Giris

Brusella hastaligi özellikle Akdeniz çevresindeki ülkelerde endemik olan, dünyada hayvanlardan insanlara bulastigi bilinen en yaygin hastaliktir. Ülkemizde yasadigimiz bölgede özellikle Brusella melitensise bagli bruselloz olgulariyla sikça karsilasmaktadir. Oldukça genis bir klinik spektruma sahip olan brusella olgularinda spesifik olmayan hematolojik anormalliklere rastlanilmaktadir (1). Brusella enfeksiyonlari sirasinda kemik iligi ve dalak tutulumu sonucunda periferik kan elemanlarinda azalma görülmektedir (2,3). Izole trombositopeni, bazen trombositopenik purpuraya yol açabilen ciddi trombositopeni görülebilmektedir (4,5). Brusella enfeksiyonu sirasinda hafif anemi ve lökopeni sik rastlanilan bulgular iken, pansitopeni oldukça nadir görülmektedir (6-8). Pansitopeni gelistigi bildirilmis olan olgularin çogu eriskin hastalardir. Bu makalede brusella enfeksiyonu sirasinda pansitopeni gelismis oldugu tespit edilen ve ilk bulgu olarak tasikardisi saptanan ve ilave kardiyak patolojisi olmayan iki olgu sunulmaktadir.

Olgu 1:

On yasinda erkek olgu klinigimize halsizlik, yüksek ates, gövdede ve bacaklarda küçük kirmizi noktalar, diseti kanamasi nedeniyle basvurdu. Basvurusundan 1 hafta önce gribal enfeksiyon geçirdigi, 2 gün önce de diseti kanamasinin ve ciltte küçük kirmiziliklarin görülmeye baslandigi söylendi. Olgunun son 1 ayda 3 kg kilo kaybi oldugu ögrenildi. Özgeçmisinde ve soygeçmisinde özellik yoktu. Çig süt ve çig sütle yapilan ürünlerin tüketimi öyküsü alinamadi. Olgunun fizik muayenesinde genel durumu orta, düskün görünümdeydi. Vücut agirligi 24 kg (3-10 p), boy 130 cm (10 p), vücut sicakligi 38,6 oC (aksiller), nabiz 116/dk, TA 90/55 mmHg. Gövdede ve bacaklarda yaygin petesiler mevcuttu. Sol servikal bölgede 1x1 cm sert, mobil, sag submandibular bölgede 0,5x0,5 cm sert, mobil lenf bezleri ele gelmekteydi. Mezokardiyak odakta 2/6 derecede sistolik üfürüm duyulmaktaydi. Orta klavikuler hatta karaciger kosta alti 3 cm, dalak 2 cm ele geliyordu. Tam kan sayiminda lökosit sayisi 4,000/mm3, eritrositler 3,800.000/mm3, Hb: 9,6 gr/dl, Hct: %28,6, MCV 72 fl, trombositler 6,000/mm3 idi. C-reaktif protein (6 mg/dl) ve eritrosit sedimentasyon hizinin (49 mm/saat) artmis oldugu görülmüstür. LDH enzimi yüksekligi (989) disinda, serum biyokimyasal analizleri normal sinirlarda bulunmustur. Olgunun ekokardiyografisi normaldi, batin ultrasonografisinde hafif hepatosplenomegali disinda patoloji bulunmamaktaydi. Periferik yayma incelendiginde lenfositer hücre serisinin baskin oldugu (%66 lenfosit hücreler, %10’u reaktif lenfositler), trombosit kümelerinin kayboldugu gözlendi. Kemik iligi aspirasyonu incelemesi olguda normal kemik iligi elemanlarinin mevcut oldugunu göstermistir. Hastanin yakinmalari öncelikle malign bir hastalik olabilecegini düsündürmüs, ancak yapilan periferik yayma ve kemik iligi incelemelerinin normal bulunmasi bu tanidan uzaklasilmasini saglamistir. Pansitopeniye yol açtigi bilinen viral enfeksiyonlarin varligini göstermek için yapilan çalismalarda CMV, EBV ve hepatit A, B, C viruslari için bakilan serolojik testler olumsuz bulundu. Benzer bulgulara yol açabilen leishmania, leptospira ve toxoplasmozis için bakilan serolojik testler de olumsuz bulunmustur. Hastanin öyküsü derinlestirilince son 1 yilda aralikli eklem agrilarinin ve geceleri artan terlemelerinin oldugu ögrenildi. Salmonella için bakilan Gruber-Widal testi negatif bulunurken, brusella için bakilan Rose-Bengal testi pozitif bulundu. Rose-Bengal testi olumlu bulununca bakilan standart tüp aglütinasyon testinin 1:1280 titrede oldugu gözlendi. Alinan kan kültüründe 1 hafta sonra Brucella melitensis üredi. Aktif brusella enfeksiyonuna bagli pansitopeni gelistigi düsünülen olguya antibiyotik tedavisi baslandi. Doksisiklin 8 mg/kg/gün (200 mg/gün) p.o., ve rifampisin 12,5 mg/kg/gün (300 mg/gün) p.o. verildi. Olgunun rifampisini tolere edememesi üzerine streptomisin 1gr/gün IM baslandi. Tedavinin üçüncü haftasinda olgunun trombositlerinin ve lökosit sayisinin yükseldigi, periferik yayma formülünde lenfositer hücrelerin oranin %40’a geriledigi, eritrosit sedimentasyon hizinin, CRP ve LDH enzim düzeylerinin düstügü gözlendi. Tablo 1’de olgunun tedavi öncesi ve sonrasi laboratuvar degerleri gösterilmektedir.

Olgu 2:

Dokuz yasinda kiz olgu çarpinti sikayetiyle acil servisimize basvurdu. Olgu son günlerde baslayan istirahat halinde bile düzelmeyen çarpinti nedeniyle gittigi özel bir doktor tarafindan elektrokardiyografi çekildikten sonra klinigimize yönlendirildigini, hiç atesinin olmadigini, son bir ay içinde halsizlik ve kolay yorulma sikayetlerinin oldugunu tarifliyordu. Özgeçmisinde ve soygeçmisinde özellik bulunmayan olgunun dis merkezde çekilen EKG’si sinüzal tasikardiyle uyumluydu. Fizik muayenede genel durumu orta halsiz görünümde nabiz 136/dk, solunum hizi 24/dk, TA 100/70 mmHg, vücut sicakligi 36,9 oC (aksiller) idi. Dinlemekle kalp sesleri ritmik ve tasikardik, belirgin üfürüm duyulmuyordu. Cilt bulgulari olagan, tiroid bezi ele gelmiyor, organomegali ve ödem yok, nörolojik muayene normal sinirlardaydi. Tekrarlanan EKG’de sinüzal tasikardi disinda özellik yoktu ve çekilen telekardiyografi normaldi. Ekokardiyografik inceleme tamamen normal, endokardit, miyokardit veya perikardit bulgusu mevcut degildi. Tam kan sayiminda lökosit sayisi 7.530/mm3, eritrositler 4,500.000/mm3, Hb: 12,4 gr/dl, Htc: %37, MCV 79 fl, trombositler 188.000/mm3, periferik yaymada lenfositer hakimiyet (%60 normal lenfositler) mevcuttu. Eritrosit sedimentasyon hizi artmis 81 mm/saat ve CRP yüksekti (8 mg/dl). ASO düzeyi normal sinirlarda olan olguda RF ve ANA negatif bulundu. Iki kez tekrarlanilan tiroid hormon düzeyleri normal sinirlarda bulunan olgunun karaciger ve böbrek fonksiyon testleri olagandi. Rose-Bengal testi pozitif bulunan olgunun standart tüp aglütinasyon testinde 1:1280 titre saptanmasi üzerine brusella enfeksiyonu oldugu düsünüldü. Kan kültüründe mikroorganizma üretilemeyen olguya brusellaya yönelik antimikrobiyal tedavi verilmesi planlandi. Doksisiklin 10 mg/kg/gün (200 mg/gün) p.o. ve rifampisin 15 mg/kg/gün (300 mg/gün) p.o. baslandi. Tedavinin ikinci haftasinda olgunun semptomlarinin geriledigi, kalp tepe atim hizinin 80-100/dk arasinda seyretmeye basladigi gözlendi. Tedaviden 3 ay sonra bakilan standart tüp aglütinasyon titresi 1:320’ye gerileyen olgunun tekrarlanilan ekokardiyografisinde herhangi bir patolojik bulguya rastlanmadi.

Tartisma

Brusella enfeksiyonlari sistemik hastaliklara neden olsalar da, çocuklarda spesifik olmayan semptomlarla baslamakta ve bir çok baska hastaligi taklit edebilmektedir. Özellikle yasadigimiz bölgede sik karsilasmamiz nedeniyle birçok hastaligin ayirici tanisinda aklimiza brusella enfeksiyonu olabilecegi gelmektedir. Ilk olgumuzda tespit edilen pansitopeni için, mevcut semptomlar nedeniyle malign bir hastalik olabilecegi öncelikle düsünülmüstür. Brusella hastaliginda görülen hematolojik bozukluklar malign hastaliklarla benzerlik tasimaktadir. Akut bruselloziste hafif anemiye sikça rastlanilirken bazen lökopeni veya trombositopeni görülebilmekte, pansitopeni oldukça nadir bir bulgu olarak karsimiza çikmaktadir. Genis bir seride incelen brusellozisli 223 olguda 128’inde (%55), anemi, 49’unda (%21) lökopeni, 59’unda (%26) trombositopeni tespit edilmis, sadece 18 olguda (%8) pansitopeni (15 olguda kemik iligi hipersellüler, 3 olguda normo sellüler) gelistigi gözlenmistir (9). Brusellozisli olgular için bildirilmis olan pansitopeni oranlari %3 ile %21 arasinda degismektedir (10-13). Güncel literatürde, simdiye kadar brusella enfeksiyonuna bagli kemik iligi aplazisi gelistigi bildirilmis olan iki olgu oldugu rapor edilmistir (14,15). Brusella enfeksiyonu sirasinda gelisen pansitopenin patogenezi tam olarak aydinlatilamamistir. Hipersplenizm, enfeksiyon sirasinda artan hemofagositoz, kemik iliginde olusan granülomlar veya immün sistem araciligiyla baskilanan kemik iligi elemanlari nedeniyle pansitopeni gelisebilecegi ileri sürülmüstür (16,17). Brusella mikrobunun kemik iligi hücrelerinin bölünerek çogalmasi üzerine direkt engelleyici etki göstererek, brusella mikrobunu fagositize etmis olmasina ragmen öldürememis olmus makrofajlari indükleyerek ve lenfositlerden hematopoezi baskilayan araci mediyatörler vasitasiyla pansitopeniye neden olabilecegi ileri sürülmektedir (16,17). Brusella enfeksiyonuna bagli pansitopeninin birden fazla mekanizma sayesinde gelismesi olasidir ve hastaligin düzelmesiyle kendiliginden geriledigi bilinmektedir. Bizim olgumuzda gelisen pansitopeninin antibiyoterapiyle geriledigi gözlenmistir. Brusella enfeksiyonlarinda kalp tutulumu nadir görülmektedir. Endokardit ve miyokardit gelismis olan olgular brusella enfeksiyonuna bagli mortalitenin en sik nedeni olarak bilinmektedir (18,19). Brusella enfeksiyonu nedeniyle ortaya çikan kardiyak bulgular özellikle akut romatizmal ates sirasinda ortaya çikan bulgularla büyük benzerlik göstermektedir. Bu nedenle hastalar yanlislikla akut romatizmal ates tanisi alabilmektedir. Endokardit ve miyokardit gelismis olan brusellozisli olgular için tasikardi olagan bir bulgudur (20). Bizim olgumuzda bulundugu gibi endokardit veya miyokardit olmaksizin tek basina tasikardi bulunmasi olagan degildir. Yapmis oldugumuz literatür incelemesinde daha önce bizim olgumuza benzer sekilde sadece tasikardi tespit edilmis olan bir olguya rastlayamadik. Olgumuzda istirahat halinde ve uyurken tasikardinin devam ettigini gözledik. Tasikardiye yol açabilecek ates, tiroid hormon fazlaligi, kalp yetmezligi, ciddi anemi gibi bir bulguya rastlayamadik. Mevcut izole tasikardinin varligini açiklamanin oldukça güç oldugu kanaatindeyiz. Olgunun tasikardisinin antibiyoterapiyle birlikte 1 hafta içinde gerilemesinin anlamli oldugunu düsündük. Eger tasikardi bir kompansasyon mekanizmasi nedeniyle olustuysa altta yatan temel patogenetik mekanizmanin açikliga kavusturulmasina ihtiyaç vardir. Baska brusellozis vakalarinin da tasikardiyle baslayip önemsenmeyen, rastlantisal bir bulgu olarak degerlendirilmesinin yanlis olacagini düsünüyoruz. Olgumuz olagan disi bir bulgu nedeniyle erken dönemde bakilan standart tüp aglütinasyon titresinin 1:1280 bulunmasiyla brusellozis tanisi almistir. Antibiyoterapiyle birlikte 3 ay içinde mevcut yüksek titre 1:1280’den 1:320’ye gerilemistir. Ilk olgumuzun kan kültüründe Brucella melitensis üremesine ragmen ikinci olgumuzda kan kültürü mikroorganizma için olumsuz bulunmustur. Genis bir seride brusellozis tanisi konulmus olan 52 olgu içinde 25’inde (%48’inde) kan kültürünün brusella mikrobu için olumsuz bulunmus, bu olgular klinik bulgularla birlikte serolojik testlerin olumlu bulunmasi sayesinde tani alabilmislerdir (21). Brusellozis tanisi için kan kültürü yüksek oranda özgül (%90) olmakla birlikte, duyarliligi oldukça düsüktür. Bu nedenle olgularin tanisi için klinik bulgularla birlikte serolojik testlerin olumlu bulunmasi anlamli kabul edilmektedir (22-25). Olgularin tanisinda gecikilmemesi bölgemizde brusella enfeksiyonunun sik görülmesi sayesinde gerçeklesmis, erken tani konulmasi sayesinde baslanilan antibiyoterapi brusellozise bagli olusabilecek diger komplikasyonlari önlemistir. Özellikle sik rastlanilmayan bulgularla basvuran olgularda brusellozis açisindan kusku uyandirabilecek semptomlarin öyküde dikkatli sorgulanmasi gerektigi kanisindayiz. Sonuç olarak brusellozis birden çok organ sistemlerini ilgilendiren, klinik spektrumu oldukça genis bir hastaliktir, baska hastaliklarla kolayca karisabilir. Bu durum ise artmis mortalite ve morbiditiye yol açacagindan oldukça önemlidir. Sunmus oldugumuz her iki olguda çig süt ve çig sütle yapilmis olan süt ürünlerinin tüketimine ait öykü bulunmaktaydi. Her iki olguda da bir süredir olan kolay yorulma, halsizlik gibi spesifik olmayan bulgular olmasina ragmen yasadigimiz bölgede oldukça sik görülen brusella enfeksiyonu için baktigimiz serolojik testler anlamli bulunarak tani konulmustur. Olgularin basvurulari sirasinda mevcut olan bulgularin olagan disi olmasi nedeniyle sunulmalarinin faydali olacagini düsündük. Endemik olan bölgelerde brusellozisli olgularin erken tani almalari için her ne kadar basvuru sirasinda tipik olmayan bulgular bulunsa da hekimlerin brusella enfeksiyonu olabilecegini daha fazla düsünmeleri ve bu konuda dikkatli olmalari gerektigi kanisindayiz. Pansitopenili olgularin ayirici tanisi için malignansiler ve viral enfeksiyonlarla birlikte nadir bir basvuru nedeni de olsa brusella hastaligi düsünülmelidir.