi nakil öncesi performanslari ve KC fonksiyonlari açisindan degerlendirdigimizde büyük bir kisminin terminal dönemde, diger bir deyisle sirozun sistemik komplikasyonlari ile basvurdugunu görüyoruz. Child-Pugh skorlamasi açisindan %86’sinin Child C (skor>9) tabloda basvurdugu, son üç yildir kullanilan PELD skoruna göre ise ort. 22 (12-53) gibi yüksek skorlar gösterdigi saptanmistir. Hastalarin %68’i malnütrisyonla, %86’si önemli dekompanzasyon kriteri asitle, %71’i ise portal hipertansiyonla (özefagus varisleri var !!!) basvurmaktadir. Sirozun diger önemli komplikasyonlari hepatopulmoner sendrom %26, hepatorenal sendrom %10 sikliktadir. Tümü osteopenik/osteoporotikdir. Özetle hastalar ölüme bes kala KC nakil merkezine ulasabilmekte ve tüm sistem dagilmisken, KC degistirilip yasama dönmeyi ummaktadirlar. Bu performanstaki hastalarda post-op mortalite orani çok yüksektir. Bu nedenlerle nakil sonrasi yüksek basari sansi için tüm sirotik hastalarin ilk tanindiklari andan itibaren nakil merkezlerinde izlenmesi gerekmektedir. Bu durum genel pediatri pratigimiz ve yasama saglikli nesiller kazandirmamiz açisindan çok önemlidir.
Ege ÜTF KC Nakil Merkezinin Sagkalim Oranlari
Bu merkezde kadavra nakilleri eriskinlerde, canli vericili nakil programi ise çocuklarda baslatilmistir. Tüm nakillerde bir yillik sag kalim %87, bes yillik sag kalim %70 dolayindadir (Grafik-3). Kadavra nakillerde bir yillik sag kalim %88 iken canli vericili grupta bu oran %78 dolayindadir. Istatistiksel olarak anlamli olmayan bu fark cerrahlarin ve tüm ekibin canli deneyimini 2 yas civari çocuklarda ögrenmelerinden kaynaklanmaktadir. Bu kadar küçük çocuklarin eriskin disiplini içinde yönetilmesi çok çesitli ve ciddi sorunlarla ugrasilmasina neden olmustur. Son yillarda daha fazla ve daha sorunsuz bebek nakillerinin yapilmis olmasi ileriye dönük olarak sag kalim oranlarini iyilestirecektir. (5,6)
Ege ÜTF Verilerine Göre KC Nakil Sonrasi Büyüme-Gelisme
Ortalama izlem süresi 20 ay olan 35 nakilli çocuk (17 kiz, 18 erkek) büyüme açisindan degerlendirildi. Fulminan hepatitli çocuklar çalisma disi birakildi. Median yas 7.4 yil (dagilim: 0.6-16 yil) olan bu grupta nakil öncesi degerlendirmede ortalama PELD skoru 22 (12-48), Child-Pugh skoru 10 (8-13) bulundu. Diger bir deyisle sirozun sistemik komplikasyonlarina sahip, agir hastalardi. Otuz bes hastanin 18’ine canli vericili, 17’sine kadavra nakli yapilmisti.
Hastalarin Boy SDS Degerleri:Nakil öncesi-3.4 ± 1.7Nakil sonrasi6. ay-2.8 ± -1.712. ay-1.9 ± -1.424. ay-1.5 ± -0.9
Grafik ve rakamlara göre; çocuklarin KC nakil sonrasi, literatürden farkli olarak, ilk aylardan baslayarak sürekli bir uzama sürecine girdikleri görülmektedir. Bu grup için 24. aya kadar olan izlemde gelisimin devam ettigi, ancak halen hedef boya ulasilamadigi görülmektedir. Ancak nakil öncesi hepatoselüler fonksiyonlar yönünden agir skorlar gösteren bu hastalarin sürekli gelisim göstermeleri, bu tedavi yönteminin etkinligi açisindan önemli bir göstergesidir. Hastalara KC nakil öncesi ve sonrasi vücut kitle indeksleri açisindan baktigimizda, boy uzamasinda oldugu gibi, gelisimin sürdügü görülmektedir. ? KC Nakil Öncesi17.6 ± 2.6(13.3-25)? KC Nakil Sonrasi3. ay17.6 ± 1.8 (15.4-23)12.ay 18.0 ± 1.7 (14.3-21)24.ay 23.7 ± 1.2 (15.5-35)Bu grupta hastalik tipi (kolestatik, nonkolestatik), nakil tipi (kadavra, canli), immunsüresyon tipi boy uzamasina etkili bulunmamistir. Ancak 2 yas alti ve üstünde nakil olanlara yillik boy uzamasi açisindan bakildiginda, 2 yas altindakiler lehine, istatistiksel olarak anlamli farklilik saptanmistir.Tüm bu verilerle; günümüzün en radikal, en pahali tedavi yöntemlerinden biri olan KC nakli, çocukluk çaginda sadece yasam kurtarici, modern bir tedavi olmanin ötesinde, daha konforlu, daha saglikli bir yasam ve çocuklar için olmazsa olmaz büyümenin devamliligini saglayan etkin bir tedavi yöntemidir. Sonuçlarin basarili olmasinda en kritik kararlardan biri nakil zamanlamasidir. Hastalarin nakil merkezlerine sistemik komplikasyonlar olusmadan gönderilmesi, nakil olan birey ve ailesi kadar, nakil merkezinin performansini ve ülkemize maliyetini olumlu yönde etkileyecektir.