Brusellozis enfekte hayvanlardan insanlara dogrudan temas, süt ve süt ürünlerinin taze olarak tüketilmesi ve/veya enfekte damlaciklarin inhalasyonu ile bulasabilen bir enfeksiyon hastaligidir (1). Gelismis ülkelerde tamamen ortadan kaldirilmakla birlikte, hayvanciligin yogun, çig süt ve süt ürünlerinin, tüketiminin yaygin oldugu ülkemizde ve gelismekte olan ülkelerde halen önemli bir halk sagligi sorunu olmaya devam etmektedir (2,3). Hastalik ilk kez Hipokrat zamaninda “humma” olarak tanimlanmistir, 1886’da Bruce ilk kez etkeni izole etmis, mikrokok olarak ifade etmis ve bu etkenin yaptigi enfeksiyonu “Malta hummasi” olarak adlandirmistir, 1895’de Bang düsük yapan sigirlardan “Bacillus abortus’u izole etmis, 1920’de ise Alice Evara brusella terimini kullanmistir. Hastalik için Malta atesi, peynir hastaligi ya da ondülan ates gibi isimler verilmistir (4).

Etiyoloji

Brucella melitensis (B.melitensis); esas olarak koyun ve keçilerde, B.abortus: daha çok sigir ve manda, B.canis: köpeklerde, B.ovis: koyun, B.suis: domuz, B.neomatae: ratlarda enfeksiyon yapar. Brusella küçük, aerobik, hareketsiz gram negatif kokobasildir. Basil 0.5x1.5 mikrometre büyüklügünde olup 37 0C (10-40 0C), pH:6.6-7.4’de optimal çogalir. Hemolitik olmayan, pigmentsiz düz ya da pürüzlü koloni yapar. B. melitensis ve B.canis daha virulandir. Düz koloniler daha virulandir, virulanstan hücre duvarindaki lipopolisakkarit sorumludur. Katalaz pozitif olup, oksidaz ve üreaz pozitifligi degiskendir (5,6). Mikroorganizma 600C’de 10 dakikada, %0.1 fenolle 15 dakikada tahrip olur. Mide asidi basili öldürmeye yeterlidir, antiasidler enfeksiyon riskini artirmaktadir. Hayvanlarin barindigi ahirdaki tozlarda 6 hafta , suda 10 hafta, düsük materyalinde 75 gün, çig sütten yapilmis tuzsuz krema yaginda (buzdolabi sartlarinda) 142 gün, %10 tuz içeren salamura peynirde 45 gün, %17 tuz içeren salamura peynirde 1 ay yasar (4).

Epidemiyoloji

Brusella hayvanlarda yasam boyu enfeksiyona neden olur, düsük, sterilite ve mastit etkenidir. Bu zoonozun temel özelligi tüm evcil ve yabani hayvanlari etkileme kapasitesidir. Bu nedenle dünya da oldukça yaygindir. Bulas siklikla cilt, konjunktiva, gastrointestinal sistem ve inhalasyonla olmaktadir (1-6). Veteriner, mezbaha isçisi ve hayvancilikla ugrasanlarda cilt, inhalasyon ve konjunktival bulas görülmektedir. Genis kitleleri etkileyen gastrointestinal bulas ise çig sütten yapilan peynirin tüketilmesi ile olur. Et ile geçis, çig et yeme aliskanliginin az olmasi nedeniyle daha azdir. Insandan insana geçis çok nadirdir, ancak kan transfüzyonu, kemik iligi transplantasyonu, transplasental ya da perinatal geçis bildirilmektedir (7,8). Amerika Birlesik Devletleri (ABD)’nde bildirilen brusellali olgularin %10’undan azini çocuklar olusturmaktadir. Norveç, Belçika, Hollanda ve Finlandiya gibi gelismis ülkelerde tamamen eradike edildigi bildirilmektedir, ülkemizde bruselloz morbiditesi yüksek, mortalitesi düsük olan ve yaygin görülen bir enfeksiyon hastaligidir. Ülkemizde özellikle Ankara ovasi, Konya, Dogu ve Güney Dogu Anadolu bölgesinde yaygindir. Türkiye’de yillik insidans 0.59/100.000, ABD’de ise 0.1/100.000 olarak bildirilmektedir (9). Hastalik her yas ve cinsiyette görülür. Yaz ve bahar aylarinda daha fazla görülür. ABD’de brusellozlu olgularin %85’i hayvancilikla ugrasmaktadir, %15’inde pastörize olmamis süt ürünlerinin kullanimiyla geçis vardir. Bruselloz aslinda meslek hastaligi olarak daha çok görülmesine ragmen besin hijyeni ve sanitasyonun iyi olmadigi ülkelerde her kesimi etkilemesinden dolayi meslek hastaligi olma özelliginden çikmis, genis kitleleri etkileyen bir enfeksiyon hastaligi olmustur (9).

Patogenez

Brusella hücre içi bakteridir, nötrofillerde myeloperoksidaz ve H2O2 sistemini baskilayan adenin ve 5- guanosin monofosfat üretirler. Makrofajlarda fagozom-lipozom füzyonunu inhibe ederler. Süperoksid dismutaz gibi oksidatif sistemi inhibe eden enzimler üretirler. Ilk savunma polimorf nüveli lökositlerce olur, olaya mononükleer hücreler karisir. Hücre içine giren bakteri replike olmaya baslar ve bölgesel lenf nodlarina tasinir. Lenf nodunda yeterince tutulmazsa bakteriyemi olur ve diger organlara tasinir. En çok kemik iligi, dalak, karaciger ve böbrek tutulumu görülür. Brusella tipleri farkli patojeniteye sahiptirler, B.melitensis en virulan olandir, digerleri hücre içinde öldürülebilirken B.melitensis öldürülemez. Geçikmis tip hipersensitivite reaksiyonuna bagli granülomatöz enfeksiyon görülür (9,10). Hücresel immünite ön plandadir. Enfeksiyon kontrolü T lenfositlerce salgilanan özellikle Th1 tipi sitokinlerin makrofajlarin bakterisidal mekanizmalarini aktive etmeleri ile gerçeklesmektedir. Humoral immünite ise kismen etkilidir. Baslangiçta Ig M sonra Ig G salgilanir, daha sonraki total artistan sorumlu olan Ig G’dir. Tedavi ile iyilesen olgularda Ig G azalir ancak Ig M yillara göre düsük titrede kalabilir. Ig G yüksekligi persiste ediyorsa ya da titre giderek artiyorsa enfeksiyonun devam ettigi ya da rölaps gelistigi düsünülür (5,6,7,8,9,6,7,8,9,10). Kisinin immün yaniti alinan bakteri miktarina, bakteri tipine, hastanin yasina, önceden aldigi tedaviye bagli olarak degismektedir. Intraselüler bakteri olmasindan dolayi kronik enfeksiyon egilimi vardir, nüks görülmektedir.

Klinik

Inkübasyon süresi 2-3 haftadir. Baslangiçta semptomlar genellikle nonspesifiktir. Siklikla ates yüksekligi, halsizlik, terleme (%90) yakinmasi vardir. Ates yavas yavas artis göstererek en yüksek seviyeye ulasir, ardindan ayni sekilde yavas yavas azalma olur (tipik dalgali ates) (5,6,6,7). Çocukluk çagi brusella enfeksiyonunda eklem yakinmalari sikligi %17-83 olarak bildirilmektedir ((3,4,5,4,5,6). Hepatosplenomegali, lenfadenopati, artrit, anemi, lökopeni, trombositopeni en sik rastlanan klinik ve laboratuvar bulgularidir. Klinik görünüm degisik sekillerde karsimiza çikabilir.Subklinik seyreden olgular; asemptomatiktir. Düsük titrede serolojik test pozitifligi ve kültür negatifligi vardir. Daha çok hayvancilikla ugrasan eriskinlerde görülür. Akut ve subakut enfeksiyon; tanidan önce semptom süresi 2-3 ay ve 3 ay-1 yil kadardir. Nonspesifik semptom ve bulgular (yorgunluk, halsizlik, terleme, basagrisi, istahsizlik, ates yüksekligi, artralji, hepatomegali, splenomegali, lenfadenopati) görülür. Serolojik testler ve kan kültür pozitifligi ile tani konur. Lokalize enfeksiyon; akut ya da kronik olgular tedavi edilmez ise lokalize enfeksiyon gelisir. Semptom ve bulgular tutulan organa göre (menenjit, apse ve artrit gibi) degisir. Tani serolojik testler ve kan kültürü ile konur.Kronik enfeksiyon; nöropsikiyatrik semptom ve subfebril ates ile basvururlar, serolojik testler düsük titrede pozitif olabilir, kan kültürü negatif olup siklikla lokalize enfeksiyon seklinde seyreder.

Rölaps

Tedavi bitiminde 2-3 ay sonra ortaya çikar, serolojik testler ve kan kültür pozitifligi ile tani konur. Tek ilaç ve kisa süreli tedavide rölaps sik görülür. Genellikle %3-40 oraninda rölaps bildirilmektedir (9,10).

Tedavi

Brusella hücre içine yerlestiginden ve fagolizozom asidik oldugundan dolayi hücre içine geçebilen ve asidik ortamda etkili olan antibiyotikler kullanilmalidir (22,23). Monoterapi nüks orani yüksek oldugundan tercih edilmez. Eriskinde; Tetrasiklin + streptomisin, doksisiklin + rifampisin, doksisiklin + streptomisin ya da ofloksasilin+ rifampisin kombinasyonlari ortalama 6 hafta süre ile kullanilmaktadir (23,24).Çocuklarda; Trimetoprim-sülfometaksazol (TMP-SMZ) (10 mg/kg/gün) + rifampisin (20 mg/kg/gün) kombinasyonu 4-6 hafta + gentamisin (5-7 mg/kg/gün, 5 gün), 8 yasin üzerinde doksisiklin içeren kombinasyon (doksisiklin + rifampisin) tedavisi verilebilir (5,6,7,6,7,8,9,10,11,12,13). Nörobrusellozda; Rifampisin + doksisiklin + 3. kusak sefalosporinler ya da TMP-SMZ ve gentamisin 3’lü kombinasyonu önerilmektedir. Tedavi süresi çocuklarda ortalama 3 ay, eriskinlerde 9 ay kadar uzun olabilmektedir (14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24). Endokardit varsa rifampisin + doksisiklin ve gentamisin, TMP-SMZ kombinasyonu verilir, tedavi süresi 6-9 haftadir (15).

Ayirici Tani

Sifiliz, tifo, tüberküloz, toksoplazmozis, romatizmal hastaliklar, hematolojik maligniteler, kronik menenjit yapan hastaliklar düsünülmelidir.

Korunma

Kesimhanede çalisan eriskinlere özel giysi, gözlük kullanmalari ve dikkatli kesim önerilir. Çig et ve pastörize olmamis süt/süt ürünleri kullanimi önlenmelidir. Asil eradikasyon evcil hayvanlarin enfeksiyondan korunmasidir. Türkiyede 1984 yilinda baslamis, veterinerlik kanununda yer alan kriterlere göre; B.abortus S19 asisi danalara ve B.melitensis REV1 asisi koyun ve keçilere uygulanmaktadir. Insanlar için asilamada ilk kez 1906’da öldürülmüs asi kullanilmis ancak yetersiz bulunmustur. 1952’den beri Rusya’da canli asi uygulanmaktadir. Fransa’da intradermal mellitin deri testi negatif olanlara, canli asi 2 hafta ara ile 2 doz, 12-18 ay sonrada rapeli yapilmaktadir (4,5,5,6,7,8,9,10).Sonuç olarak bruselloz komplikasyonlarinin fazla olmasi, is gücü kaybina yol açmasi ve genis kitleleri etkileyebilmesi nedeniyle önemli bir enfeksiyon hastaligidir.