Giris

Bezoar, organik veya biyolojik maddelerin gastrointestinal sistem içinde birikmesi ile olusan kitlelere verilen isimdir. Bezoar kelimesi, Arapça’da “badzehr”, Türkçe’de “panzehir” kelimelerinden türetilmis olup “antidot” anlamindadir. Bezoarlar bilesimlerine göre dört gruba ayrilirlar; fitobezoar (sebze veya meyve lifleri), laktobezoar (süt ve ürünleri), trikobezoar (saç) ve digerleri (ilaçlar, kum, sakiz, mantar vb) (1). Bezoarlar eriskinlerde siklikla mide operasyonlari sonrasi görülürken, çocuklarda daha çok pika, mental retardasyon veya psikiyatrik bozukluklar ile iliskilidir (1,2). Trikobezoar nadir görülmekle olup, özellikle saç çekme (trikotillomani) ve saç yeme aliskanligi (trikofaji) olan bireylerde akla gelmelidir (2). Burada saç yeme aliskanligi nedeniyle trikobezoar gelisen bir olgu sunulmustur.

Olgu Sunumu

On bes yasinda kiz hasta, iki haftadir devam eden istahsizlik, karin agrisi ve kusma yakinmalariyla basvurdu. Genel durumu iyi, bilinci açik, hafif mental retarde görünümdeydi. Vücut agirligi 34,5 kg (%15) ile demir eksikligini düsündürüyordu. Kan biyokimyasi normaldi. Karin ultrasonografisinde, orta hatta yogun posteriyor gölge veren ekojenite izlendi. Bilgisayarli tomografide midenin tamamini dolduran lameller tarzda içerisinde kalsifik odaklar ve hava degeri bulunan bezoar ile uyumlu heterojen yer kaplayici olusum saptandi. Üst endoskopide, özofagus alt uçtan görülebilen, mide içerisini tamamen dolduran ve geçise izin vermeyen, üzerinde saç telleri izlenebilen kitlesel yapi, trikobezoar izlendi (Resim 2). Hastadan laparotomi ile mide içini tamamen dolduran 30x15 cm boyutlarinda ve 1,5 kg agirliginda, mide seklini almis trikobezoar çikarildi (Resim 3). Operasyon sonrasi yapilan psikiyatrik degerlendirmesinde hastanin bir yildir saçlarini kopararak veya makasla keserek yedigi ögrenildi. Basörtüsü içine tülbent ile topuz yaparak saç yedigini ailesinden de gizlemisti. WISC-R zeka testi sinirda zeka (borderline) olarak bulundu. Hastaya obsesif kompulsif bozukluk için serotonin geri alinim inhibitörü baslandi ve operasyon sonrasi 5. gününde taburcu edildi.

Tartisma

Bezoar, ilk kez 1779 yilinda, mide perforasyonu ve peritonit nedeniyle kaybedilen bir hastanin otopsisinde saptanmistir (3). Trikofaji çocuklarda siklikla pika, mental retardasyon veya psikiyatrik bozukluklar sonucu gelisir (1,2). Trikofajisi olan hastalarin yaklasik %1’inde trikobezoar gelisir ve olgularin hemen tümü kizdir (3,4). Keratin yapisi nedeniyle sindirilemeyen insan saçi, pürüzsüz ve kaygan yüzeyi sayesinde peristaltizme de dirençlidir. Bu nedenle, yenilen saçlar midede mukoza kivrimlari arasinda birikir. Saç yeme aliskanligi devam ederse bir süre sonra midedeki saçlarin üzerine mukus ve diger gidalar yapisarak trikobezoari olusur (4). Trikobezoarlar olustuktan sonra genelde mide içinde sinirli kalir ancak bazen jejunum, ileum ve hatta kolona kadar uzanim gösterebilir. Bu durum Rapunzel sendromu olarak adlandirilir (5). Bezoarlar genellikle yillarca bulgu vermeden büyük boyutlara ulasir, kitle büyüdükçe hastalarda epigastrik agri, bulanti, kusma, kilo kaybi, kötü agiz kokusu olusur ve muayenede epigastrik kitle (lamerton isareti) ele gelir, alopesi saptanabilir (4-7). Trikobezoar, hastalarda kanama ve malabsorbsiyona bagli demir eksikligi anemisine neden olabilir, mide ve ince bagirsakta basiya bagli ülserasyon ve perforasyon olusabilir, obstrüktif sarilik, pankreatit ve invaginasyon gelisebilir (3). Bezoar tanisi için radyolojik görüntülemeler ve endoskopi kullanilmaktadir (1). Bizim hastamizda iki haftadir olan istahsizlik, karin agrisi ve kusma sikayeti vardi. Fizik incelemesinde epigastrik bölgede sert kitle palpe edilmesi ve saçlarinin köküne yakin kisimlardan kopartilmis olmasi trikobezoari düsündürdü. Tanisini kesinlestirmek için üst endoskopi ile midede, üzerinde saç telleri izlenen kitle görüldü ve CT ile bagirsak uzaniminin olmadigi saptandi. Bezoarlarin tedavisinde intragastrik enzim uygulamasi (sellüloz, pankreatik lipaz, asetilsistein vb.), ekstrakorporeal veya endoskopik litotripsi, laser ile parçalama, laparoskopik veya açik cerrahi yöntemler kullanilir (2). Endoskopik tedavi küçük boyutta olmalari ve kolay parçalanabilmeleri nedeniyle fitobezoar ve laktobeozoarda etkilidir ancak trikobezoarda etkisi azdir, küçük boyutlu olanlarda denenebilir. Laparoskopik cerrahi, trikobezoarin parçalanma zorlugu, kopan parçalarin bagirsakta obstrüksiyon olusturma riski ve saç tellerinin abdominal kaviteye dökülmesi gibi komplikasyonlar nedeniyle önerilmemektedir. Büyük trikobezoarlarda önerilen tedavi laparotomi ile kitlenin çikarilmasi seklindedir. Laparotominin basarisi 100 hastalik bir seride %99 bulunmustur (4). Bizim hastamizda da kitle çok büyük oldugu için laparotomi ile çikarildi ve 2 yillik izleminde trikobezoar tekrarini düsündürecek yakinmasi olmadi. Hastamizin psikiyatrik degerlendirilmesinde, zeka düzeyi sinirda, “borderline” düzeyinde bulundu ve obsesif kompulsif bozukluk saptandi. Medikal tedavi ile izleme alindi. Trikobezoar saptanan hastalarin çogunda psikiyatrik bozukluklar ve mental retardasyon bulunmaktadir (3). Trikobezoarlarin tekrarlama riski de göz önüne alindiginda, bu hastalarin psikiyatrik açidan iyi degerlendirilmesi, medikal ve davranis tedavilerinin düzenlenmesi ve takiplerinin yakin yapilmasi gereklidir.

Sonuç

Psikiyatrik problemi olan genç kiz çocuklari karin agrisi, kusma gibi gastrointestinal sistem semptomlari ile basvurdugunda, trikofaji öyküsü sorgulanmali ve trikobezoar olasiligi akilda tutulmalidir.