Giris

Yenidogan transportu perinatal saglik sisteminin en önemli konularindan biridir (1). Tiptaki teknolojik gelismelere ragmen, en iyi transport anne karnindayken yapilandir (2,3). Ancak önceden öngörülmeyen ve acil nedenlerden dolayi, birçok hasta dogduktan sonra baska bir merkeze transfer edilmek zorunda kaliyor. Transportun yenidogan hastalarda mortalite ve morbiditeyi arttirdigi çalismalarda bildirilmistir (3-7). Özellikle prematürelerde transport, mortalite ve mobidetenin daha çok artmasina neden olabilmektedir. Bu çalismada amaç, ayni süre içinde hastanemizde dogan ve dis merkezlerde dogduktan sonra hastanemize transfer edilen gestasyonel yaslari 32 haftadan küçük olan prematüre hastalarin mortalite ve morbidite sonuçlarini karsilastirmaktir.

Gereç ve Yöntemler

Bu çalismada, 1 Agustos 2010-31 Aralik 2011 tarihleri arasinda hastanemizde dogan gestasyonel yaslari 32 haftadan küçük 40 hasta ile bu süre içerisinde dis merkezlerde dogup hastanemize transfer edilen ve gestasyonel yaslari 32 haftadan küçük 108 hastanin dosyalari retrospektif olarak incelendi. Hastanemizde doganlar Grup 1, dis merkezlerde dogduktan sonra hastanemize transfer edilen hastalar Grup 2 olarak siniflandi. Iki gruptaki hastalarin cinsiyeti, vücut agirligi, gestasyon yasi, dogum sekli, mortalite orani, IVH, ROP, RDS, BPD, NEK sikligi bakimindan karsilastirma yapildi. IVH Papile evrelendirmesine, ROP Uluslar arasi retinopati kriterlerine, RDS kinik ve radyolojik bulgulara, BPD Amerikan saglik enstitüleri siniflandirmasina ve NEK Modifiye Bell evrelendirmesine göre tanimlandi. Hastalar dogduktan sonra 1 ile 6 saat arasinda ve ikisi hava ambulansi, digerleri ise karayolu ambulansi ile bir saglik personeli refakatinde sevk edilmislerdi. Her transfer öncesinde yenidogan yogun bakim ünitemize haber verilerek sevk yapilmisti. Yenidogan yogun bakim ünitesi dogumhane ile ayni katta ve ameliyathanenin iki kat üstünde yer almaktadir. Dogumlardan önce radyant isitici çalisir durumda bekletilir. Hastanemizde dogan riskli term ve preterm bebekler, çocuk sagligi ve hastaliklari uzmani ve yenidogan hemsiresi tarafindan gerekli ilk müdahaleler yapildiktan sonra önceden çalisir vaziyette bekletilen transport kuvözle yenidogan yogun bakim ünitesine alinir. Çok düsük dogum agirlikli bebekler naylon streçlere sarilarak transport edilir. Hasta yenidogan yogun bakim ünitesine alinir alinmaz vücut isisi bakilir. Basvuruda vücut sicakliginin 36 ºC’nin altinda olmasi hipotermi, kan sekerinin 45 mg/dl’nin altinda olmasi hipoglisemi, oksijen saturasyonunun %86’nin altinda olmasi hipoksi olarak degerlendirildi.

Bulgular

Çalismaya alinan, gestasyonel yasi 32 haftadan küçük olan toplam 148 prematüre hastadan 40’i hastanemizde dogdu, 108 hasta ise dis merkezlerde dogduktan sonra hastanemize transfer edildi. Her iki grupta demografik özellikler, dogum sekli disinda benzer idi. Grup 2’de normal vaginal yol ile dogum daha fazlaydi. Cinsiyet, vücut agirligi, gestasyonel yas açisindan iki grup arasinda anlamli farklilik yoktu. Grup 1’deki hastalarin %82,5’ine, Grup 2’deki hastalarin ise %27,7’sine dogumdan önce steriod yapildigi ögrenildi (5). Grup 1’deki hastalarin %27,5’i, Grup 2’deki hastalarin ise %12’si çogul gebelik idi (5). Grup 2’deki hastalarin basvuru aninda %90’ninda hipotermi, %2,7’sinde hipoglisemi saptandi. Grup 1’deki hastalarda baslangiçta hipotermi ve hipoglisemi saptanmadi. Grup 2’deki hastalarin tümünde hipoksiye ait bulgular mevcuttu. Grup 2’deki hastalarin mortalitesi (%12) Grup 1’e göre (5) daha yüksek idi. Morbidite açisindan IVK, ROP, RDS, NEK, BPD Grup 2’de daha yüksek oranda saptandi. Hastalarin klinikte yattigi gün sayisi bakimindan anlamli farklilik saptanmadi (918). Hastalarin demografik özellikleri, mortalite ve morbidite oranlari Tablo 1’de verilmistir.

Tartisma

Yapilan çalismalarda transportun hem term hem de preterm hastalarda mortaliteyi arttirdigi bildirilmektedir. Gülez ve ark.’nin (4) yaptiklari çalismada, dis merkezlerde dogup, hastanelerine sevk edilen 571 olgu içinde term hastalarin %16,1’i, preterm hastalarin (1500-2350 g) ise %36,7’sinin kaybedildigini bildirmislerdir. Hastaneye basvurduktan sonraki 24 saat içinde term hastalarin %3,8’i, preterm hastalarin ise %9,2’sinin kaybedildigini belirtmislerdir. Uslu ve ark.’nin (5) gestasyonel yas ayirimi yapmadan ancak transport sartlari düzeltilmis grup (2558±873 g) ile transport sartlari uygun olmayan gruptaki (2519±899 g) hastalarin mortalite oranini sirasiyla %18,4 ve 14,1 olarak bildirmislerdir. Çalismamizda transfer edilen grupta mortalite orani %12, transfer edilmeyen grupta ise %7,5 olarak saptandi. Transfer edilen hastalarda kaybedilenlerin %38,4’ü ilk 24 saat içinde kaybedildi. Istatistiksel olarak anlamli farklilik olmamasina ragmen, transfer edilen grupta mortalite orani diger gruptan yüksek olarak saptandi. Grup 2’deki hastalarin mortalitesi (%12) Grup 1’e göre (5) daha yüksek idi. Morbidite açisindan IVK, ROP, RDS, NEK, BPD Grup 2’de daha yüksek oranda saptandi. Ancak yapilan karsilastirmada istatistiksel anlamli farklilik saptanamadi, bunun hasta sayisinin az olmasina bagli olabilecegi düsünüldü. Ayrica birçok çalismada transportun morbiditeyi arttirdigi gösterilmistir. Bir çalismada transportun prematürelerde periventriküler lökomalazi/IVK için önemli bir risk faktörü oldugu bildirilmistir (6). Baska çalismalarda transfer edilen prematüre hastalar ile transfer edilmeyen gruba göre IVK görülmesi açisindan önemli bir fark oldugunu bildirmislerdir (4,5,6,7). Yine bir çalismada vücut agirliklari 1500 gramin altinda olan ve transport edilen hastalarda %27,4, transport edilmemis olanlarda ise %13,4 oraninda IVK görüldügü bildirilmistir (8). Çalismamizda transport edilen gruptaki hastalarin %25,9’unda, transport edilmeyen grupta ise %12,5 oraninda IVK görüldü (8). Bir çalismada yenidoganlarda transportun siddetli ROP açisindan önemli bir risk faktörü oldugu bildirilmistir (9). Çalismamizda transport edilen gruptaki hastalarin %20,4’ünde, transport edilmeyen gruptaki hastalarda ise %10 oraninda ROP görüldü (141). Transport edilen hastalarin hipotermi, hipoglisemi ve hipoksiye maruz kalma riski çok yüksektir. Bir çalismada transfer edilen 160 prematüre hastanin %46’sinda basvuruda hipotermi oldugunu saptamislar (10). Baska bir çalismada yillar içerisinde transport edilen prematürelerde hipoterminin giderek azaldigini bildirmislerdir (11). Çalismamizda ise transport edilen hastalarin basvuru aninda %90’ninda hipotermi, %2,7’sinde hipoglisemi saptandi. Hastalarimizda transport mesafesi 10-350 km arasinda idi. Iki hasta hava ambulansi ile digerleri ise kara yolu ambulansi ile sevkleri gerçeklestirildi. RDS ve NEK prematürelerde önemli bir mortalite nedenidir. Ikisinin fizyopatolojisinde hipoksinin rolü bilinmektedir. Çalismamizda transport edilen gruptaki hastalarda RDS ve NEK sirasiyla %65,7 ve %9,3, transport edilmeyen grupta ise %57,5 ve %2,5 oraninda görüldü (164). Grup 1’de antenatal dönemde steroid uygulama orani %27,7 Grup 2’de ise %82,5 oraninda idi. RDS, IVK oraninin Grup 1’de düsük görülmesinde dogum öncesi steroid yapilma oraninin yüksek olmasinin etkisi göz ardi edilemez. Bir çalismada özellikle 26 haftadan küçük, ileri derecede prematürelerin dogduktan sonra sevk edilmemesi gerektigini bildirmislerdir (12), ancak öngörülmeyen nedenlerden dolayi uygun, bos yer olmayan ve acil nedenlerden dolayi çok kisitli imkanlarin oldugu bir merkezde dogan ileri derecede prematürelerin yasam sanslarinin olmasi için sevk edilmesi kaçinilmazdir. Transport edilen prematüre hastalarin hastanede yatis sürelerinin daha uzun oldugu bildirilmistir (9). Çalismamizda iki grup arasinda hastanede yatis süresi açisindan anlamli fark bulunmadi (918). Bu durumun, transport edilen gruptaki 5 hastanin servise yattigi ilk 24 saat içinde eks olmasina bagli oldugu düsünüldü.

Sonuç

Dogduktan sonra prematürelerin transfer edilmesi mortaliteyi ve morbiditeyi arttirmaktadir. Acil durumlar disinda, en iyi transportun intrauterin transport oldugu bilinmektedir, kadin hastaliklari ve dogum uzmanlarinin da bu konuda bilgilendirilmesi önemlidir. Transport sartlarinin maksimum düzeyde iyilestirilmesi ile mortalite ve morbiditenin azalacagi kaçinilmazdir. Bu da yeterli ve egitimli personel, üst düzeyde donanimli transport araçlarinin olmasini gerektirmektedir. Ya da bölgelerin dogum oranlarina göre uygun, mevcut hastanelerde yeterli donanima sahip yenidogan yogun bakim servislerinin kurulmasiyla transportun minimum düzeylere düsecegi ve bunun sonucunda prematürelerin mortalite ve morbidite oranlarinin gelismis ülkelerin düzeyine gelebilecegini düsünmekteyiz.