Diğer

Poststreptokoksik Reaktif Artrit (PSRA)

  • A. Ruhi Özyürek

J Curr Pediatr 2007;5(1):-

Ilk kez 1959 da Crea ve Mortimer, 21 hastada A grubu Beta hemolitik streptokok enfeksiyonu sonrasi gelisen ve Akut Romatizmal Atesin (ARA) Jones kriterlerini karsilamayan artrit klinigi tanimladilar. Bu yazarlar, kizil atesinin ilk haftasi sirasinda gelisen bu nonpiyojenik artrite kizil artriti dediler (1).Uzun yillar boyunca bu konu ile ilgili hiç yayin çikmadi.1980’lerden sonra bazi yazarlar A grubu Beta hemolitik streptokok enfeksiyonu sonrasi gelisen ve ARA’nin Jones kriterlerini karsilamayan artritli hastalar bildirdiler. Poststreptokoksik reaktif artrit (PSRA) tanimi kullanilmaya baslandi ve bu tabloyu enterik patojenlere bagli Reaktif Artrit (ReA) klinigine benzettiler. Ardindan konuyla ilgili bildiriler artti ve PSRA ve ARA artritinin farklari ortaya kondu. Bir yayinda 1982-2002 arasinda yayinlanmis farkli bildirilerden toplanan 188 PSRA olgusu incelenmistir. Hastalarin % 53’ü yetiskindi (>18 yas). Yas dagilimi 8-14 yas ve 21-37 yas arasinda pik yapmakta idi (2). Beta hemolitik A grubu streptokok (BHAS) enfeksiyonu sonrasi gelisen artrit ARA olarak bilinir. Reaktif Artrit, uzak bir odaktaki enfeksiyon sonrasi ortaya çikan steril artrite denmektedir.PSRA tanimi ile de BHAS sonrasi ortaya çikan; ARA’dan farkli artrit anlasilir. ARA’da korkulan bulgu kardit, çocuklarda ilk atakta %30-90 ortaya çikabilir.PSRA’da kardit? profilaksi? klinik farkliliklar? sorulari akla gelmektedir (3).PSRA, ARA’ ya göre daha kisa süre öncesinde geçirilmis bogaz enfeksiyonunun ardindan akut baslangiçli bir artrittir. Latent period 2 haftadan kisa (3-10 gün gibi) sürer (ARA’da 3 haftadir). Bazan kizil gibi ras ve ates, akut farenjit döneminde artrit gelismeden görülebilir.PSRA, gezici artrit gelistirmez. Oysa ARA gezici artrit gösterir. Büyük eklemleri ve öncelikle alt extremite eklemlerini tutar. Mono-oligo ve poli artrit esit orandadir. Simetrik veya asimetriktir. AER da çogu asimetriktir. En çok dizler, ayak-el bilekleri ve PIF’ler olmak üzere küçük (%10-30) ve büyük eklemleri tutulabilir. ARA da küçük eklem tutulusu nadirdir (%1).Aksiyel iskelet %20-24 oraninda tutulabilir. ARA’ da nadirdir. Bazi hastalar sabah tutuklulugundan yakinabilir. Aspirin ve NSAII’e iyi yanit vermezler. ARA’da aspirine yanit önemli bir özelliktir. Kronik, uzun bir seyir gösterebilirler. 1 hafta sürebilir veya 8 ay kadar uzayabilir. Ortalama 2 ay devam eder. ARA, 4-6 haftada, en fazla 8 haftada biter (4).


Artrit karakterleriAkut baslangiçli , simetrik veya asimetrik, gezici olmayan ve herhangi bir eklemi tutabilen artrit vardir.Artrit uzamis veya yineleyen karakterdedir ve salisilat ve NSAII lere iyi yanit vermezArtrit öncesinde A grubu Beta hemolitik streptokok enfeksiyonu vardir.ARA’daki artritten baska major bulgusu genellikle yoktur ve ARA tanisi için modifiye Jones kriterleri genellikle dolmamaktadir.KarditARA’li hastalarin %50 sinde kalp tutulusu olabilir. Ilk atakta %30’u asan oranda kardit olur.PSRA’da antimikrobial profilaksi alanlarda kardit görülmemis, antimikrobial profilaksi almayan PSRA’li hastalarin %6’sinda hafif mitral kapak hastaligi ortaya çikmistir.PSRA’li çocuklarda Kardit %2-%6 arasinda bildirilmistir. Ayrica PSRA’da %10’dan az oranda “sessiz kardit” denen, eko ile saptanan kardit bildirilmistir (6). Ancak 96 ay yetiskin PSRA izleminde kardit olmadigi bildirilmistir ve antibiyotik profilaksi gerekmemistir (6).PSRA’de Sydenham koreasi ve eritema marginatum gösterilmemistir. Eritema nodosum (ARA’ da %4-7) ve eritema multiforme ARA’dan daha sik bildirilmistir.PSRA’li hastalarda glomerulonefrit (PSGN) ARA’dan daha sik bildirilmistir. (Tablo 1)Laboratuvar

PSRA’da lökosit sayisi genelde normaldir. Aktif artritli hastalarin çogunda sedimentasyon ve CRP yüksektir. Serum RF (-) dir. ANA ve HLA B27 varligi saglikli populasyonla uyumludur.PSRA tanisi için A grubu streptokok varligi gösterilmesi gerekir. Yeni geçirilmis akut farenjit ve pozitif A grubu streptokok gösteren bogaz kültürü öyküsü olabilir. Tedavi alan hastalarda bogaz KAB. %10 pozitif olabilir.Tedavi almazsa 1/3 hastada pozitif olur.


Geçirilmis Streptokok Enfeksiyonu kanitlari (7,8):

ASOGrup A Streptokok enfeksiyonundan 1 hafta sonra ASO yaniti baslar 3-6 haftada en yüksek degere ulasir, 6-8 haftada düsmeye baslar. Tonsillit ve farengittte hizla ASO yükselirken, streptokoksik piyodermi, impetigoda ASO yükselmesi belirgin degildir. Bu fark, deride bulunan serbest kolesterolün streptolizin O molekülünü baglamasindan ve antijenitesini azaltmasindan kaynaklanmaktadir. ARA’li hastalarin %80-85’inde tek basina ASO pozitiftir. Anti-DNAse –B ile birlikte olursa, geçirilmis enfeksiyon kaniti %92-98 sikliga ulasir.Anti-DNAse-B AntikorGeçirilmis A grubu streptokok enfeksiyonu yanisira yine PSRA’ya yol açabilen Beta hemolitik C ve G tip streptokoklar anti-DNAse-B antikor titresini yükseltebilmektedir. Anti-DNAse-B antikoru enfeksiyonun 2. haftasinda yükselmeye baslar, 6-8 haftada zirveye ulasir. Yaklasik 3 ay yüksek (ASO dan daha uzun) kalir. Streptokokal antikor testi, karisikliga yol açabilen A grubu streptokok tasiyicilarindan ayirmaya yarar. Tasiyicilarda bogaz kültürü pozitif olsa da ASO normal bulunabilir. Baslatan enfeksiyondan 10 gün gibi kisa sürede artrit basladigi için artrit baslangicinda antikor titreleri düsük olabilir. Artritten 3-4 hafta sonra daha yüksek alinabilir.Tanida pozitif bogaz kültürü ile birlikte artan ASO degerleri elde etmek ideal olur. Bogaz kültürü (-) ise, ASO’nun aralikli kontrolu ve antiDNAase –B düzeyine bakmak iyi olur. Anti-DNAase–B daha özgün ve daha yüksek düzeyde saptanabilir. Pozitif bogaz kültürü asemptomatik tasiyicida da bulunabilir. Primer bogaz enfeksiyonundan 2 hafta sonra ASO %50, anti –DNase-B testi %75 oranda pozitif olur. Bu serolojik testlerin en yüksek duyarliligi 8 hafta sonra saptanir.ARA’li ve PSRA’li hastalarda lenfositlerde spesifik B hücre alloantijenleri tanimlanmistir. ARA’li hastalarin B lenfositlerinde D8/17 antijeni bulunmus ve ARA’li hastalarin %99’unda spesifik monoklonal antikorlarla saptanmistir. Bu oran saglikli populasyonda %10-15 kadardir. PSRA’da ise %73 D8/17 antijeni saptanmistir. Bu oran kontrol populasyonda %17’dir (9).Insan lökosit antijenleri (HLA) yönünden degerlendirildiginde HLA DRb1*01 alleli PSRA’li hastalarda yüksek siklikta bulunmustur. Oysa ARA’ da HLADR b1*06 alleli kontrol grubuna göre yüksek bulunmustur.PSRA’li bazi hastalarda baslangiçta valvuler tutulum bildirilmesi nedeniyle ilk fizik baki ve izlemlerde kardiyak yönden yakindan izlenmesi gerekir.


Tedavi

Streptokokal farenjitte etkin tedavi , penisilin veya türevlerinin 10 gün süreyle kullanilmasidir.PSRA’li hastalarda NSAII ile semptomlar giderilebilir. Tedaviye yanit tam degildir ve birkaç ay tedavi gerekebilir.Amerikan Kalp Dernegi tarafindan önerildigi üzere penisilin veya eritromisin ile profilaksi kardit olmazsa 1 yilda kesilmelidir. Kalp tutulusu olursa ARA tanisi konup ona göre profilaksi yapilmalidir.PSRA’dan sonra 2 yil profilaksi alan hastada hiç kardit gözlenmedigi bildirilmistir (10).Mitral ve aort kapak tutulusu olanlarda, eklem disi bulgulari olanlarda, birden fazla PSRA atagi geçirenlerde ve birinci derece yakinlarinda ARA öyküsü olanlarda profilaksiye çok daha fazla önem verilmelidir (11).


1. Crea MA, Mortimer EA Jr. : The nature of scarlatinal arthritis. Pediatrics . 1959;23:879-884.

2. Mackie SL, Keat EA : Poststreptococcal reactive arthritis: what is it and how do we know? Rheumatology 2004;. Mackie SL, Keat EA : Poststreptococcal reactive arthritis: what is it and how do we know? Rheumatology . 2004;43:949-954.

3. Tutar E, Atalay S et al : Poststreptococcal reactive arthritis in children: is it really a different entity from rheumatic fever? Rheumatol Int 2002;. Tutar E, Atalay S et al : Poststreptococcal reactive arthritis in children: is it really a different entity from rheumatic fever? Rheumatol Int . 2002;22:80-83.

4. Ayoub EM, Majeed HA: Poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol . 2000;12:306-310.

5. Shulman ST, Ayoub EM : Poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol . 2002;14:562-565.

6. Iglesias-Gamarra A, Mendez EA et al : Poststreptococcal reactive arthritis in adults: long-term follow up. Am J Med Sci . 2001;321:173-177.

7. Janse TL, Janssen M et al : A clinical and serological comparison of group A versus non-group A streptococcal reactive arthritis and throat culture negative cases of poststreptococcal reactive arthritis. Ann Rheum Dis . 1999;58:410-414.

8. Visser H, Speyer I et al : The diagnostic value of streptococcal serology in early arthritis: a prospective cohort study. Rheumatology . 2000;39:1351-1356.

9. Jansen TL, Hoekstru PJ et al : Elevation of D8/17-postive B lymphocytes in only a minority of Dutch patients with poststreptococcal reactive arthritis(PSRA): a pilot study. Rheumatology . 2002;41:1202-1203.

10. Kamphmisen PW, Jansen TL et al : Two years of penicilin prophylaxis is sufficient to prevent clinically evident carditis in PSRA. J Intern Med . 2001;250:449-452.

11. Deighton C, Ceadsby K : The new British Society for Rheumotology disease modifying anti-rheumatic drugs guidelines. Musculoskeletal Care . 2006;4:0-174.