Giriş

Neonatal sepsis, çeşitli patojenlerin neden olduğu spesifik olmayan belirti ve semptomlarla karakterize klinik bir sendromdur. Perinatal risk faktörlerine bağlı yaşamın ilk 72 saati içinde teşhis edilirse erken başlangıçlı, 72 saat sonra teşhis edilirse geç başlangıçlı olarak kabul edilir (1). Gelişmiş ülkelerde daha düşük olmak üzere yenidoğan sepsisi sıklığı 1.000 canlı doğumda 1-8,1 arasında bildirilmektedir. Erken başlangıçlı sepsis %0,57 ile %10,96 olarak bildirilirken, geç başlangıçlı sepsis sıklığı ise doğum ağırlığına bağlı olarak değişmek üzere %1,6 ile %51,2 arasında değişmektedir (2).

Sepsis tanısı klinik ve laboratuvar bulgularının birlikte değerlendirilmesi ile konur. Tanı koyduracak mükemmel bir belirteç bulunmamaktadır (2). Kan kültürleri veya diğer vücut sıvılarındaki bakteriyel üreme doğrulandığı takdirde sepsis tanısının bileşenlerinden olan bakteriyolojik kanıt elde edilmiş olur. Neonatal sepsis tanısını doğrulamak için geleneksel kültür teknikleri altın standart olarak kabul edilmektedir (1). Erken başlangıçlı sepsiste tüm mikroorganizmalar etken olabilir ancak Streptococcus agalactiae ve Escherichia coli (E.coli) en yaygın olarak bulunan etkenlerdir. Geç başlangıçlı sepsisin yaklaşık %70’i Gram pozitif  bakterilerden kaynaklanır. Geç başlangıçlı sepsiste gelişmiş ülkelerde başta Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis) olmak üzere koagülaz negatif stafilokoklar (KNS) %53,2-77,9 oranında en sık görülen etken iken E. coli, Klebsiella, Pseudomonas türleri gibi Gram negatif basillerin ön planda olduğu ülke ve klinikler de vardır (3). Staphylococcus aureus (S. aureus) ve kandida türleri diğer etkenler arasındadır (2).

Uzun yıllar stafilokok cinsi içinde S. aureus enfeksiyon etkeni olarak tanınmış, KNS türleri ise deri ve mukozanın normal florası içinde yer aldıklarından kontaminant bakteriler olarak değerlendirilmişlerdir. Ancak günümüzde başta S. epidermidis olmak üzere tüm KNS türlerinin önemli nozokomial enfeksiyonlara neden oldukları bilinmektedir (4).

Bazı merkezler KNS’leri en yaygın patojen olarak kabul ederken bazı merkezler KNS’leri kontaminasyon olarak değerlendirmektedir (3). Çalışmaların bir kısmında tek bir kültürde KNS üremesi saptanmış olgular çalışma dışında bırakılmış (5), diğer bazı çalışmalarda (6) ise KNS üremesi klinik olarak anlamlı olarak kabul edilip araştırmalara dahil edilmiştir (3). Gelişmiş ülkelerde Gram pozitif etkenler daha ön sıralarda görülürken, gelişmekte olan ülkelerde Gram negatif bakteriler (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp., E.coli) yenidoğan sepsis etiyolojisinde ön planda görülmektedir (7). Başlangıç zamanı ne olursa olsun erken tanı, uygun antibiyotik tedavisi neonatal sepsiste morbidite ve mortaliteyi azaltmanın en etkili yoludur (8).

Çalışmamızda 1 Ocak 2016-31 Aralık 2021 tarihleri arasında hastanemiz yenidoğan yoğun bakım servisinden gönderilen kan kültürlerinde üreyen mikroorganizma türlerini ve Gram negatif etkenlerin antimikrobiyal duyarlılıklarını değerlendirmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışma için Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Etik Kurulu’ndan 27.07.2022 tarih ve 2022-07/10 karar numarası ile onay alınmıştır.

Çalışmamızda 1 Ocak 2016-31 Aralık 2020 tarihleri arasında yenidoğan yoğun bakım ünitesinden mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilen 2566 kan kültürü sonucu geriye dönük olarak hastane sisteminden incelendi. Üremesi olan 311 örnek çalışmaya dahil edildi. Tekrar eden örnekler çalışma dışı bırakıldı. Kan kültür şişelerine (BD BACTEC Peds Plus/F ; Becton Dickinson, Sparks, ABD) ekimleri yapılan numuneler kan kültür cihazında BD BACTEC 9120 (Becton Dickinson, Sparks, ABD) 5 gün inkübe edilmiştir. Üreme sinyali alınan şişeler %5 koyun kanlı agar besiyerine pasajlanmış, besiyerleri 35±2 °C ısı aralığında 18-24 saat etüvde inkübe edilmiştir. Besiyerinde üreyen mikroorganizma kolonileri, matriks aracılı lazer desorpsiyon/iyonizasyon-uçuş zamanlı kütle spektrometresi (MALDI-TOF MS) temelli Bruker IVD MALDI Biotyper 2.3 (Bruker Daltonik GmbH, Bremen, Almanya) cihazında tanımlanmıştır. Antimikrobiyal duyarlılık testleri tam otomatize BD Phoenix 100 (Becton Dickinson, Sparks, ABD) cihazında çalışılmıştır. Kolistin duyarlılığı sıvı mikrodilüsyon yöntemi çalışılmıştır. Antibiyotik duyarlılıkları güncel “European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing” (EUCAST)  standartlarına uygun olarak minimal inhibitör konsantrasyonlarına göre yorumlanmıştır. Genişlemiş spektrumlu beta laktamaz (GSBL), kombinasyon disk testi ile araştırılmıştır.

İstatistiksel Analiz

Elde edilen sonuçlar istatistiksel değerlendirme için SPSS 22.0 programına yüklendi. Verilerin değerlendirilmesinde kategorik ölçümler sayı ve yüzde olarak belirtildi. Tanımlayıcı istatistiksel yöntemler (ortalama ± SD, min-maks, sayı, yüzde) ile 2*2 ve çok gözlü düzenlerde ki-kare testi kullanıldı ve p<0,05 değeri anlamlı kabul edildi.

Bulgular

İncelenen toplam 2566 kan kültürünün 311’inde (%12,1) üreme saptandı. Üreme saptanan hastaların %40,5’i (n=126) kız, %59,5’i (n=185) erkekti. Gebelik haftası ortalama 35±4,6 hafta (min: 24, maks: 41) idi. Olguların %34’ü (n=106) preterm, %66’sı (n=205) term idi. Kan kültürlerinde üreme saptanan hastaların %53,7’si (n=167) erken, %46,3’ü (n=144) geç başlangıçlı sepsis olarak değerlendirildi. Erken başlangıçlı sepsis tanısı alan olguların %37,1’i (n=62) preterm iken geç başlangıçlı sepsis tanısı alan olguların %59’u (n=85) pretermdi. Erken başlangıçlı sepsiste %73,6 (n=123), geç başlangıçlı sepsiste ise %74,2 (n=107) KNS üremesi en sık olarak saptandı. Bebeklerin %25,4’ü (n=79) normal vaginal yolla (NVYD), %74,6’sı (n=232) sezaryen (C/S) ile doğmuştu. Olgular doğum ağırlıklarına göre incelendiğinde ortalama 2516 gram (min: 600, maks: 5030), %8’i (n=25) 1000 gram altında, %13,2’si (n=41) 1000-1500 gram, %19,3’ü (n=60) 1500-2500 gram ve %59,5’i (n=185) 2500 gram ve üzerindeydi. İlgili veriler ve üreyen etkenlere göre mortalite durumları Tablo 1’de gösterildi.

Kan kültürlerinde üreyen etkenlerin %87,1’i (n=271) Gram pozitif kok, %73,9’u (n=230) KNS, %9’u (n=28) Gram negatif enterik ve nonfermenter basil/kokobasil, %2,9’u (n=9) Gram pozitif basil ve %0,1’i (n=3) mantardı. İzole edilen etkenlerin türleri ve dağılımı, üreme zamanı, üreyen etkenlere göre doğum şekli ve doğum haftası Tablo 2’de gösterildi. Doğum haftası ile üreyen etkenler arasında anlamlı bir ilişki yoktu (p=0,22). Erken veya geç sepsis ile üreyen etkenler arasında anlamlı bir ilişki yoktu (p=0,2). Doğum şekli ile üreyen etkenler arasında anlamlı bir ilişki saptandı (p=0,03). Sezeryan doğumda üremeler anlamlı olarak daha fazlaydı. Üreyen etkenlerin yıllara göre dağılımı Tablo 3’te gösterildi. Cins isimleri belirtilen bakterilerin türleri KNS’ler için Staphylococcus capitis, caprae, epidermidis, haemolyticus, hominis, pasteuri, simulans, warneri, S.aureus,  enterekok için faecium ve faecalis, streptokoklar için Streptococcusmitis, oralis, parasanguinis, salivarius, vestibularis idi. Gram negatif etkenlerde Acinetobacter baumannii ve lwoffii, Enterobacter asburiae, Klebsiellapneumonia ve oxytoca, Pseudomonasaeruginosa, E.coli , Serratiamarcescens, Stenotrophomonas maltophilia ve Haemophilus influenza idi. Gram pozitif basillerde Corynebacteriumamycolatum, afermentans ve striatum idi. Mantarlar Candida albicans ve parapsilosis olarak tür düzeyinde tanımlandı. Gram negatif basillerin %66,7’si Enterobacterales takımında %33,3’ü ise nonfermenter (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) gruptaydı. Saptanan 271 Gram pozitif kokun 5’i (%1,8) S.aureus’tu ve %40’ı (n=2) metisilin dirençli (MRSA), 3’ü metisilin duyarlıydı (MSSA). Entereobacterales takımında en fazla antimikrobiyale dirençli saptanan etken Klebsiella spp. idi. Klebsiella spp. ampisilin, sefepim, seftazidim ve seftriaksona anlamlı olarak daha dirençli bulundu (p=0,013, p=0,04, p=0,014, p=0,015), diğer etkenlerde antimikrobiyaller yönünden anlamlı bir fark saptanmadı. Yıllara göre antibiyotik dirençlerine bakıldığında yıllar içinde piperasilin tazobaktam direncinin anlamlı olarak arttığı saptandı (p=0,03). Erken veya geç başlangıçlı sepsis olma durumuna göre antibiyotik dirençlerine bakıldığında imipenem geç başlangıçlı sepsiste anlamlı olarak daha dirençli saptandı (p=0,04), diğer antimikrobiyaller için anlamlı bir fark yoktu. Gram negatif etkenlerin antibiyotik dirençleri ve GSBL sonuçları Tablo 4’te gösterildi.

Tartışma

Sepsis, özellikle düşük ve orta gelirli ülkelerde yenidoğan mortalitesi ve morbiditesinin önemli bir nedeni olmaya devam etmektedir. Spesifik olmayan belirti ve semptomlarla kendini gösterir. Yenidoğan sepsis tanısını doğrulamak için çeşitli testler gerekir. Enfeksiyonun erken ve doğru teşhisi klinik sonuçları iyileştirecek ve aşırı antibiyotik kullanımını ve dolayısıyla direnç gelişimini azaltacaktır (1). Çalışmamızda üreyen mikroorganizmalara mortalite yönünden baktığımızda en çok KNS’ler saptanmış olup, Gram negatif mikroorganizmalardan mortalitesi en yüksek olan Acinetobacter spp.’dir. Gram negatif mikroorganizma üreyip ölenlerde en sık üreyen etken Klebsiella spp.’dir. Sezeryan ile doğumda daha fazla kan kültür üremesi saptanmıştır. Son 2 yılda sayıca daha fazla kan kültür üremesi olmuştur. Klebsiella izolatları beta laktam grubu bazı antimikrobiyallere anlamlı olarak daha dirençli bulunmuştur.

Neonatal sepsisli olguların değerlendirildiği çeşitli çalışmaların bazı verileri Tablo 5, 6 ve 7’de sunulmuştur. İlgili çalışmalarda (9,21,23-25) olgular sırasıyla %57,1, %52,2, %82, %30,2 ve %19,2 oranlarında preterm olarak saptanmıştır. Erken başlangıçlı neonatal sepsis yönünden bakıldığında çalışmalarda sırasıyla (9,16,23-25) %28,5, %54,5, %60, %60, %70,3 oranları saptanmıştır. Neonatal sepsisli olguların doğum şeklinin %54,5 C/S (23), %51 NVYD (21), doğum ağırlığının %59,1’inde 2500 gram altı (23), %57,8’inde 1000-1500 gram aralığı (21) , %55,7’sinde 2500 gram üstü (25) saptandığı bildirilmiştir. Olgular cinsiyet yönünden değerlendirildiğinde sırasıyla (9,21,23) %52,3, %53, %73,5 erkek olarak bildirilmiştir.

Yenidoğan döneminde sepsis erkeklerde kızlardan 2 kat daha fazla görülmektedir (21,26,27). Çalışmamızdaki olguların %59,5’i erkek, %40,5’i kızdı. Literatürle benzer olarak erkek cinsiyette kültür pozitiflik oranı daha fazla saptandı. Olgularımızın %53,7’si erken başlangıçlı sepsis, %66’sı term, %74,6’sı C/S doğum, %59,5’i 2500 gram ve üzeriydi. Literatürde çalışmamızda benzer olarak erken başlangıçlı sepsis sıklıkla saptanmıştır. Geç neonatal sepsis, geniş bölgelere hizmet vererek farklı kliniklerden hasta kabulü yapan ünitelerde daha sık görülüyor olabilir. Preterm ve düşük ağırlıklı bebeklerin yaşam oranlarının artması nedeniyle geç başlangıçlı sepsis oranlarının farklı kliniklerde daha yüksek saptanmış olabilir. Prematür bebekler invaziv girişimlere daha sık maruz kalma ve immün yetersizlik nedeniyle enfeksiyona daha yatkın olmaktadırlar (28,29). Bu bilginin aksine olgularımızın büyük kısmı term bebeklerden oluşmaktaydı. Hastanede uygulanan invaziv işlemler geç başlangıçlı neonatal sepsis riskini artıran ana etmenlerdendir (30). Erken başlangıçlı sepsis oranı çalışmamızda term bebeklerde (%62,9) daha yüksekti. Geç başlangıçlı sepsiste ise pretermlerin oranı (%59) term bebeklerden daha fazlaydı. Uygun olmayan koşullarda yapılan doğum term bebeklerde daha sık saptadığımız erken başlangıçlı neonatal sepsis yönünden, toplum kökenli enfeksiyonlar nedeniyle yatış yapılması, uzun hastane yatış süreleri ve nozokomiyal enfeksiyonlar gibi nedenler de pretermlerde daha sık saptadığımız geç neonatal sepsis yönünden etkili olmuş olabilir.

Çalışmamızda C/S doğum oranı daha yüksek iken literatürde C/S veya NVYD ile doğum oranları farklı çalışmalarda daha sık olarak saptanmıştır. Çalışmamızda olguların büyük kısmı 2500 gram ve üzerinde bulunmuşken yapılan çalışmalarda 2500 gram altındaki bebeklerde sepsis daha sık saptanmıştır (21,23). Düşük doğum ağırlığı sepsis gelişimi açısından bir risk faktörü iken verilerimiz bu bilgiyi destekler şekilde değildi.

Yenidoğan yoğun bakımlarda yapılan, sepsis olgularının değerlendirildiği çeşitli klinik çalışmalarda saptanan etkenler Tablo 5’te gösterilmiştir. Iqbal ve ark.’nın (13) Pakistan’da kültürle kanıtlanmış 60 yenidoğan sepsisli olguyu prospektif taradığı çalışmasında KNS hiç bildirilmemiş olup prospektif çalışma olduğu için kontaminasyon olduğu düşünülerek çalışma dışı bırakılmış olabilir.

Çalışmamızda kan kültüründe üreyen etkenlere bakıldığında ilk sırada %73,9 ile KNS’ler yer alırken %9 ile Gram negatif enterik ve nonfermenter basiller takip etmektedir. Örneklerin %1,6’sında S.aureus ve %0,1’inde Candida spp. tespit edildi. Ülkemizde yenidoğan yoğun bakımda yapılan çalışmalarla benzer oranlar ve etken sıralaması çalışmamızda da saptandı. KNS’lerin daha düşük oranlarda saptandığı çalışmalara bakıldığında uygun örnek alım prosedürleri ile deri ve mukozanın normal florasında bulunan ve sıklıkla kontaminant olarak saptanabilen KNS’ler daha az bulunmuş olabilir. Er ve ark.’nın (4) kan kültürlerinde üreyen KNS’lerin kontaminant veya etken ayrımı açısından yaptığı çalışmalarında KNS üremesi olan 130 hastanın %58,4’ü (n=76) kontaminant, %12,3’ü kesin KNS enfeksiyonu olarak değerlendirilmiştir. Etken ve kontaminant ayrımı yapmak için hasta verileri klinik ve laboratuvar bulguları ile değerlendirilmiş, lökositoz/lökopeni, nötropeni, trombosipeni, CRP yüksekliği olması enfeksiyon lehine yorumlanmıştır. KNS enfeksiyonu için risk faktörü olan yenidoğanlardan klinik ve laboratuvar bulgu varlığında ardışık iki gün içinde alınan en az iki kan kültüründe aynı tür KNS üremesi kesin KNS enfeksiyonu, risk faktörü, klinik ve laboratuvar bulgusu olmayan yenidoğanlardaki tek KNS üremesi ise kontaminasyon kabul edilerek kan kültürü tekrarlanmıştır. Çalışmamızda KNS’ler yönünden etken veya kontaminasyon ayrımı yapılmamıştır. Kan kültür sonuçlarının değerlendirilmesinde kültürle kanıtlanmış üremeler klinik uyumla birlikte yorumlandığında, kontaminant olmayıp gerçekten sepsis etkeni olan KNS’lerin sıklığının ve etkenlerin dağılım oranının değişebileceğini, bu sayede daha gerçekçi verilere ulaşabileceğimizi düşünüyoruz. Yenidoğanlardan alınan kan kültürleri her zaman 2 ayrı set halinde alınamayıp sıklıkla tek kan kültürü şişesi olarak gönderiliyor olması laboratuvar tarafından etken kontaminant ayrımı yapılmasını zorlaştırmaktadır ve dolayısıyla bu durum çalışmamızda bir kısıtlılık oluşturmuştur. Klinik laboratuvar iş birliğinin arttırılması, kan kültürü alma eğitimlerinin kliniklere sık aralıklarla tekrarlanması kontaminasyon oranlarını azaltarak daha objektif veriler elde etmemize katkı sağlayacaktır.

Yenidoğan sepsisine sebep olan etkenler, ülkeler arasında ve aynı ülke içinde farklı kliniklerde değişken sıralamalar göstermektedir. Çeşitli çalışmalarda üreyen mikroorganizma türleri Tablo 6’da belirtilmiştir. Çalışmamızda tanımlanan etkenlerin %73,9’unu KNS’ler oluştururken takiben en sık saptanan Gram negatif etkenlerimiz %3,5 K.pneumonia ve oxytoca, %2,3 A.baumani ve lwoffii, %0,9  E.asburiae, %0,7  E.coli ve P.aeruginosa, %0,3 S.maltophilia ve S.marcescens idi. Candida albicans ve parapsilosis %0,9, S.aureus %1,7 olarak saptandı. Literatürdeki çalışmaların pek çoğuyla benzer şekilde çalışmamızda da en sık KNS izole edildi. Gram negatif etkenler yönünden farklı çalışmalarda farklı oranlar saptanmış olsa da çalışmamızda en sık saptanan K.pneumonia ilk veya ikinci sırada olarak literatürde bildirilmiştir. S.aureus, Candida spp. daha az oranlarda saptanmış olup diğer Gram negatif etkenler de değişen oranlarda ve sıklıkta bildirilmiştir. Hastane floraları, hastaların altta yatan hastalıkları, klinik durumları, mekanik ventilasyon kullanımı gibi faktörler mevcut etkenlerin farklı sıklıkta görülmesine sebep olmuş olabilir. Kültürle kanıtlanan üremelerin mikrobiyolojik tür tanımlamalarının MALDİ-TOF MS gibi sistemlerle tanımlanması elde edilen tür isminin güvenilirliğini artırarak bize daha gerçekçi veriler sunacağını düşünüyoruz.

Gram negatif bakteriler yaygın olarak kullanılan antibiyotiklere karşı artan bir dirence sahiptir. Bu sadece gelişmekte olan ülkeler için değil, gelişmiş ülkelerde de artan bir sorundur. Çoklu antibiyotik direnci de tedavide problem oluşturmaktadır (31). Yenidoğan sepsisleri ile ilgili çeşitli çalışmalarda saptanan antimikrobiyal direnç oranları Tablo 7’de gösterilmiştir.

Çalışmamızdaki Klebsiella spp. suşlarında amikasin direnci literatürden daha düşük oranda saptandı. Klebsiella spp.’de gentamisin direnci bazı çalışmalarda düşük oranda saptanmışken bazılarında da çalışmamızla benzer olarak yüksek direnç saptanmıştır. Kinolon direnci farklı çalışmalarda çalışmamızdan daha düşük veya daha yüksek oranlarda saptanmıştır. Karbapenem direnci diğer antimikrobiyallere göre literatürde de daha ılımlı seyretmiş olup çalışmamızda da benzer olarak daha düşük oranlarda saptandı. Acinetobacter spp. suşları yönünden farklı yıllarda yapılan çalışmalara baktığımızda çalışmamızda tüm antimikrobiyallerde artan bir direnç olduğunu gördük. S.aureus suşlarında 2010 yılında Türkmen ve ark.’nın (21) çalışmasında metisilin direnci saptanmamışken ilerleyen yıllarda yapılan diğer çalışmalarda ve çalışmamızda benzer oranlarda metisilin direnci saptanmıştır. Kliniklerin antibiyotikleri seçme ve kullanma ekolleri farklı olabilir. Hastaların altta yatan primer patolojilerindeki farklılıklar, hastane yatışı sonrası yapılan girişimsel işlemler sepsis etkeni bakterilerde farklılığa yol açabilir. Buna bağlı antibiyotik türü ve kullanım süresinin değişkenliği antibiyotik direnci gelişmesinde rol oynayan faktörler olabilir. Çalışmamızda doğum şeklinin kültür üremeleri ile anlamlı bir ilişkisi olduğu saptandı. Hastanelerin doğum politikaları, postnatal bakım süreçleri de kültür üremeleri ve dolayısıyla direnç gelişimine katkı sağlıyor olabilir.

Sonuç

Yoğun bakım ünitelerindeki mikroorganizma türleri ve antibiyotik duyarlılıkları zamanla ve klinikler arasında değişkenlik göstermektedir. Sepsis şüphesi ile, henüz kültürle kanıtlanmadan erken dönemde başlanan geniş spektrumlu antimikrobiyaller, kültürde üreme saptandığında etkene özgü dar spektrumlu antimikrobiyaller ile değiştirilebilir, monoterapiye geçilebilir veya tedavi erken sonlandırılabilir. Bu sayede direnç gelişiminin önlenmesine katkı sağlanabilir.

Teşekkür

Çalışmayı birlikte planladığımız, aramızdan zamansız ayrılan neonatoloji uzmanı Dr. Fatih Kılıçbay hocamıza sonsuz teşekkür ederiz.

Etik

Etik Kurul Onayı: Bu çalışma için Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Etik Kurulu’ndan 27.07.2022 tarih ve 2022-07/10 karar numarası ile onay alınmıştır.

Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması olmadığını bildirmiştir.

Finansal Destek: Yazarlar finansal destek almadıklarını bildirmiştir.