Ilk Ataklar ve Enfeksiyonlar

Ilk 3 yasta görülen hisilti epizodlarinin çogunun viral enfeksiyonlara bagli oldugu gösterilmistir. Son zamanlara kadar en sik izole edilen ( immünofloresans veya kültür) ya da spesifik immünoglobulin titrelerindeki artisla tespit edilen virusler RSV, parainfluenza ve adenoviruslerdir. Hisilti epizodlarinin %80’i bunlara baglidir. Nadir vakalarda influenza virusü Chlamydia trachomatis veya Chlamydia pneumoniae ve Mycoplasma pneumonia’dir.Yillar boyunca rinovirüslerin (RV) 3 yasindan önce nadiren alt ve üst solunum yolu hastaligi yaptiklari düsünülürdü. RV’nin geleneksel virolojik yöntemlerle izole edilmesi çok güçtür, çünkü 100’den fazla serotipi vardir. Moleküler biyoloji teknikleri ile ufak çocuklardaki hisilti etiyolojisi için yeni bir görüs gelmistir. Ilk yil içinde alt solunum yolu infeksiyonu tanisi ile hastaneye yatirilan çocuklarin dörtte birinde ve hisilti ile basvuranlarin hepsinde teshis edilmektedir. Bazen RSV ile ayni anda varligi gösterilmektedir. Agir bronsiyolitlerde RV varligini bir arastirmada göstermislerdir.Ilk yaslarda görülen hisilti ataklarinda viral enfeksiyon % 80 – 100 arasinda saptanmaktadir. Eski çalismalara göre hayatin ilk yasinda viral enfeksiyon görülme orani 2. ve 3. yila göre daha fazladir. 2 yasinda akut hisiltili alt solunum yolu enfeksiyonu olan çocuklarin % 40-50 ‘sinden virüs izole edilir. RV çalismalarinin devreye girmesi ile bu konu aydinlanacaktir. Metapneumovirusler paramyxovirus ailesindendirler. En az 50 yildir toplumda yaygin oldugu ve 5 yasin üzerinde hemen hemen herkesin infekte oldugu gösterilmistir. Avustralya’da yapilan bir çalismanin ön raporunda küçük çocuklarda az oranda etkili oldugu gösterilmistir.

Tekrarlayan Hisilti

Süt çocuklari ve ufak çocuklarda tekrarlayan hisilti ataklari siktir. Bir hisilti atagi geçirenlerin %50’den fazlasinda ilk birkaç ay içerisinde atak tekrarlar. Ayrica 3 yasindan hisiltisi olan çocuklarin %30-40 ‘i, 6 yasinda halen hisiltilar yasamaktadir. Bu durum iki ihtimali düsündürmektedir; ya tekrarlayan hisiltinin altinda hepsinin nedeni olan ortak bir neden vardir, ya da ilk atak daha sonra gelisenlere yol açiyor olabilir.

Geçici Hisilti (%60)

Ilk yasta tekrarlayan hisilti ataklari geçiren bir grup süt çocugu ve küçük çocukta okula baslama çaginda semptomlarin çogu kaybolmaktadir.Son yillarda dogumdan itibaren yapilan kohort çalismalari ile bu fenotip daha iyi aydinlatilmaktadir. Ilk yasta baslayan hisiltisi olan çocuklarin %60’inda hisilti 3-6 yaslari arasinda kesilmektedir. Bu hastalarin ailelerinde astim hikayesi yada kendilerinde herhangi bir allerjik hastalik veya deri testi pozitifligi hisiltisiz akranlarina göre farkli bulunmamaktadir. Daha çok viral enfeksiyonlar ile hisiltili ataklar geçirmektedirler.

Sürekli Hisilti (%40)

Ilk 3 yasta hisiltisi olan çocuklarin %40’i 6 yasina geldiginde halen hisiltilidir. Bu kaba hisiltili çocuklarin yaklasik yarisinda lokal aeroallerjenlere karsi allerjik duyarlanma vardir. 13 yasina vardiklarinda ise %90 üzerinde allerji vardir. Bütün hisiltili çocuklarin %20’sini olusturan bu non – atopik persistan hisiltili çocuklarin ayri bir fenotip oldugu düsünülmektedir. Bu çocuklarda daha çok viral infeksiyonlarla ortaya çikan semptomlar vardir ve prognozlari daha iyidir, okul çagindan sonra semptomlari genellikle kaybolur.Atopik persistan hisilti (%20) ‘li çocuklarda astim gelisme ihtimali çok yüksektir. Astim herhangi bir yasta baslayabilmesine ragmen, çogunlukla ilk 6 yilda baslangiç semptomlarini verir.ABD ve Avustralya da yapilan Tucson ve Perth çalismalari gibi kohort çalismalari hisiltili çocuklar hakkinda oldukça ayrintili bilgiler vermistir. Her yastaki hisiltili çocuklarin prevalansi gösterilebilmistir. Ancak bu bilgilerin çogu o toplumlara ait oldugu için baska ülkelerde alt grup oranlari farkli olabilir. Perth çalismasina göre hisiltinin toplam insidensi ilk yasta %37 ve 2. yasta ise % 33’ dür. Tucson çalismasina göre hisiltili çocuklarin %20’si (hisiltililarin üçte ikisi) geçici süt çocugu hisiltisidir, atopileri yoktur ve astim olma riski tasimazlar.6 yasinda nokta prevalansi %29 civarindadir, yarisi atopik diger yarisi ise non atopiktir. Bu noktadan sonra atopiklerin insidensi gittikçe artar, non atopikler ise azalmaktadir.

Çocukluk Çagi Astimi

Çocuklarda astim arastirmalarinin en büyük sorunu altin standart olan bir yöntemin bulunmamasidir. Pratikte astim, bronsiyal asiri duyarlik olarak tanimlanmaktadir. Hisilti astima bagli tikanmanin önemli bir bulgusudur ancak kistik fibroz ve pulmoner displazi gibi hastaliklarda da hisilti görülmektedir. Hisilti, nefes darligi gece öksürükleri ve ekserzise bagli nefes darligi hepsi tipik astimin semptomlaridir fakat ayri mekanizmalarla ortaya çikmakta olabilir. Epidemiyolojik çalismalarda hastaligin varligini anlamada genellikle aileye verilen anket bilgilerine dayanilmaktadir. Ömür boyu prevalansi doktor tanili astim , yakin zamanda hisilti(son 12 ayda), bronsiyal asiri duyarlik degerlendirmeleri yapilmaktadir. Ancak bu epidemiyolojik hastalik tanimlamalarinin hiçbiri astim nedenleri ile dogrudan iliskili degildir. Viral enfeksiyonlarin ne oranda etkin oldugunu anlamak da güçtür. Degisik toplumlarda ve degisik yas gruplarinda çocukluk çagi astiminin prevalansi astimda çok uzun zamandan beri arastirilmis olmasina ragmen, hastaligin tanimlanmasi ve metod standardizasyonunun olmamasi, ancak son yillarda standart anketler ve diger yöntemlerle arastirilabilmistir. Böylece dünyada birçok ülkeden elde edilen prevalanslarin karsilastirilmasi mümkün olmustur. Ülkeler ve toplumlar arasindaki genetik ve çevresel farkliliklar da hastalik ile ilgili öne sürülmüs olan faktörlerin daha iyi arastirilmasina yardimci olmaktadir.Astim oranlari ileri derecede sanayilesmis bati toplumlarinda, kirsal kesimleri büyük gelismekte olan ülkelere nazaran çok daha fazladir. Papua, Yeni Gine’de hemen hemen hiç yok iken Bati Pasifik’te bulunan Karolin adalarinda %50 oranlarina varmaktadir. Asya’da en düsük prevalans Çin’de %2,4, en yüksek ise Malezya’da %8 bulunmustur. Iskandinav ülkelerinde prevalans yaklasik %4-5 arasindadir. Ingiltere’de %10-15 arasindadir. Avustralya ve Yeni Zelanda’da en yüksek prevalanslar bildirilmektedir (%11-%30) “International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC)” çalismasi ile 1990’li yillarda astimin dünyadaki prevalansi arastirilmistir. 56 ülkeden 450.000 den fazla okul çocugu çalismada yer almistir ve bütün merkezlerde ayni yöntemler kullanilmistir. Merkezler arasinda 20 kata varan farkliliklar saptanmistir. En yüksek prevalans Ingiltere de, Yeni Zelanda ve Avustralya’da saptanmistir. Bunu ABD merkezleri takip etmekte idi.En düsük prevalanslar Dogu Avrupa ülkeleri, Endonezya, Yunanistan, Çin Tayvan, Özbekistan Hindistan ve Habesistan’da bulunmustur. Avrupa ülkeleri içinde dogu- bati farki belirgindir. 1992’de Dogu ve Bati Almanya arasindaki duvarin yikilmasi ile genetik olarak homojen olan bir toplumda yaklasik 40 yil degisik sartlarda yasamis olmanin etkisini arastirma firsati dogmustur.Allerjik rinit ve atopik duyarlanma Bati Almanya’da doguya göre daha fazla bulunmustur. Arastirma 1996’da tekrar edildiginde Dogu Alman çocuklarinda deri testleri ile saptanan atopi oranlarinin arttigi gösterilmistir.Çocukluk çagi astimi endüstrilesmis ülkelerde zamanli anlamli derecede artis göstermektedir. Ancak arastirma metodlari , hastalik tanimlamalari, vaka seçimleri ve yas gruplari her arastirmaci tarafindan farkli ele alinmistir. Bu nedenle karsilastirma yapmak çok zordur. Ayni yöntemi kullanan çalismalar ile de belirgin artis gösterilmektedir. Bazi çalismalarda doktor tanili astim prevalansi hisilti prevalansindan daha hizli artmaktadir. Bu da astim taniminin daha gevsedigini, tanisinin daha sik konulmakta oldugunu veya daha önce baska tani konan hastalara astim denilmeye basladigini göstermektedir. Bunun bir diger nedeni, astim semptomlarinin agirliginin zaman içinde arttigi ve taninmasi daha kolay bir hastalik haline gelmesidir. Ülkemizde astim prevalansini arastiran ilk çalisma 1966-67 yillarinda Özkaragöz ve ark. tarafindan Ankara’da yapilmistir. Fizik muayene ile saptanan astim prevalansi %2,2, astmatik bronsit ise %18,2 bulunmustur. Bunu izleyen 2. çalisma Süren ve ark. tarafindan 1981 yilinda Izmir’de yapilmistir. Ankete dayali yöntemle 13-17 yaslari arasinda 3127 çocukta astim prevalansi %12 bulunmustur. Ankara’da 1991-2002 yillari arasinda yapilan ve 6-13 yaslarindaki çocuklari arastiran 5 çalismada prevalans %7,7-17,7 arasinda bulunmustur. Adana’da 1996’da %12,6 ve 12,9 oranlarinda, 1997’de ise %2,8 oraninda bulunmustur. Bursa’da 1993 ve 2000 yillarinda %7,8 ve 6,5 oranlarindadir. Istanbul’da 1995’de 6-12 yas grubunda %9,8 tespit edilmistir.