Giris

Konjenital hipotiroidizm (KH) yüzyillar önce tanimlanmis bir hastaliktir. Tiroid dokusunun olmamasi ile mental retardasyonun birlikteligi ilk olarak 1527 yilinda Paracelsus tarafindan tanimlanmistir (1). Kalici hipotiroidinin en sik karsilasilan nedeni konjenital nedenlerdir. Yenidogan döneminde en sik karsilasilan endokrinolojik sorundur. KH mental retardasyonun önlenebilen en sik nedenidir.

Tiroid Bezi ve Hormonlari

Tiroid dokusu iki farkli embriyolojik yapidan gelisir. Tiroid hormonu üreten hücreler endodermal kökenli farinks tabaninin invajinasyonu ile olusurken, tiroid dokusunun %1’lik bölümünü olusturan ve kalsitonin üretimini saglayan parafoliküler C hücreleri ise nöroektodermal orijinlidir (2). Fetus tiroid bezi fonksiyonlari gebeligin 10-11. haftasinda baslar. Fakat gebeligin 18-20. haftalarina kadar tiroid hormon sentezi sinirlidir. Dolayisi ile bu dönemde fetus tiroid hormonu açisindan, annenin tiroid fonksiyonlari ve plasentaya bagimlidir. Tiroid bezinin fonksiyonel maturasyonu ise gebelik süresince devam eder (3). Kord kani tiroid stimulan hormon (TSH) düzeyi (10 µIU/ml), anne kanindan daha yüksek düzeyde bulunur. Dogumu takiben 30 dk içinde özellikle soguk hava ile temas sonrasinda 70 µIU/ml düzeyine ulasir. Dogumdan sonra (1-6 saat) TSH düzeylerindeki bu artis 100 U/L düzeylerine varir. TSH yüksekligi 3-5 gün devam eder. Bunu takiben triiyodotronin (T3) ve tiroksin (T4) düzeyleri 2-6 kat artar (4). Fizyolojik tiroid hormon etkisi için, özgün nükleer plazma membrani ve mitokondri reseptörlerine baglanir. T3’ün etkisi T4’den 3-8 kat daha fazladir ve reseptörlere 10 kat daha fazla afinite ile baglanir (5). Tiroid hormonunun 2 adet alfa, 2 adet beta olmak üzere 4 adet reseptörü bulunur (6). Tiroid hormonlari enerji metabolizmasi, termogenezis, büyüme, gelisme, kemik ve santral sinir sistemi gelisimi üzerinde kritik öneme sahiptir. Tiroid hormonlarinin santral sinir sisteminde, nöronogenesis, gliogenesis, nöronal hücre migrasyonu, kortikal tabakanin olusumu, dentrit ve aksonal büyüme, sinaptogenesis ve miyelinizasyonda rolleri vardir. Hipotiroidizmde neokorteksdeki piramidal hücreler ve serebellumdaki purkinje hücreleri karakteristik olarak etkilenir. Beyin gelisimi için tiroid hormonlarinin esansiyel rolünden dolayi, tiroid hormonlarinin eksikliginde geri dönüsümsüz kognitif ve motor bozukluklar olusmaktadir (7,8).

Konjenital Hipotiroidi Sikligi

Prevalans irk ve etnik yapiya göre degismekle birlikte dünya genelinde 3500-4000 canli dogumda birdir (4). Fakat ülkemizdeki insidansi daha yüksektir. Yenidogan döneminde 1991-1992 yillarinda alinan 30097 kan örneginde yapilan bir çalismada, KH insidansi 1/2736 olarak bulunmustur (9). Kiz erkek orani 2/1 gibidir ve Down Sendromunda insidansi artmistir (10).

Konjenital Hipotiroidinin Nedenleri

KH’nin %85’ini tiroid disgenezisi (atrezi %30, ektopi %60, hipoplazi %10), %10-15’ini dishormonogenezis vakalari olusturur (11). Tani aninda TSH düzeyi atrezik grupta, disgenetik ve dishormonogenetik gruptan daha yüksek; T4 düzeyi ise daha düsük düzeyde bulunmustur. Tedavi ile en erken TSH düzeyi normallesen ve en düsük miktarda T4 alan grup ise dishormonogesisli grup olarak tespit edilmistir (Tablo 1) (12).

a) Tiroid disgenezisi

Tiroid disgenezi vakalarinin çogu sporadik olup, %2-5 oraninda ailevidir (13). Ailevi olanlarda TTF1, TTF2, PAX-8 genleri ile ilgili mutasyonlar mevcuttur. Özellikle agenezi vakalarinin tespitinde tiroglobulin düzeyinin düsük bulunmasinin yararli bir test oldugu vurgulanmaktadir (14).

b) Dishormonogenezis

KH vakalarinin %10’unu olusturur. Tiroglobulin düzeyi genellikle artmis bulunur. Genellikle otozomal resesif geçis gösterirler. Iyodun yakalanmasinda, hormon sentezi ve sekresyon asamalarinda defekt olusur. Çocuklarda guatra neden olur. Guatr dogumda olabilirse de, bazi hastalarda daha sonra da ortaya çikabilir. Sodium iodid transporter gen defekti (NIS), defektif peroksidaz aktivitesi (AR), defektif iyodotirozil “coupling” (TPO, THOX1, THOX2, NADPH Oksidaz), Pendrin gen defekti (AR), tiroglobulin gen defekti (Anormal tiroglobulin veya tiroglobulin yoklugu), Iyodotirozin deiyodinasyon defekti (Pendrin gen SCL26A4) gibi birçok genetik defekt tanimlanmistir (11-13). Diger özellikleri bakimindan disgenezisle benzerlik gösterir.

c) Iyot eksikligi

Dünya genelinde iyot eksikligi en sik görülen hipotiroidizm ve tedavisi mümkün olabilen en yaygin mental retardasyon nedenidir. Annenin iyot eksikliginin olmasi ve annede hipotiroidizm gelismesi, KH nedeni olmasi açisindan önemlidir. Bu nedenle tüm hamile kadinlarin iyot eksikligi açisindan taranmasi önerilmektedir (15). Çocuklarda günlük alinmasi gereken iyot miktari 90–120 µg/gün, eriskinlerde ise 150µg/gündür. Iyod eksikligi durumunda idrarda iyot ölçümü, TSH ölçümü ve tiroidin USG ile degerlendirilmesi önem tasir (16). Ülkemizde iyot eksikliginin önlenmesi amaciyla Iyot Yetersizligi Hastaliklari ve Tuzun Iyotlanmasi programi 1994 yilinda baslatilmistir. Tüm sofra tuzlarinin iyotlu üretilmesi 1998 yilinda çikartilan yasa ile saglanmistir (17).

d) Tiroid hormon direnci ve diger nedenler

Tiroid hormon direnci, çogunlukla dominant kalitilan ve hedef dokularda tiroid hormonlarina degisen derecelerde duyarliligin azalmasinin söz konusu oldugu bir durumdur. Insidansi 1/40442 olarak saptanmistir. Serbest T4 düzeyi yüksekken, TSH düzeyinin baskilanmis olmamasi dikkat çekicidir (18). Santral hipotiroidi, PIT-1 ve PROP-1 mutasyonlari sonucu görülebilir. Annenin otoimmün tiroid hastaliginin olmasi, antitirioid ilaç kullanmasi ve iyot eksikligi geçici hipotiroidiye neden olabilir (2,3,4,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19).

Yenidogan Taramalari

Tarama ilk olarak 1974 yilinda Quebec, Kanada ve Pittsburgh, Pennsylvania’da baslamistir. Ülkemizde ise 25 Aralik 2006 tarihinden itibaren, topuktan filtre kâgidina alinan kandan, TSH ölçüm esasina dayali olarak Türkiye genelinde uygulanmaya baslanmistir (20). Yenidogan taramalarinin nasil yapilacagi ve optimizasyonu tartisma konusudur. Temel olarak taramada iki metod kullanilmaktadir. i) TSH ile tarama, gerektiginde T4 ölçümü (Genellikle Avrupa ülkelerinde) ii) T4 ile tarama, gerektiginde TSH ölçümü (Kuzey Amerika) TSH ile yapilan tarama, tiroksin baglayici globulin (TBG) eksikligi, TSH yükselmesinin gecikmesi durumunda, santral hipotiroidi ve hipotiroksinemi durumlarini degerlendirmede hatali sonuç verecektir (21,22). Dogum yapan annelerin 48 saatten önce hastaneden taburcu edilmesi yönündeki yaklasim ve postnatal TSH yüksekliginin bu dönemde olmasi sorun olusturmaktadir. T4 ile primer taramada T4 düsük bulununca TSH bakilmasi, primer hipotiroidi ve ayni zamanda TSH bakilacagi için santral hipotiroidi tespiti de yapilabilecektir. Ayrica TBG eksikligi de tespit edilebilecek ve potansiyel olarak hipertiroidi saptanabilecektir. Ancak bu ölçümle T4 degeri normal olan, ancak sonradan TSH yüksekligi gelisen vakalar gözden kaçacaktir. Tabii ki ideal tarama programi TSH ile T4 ölçümünün kombine olarak yapilmasidir. Bu durumda yukarida bahsi edilen olumsuzluklar engellenmis olacaktir. Tarama 48 saat ile 4 gün arasinda yapilmalidir. 48 saatten önce yapilan taramalarda yanlis pozitif sonuçlar çikacaktir. Transfüzyon sonrasinda ve hasta olan bebeklerde ise yanlis negatif sonuçlar elde edilebilir. Evde dogum ile dünyaya gelen, ciddi derecede hasta veya preterm olan bebeklerde tarama için 7. güne kadar beklenebilecegi belirtilmektedir (21,22).

a. Düsük T4, Yüksek TSH Degerleri

Herhangi bir bebekte düsük T4 degeri ve 40 mU/L’nin üzerinde TSH degeri elde edildiginde, serumda tekrar tiroid fonksiyon testleri çalisilarak mümkün olan en yakin zamanda tiroksin tedavisi baslanmalidir. Yalnizca hafif yüksek ancak 40 mU/L’nin altinda olan TSH yükseklikleri ikinci kez tarama materyali alinarak degerlendirilmelidir. Çogu bebegin degerlendirildigi dönem olan postnatal 2-6 haftalar arasindaki TSH referans degeri 1.7-9.1 mU/L dir (22,23).

b. Normal T4, Yüksek TSH Degerleri

Etiyoloji heterojen olup, geçici veya kalici tiroid anormalliklerinden veya hipotalamik-hipofizer aksin maturasyonundaki gecikmelerden kaynaklanabilir. Reseptörünün (TSH-R) inaktive edici mutasyonlari yenidogan döneminde kompanse, subklinik primer hipotiroidiye neden olur (22). Böyle durumlarda tedavinin gerekli olup olmadigi tartismalidir. Ancak hipotalamo-hipofizer aks, T4 düsüklügüne vücudun diger bölgelerinden daha hassastir. Bu nedenle birçok hekim 2 haftadan sonra serum TSH düzeyinin 10 mU/L’den fazla olmasini anormal olarak degerlendirmektedir. Eger tedavi baslanmamis ise 2 ve 4 haftalarda yapilan ölçümlerde bu yüksekligin devam etmesi durumunda tedavi baslanmalidir. Postnatal bir aydan sonra TSH konsantrasyonunu 6-10 mU/L arasinda olan hastalarin durumu ise yine tartismalidir. Eger tedavi baslanacak olursa, 3 yasinda ilaç kesilerek tekrar degerlendirme yapilmalidir (22).

c. Düsük T4, Normal TSH

Yenidoganlarin %3-5’inde gözlenir. Bu durum hipotalamik-hipofizer immatüriteden kaynaklanabilir. Prematüre yenidoganlarda daha sik gözlenir. Hastaliklar esnasinda, TBG eksikliklerinde (1/5000), santral hipotiroidi durumlarinda (1/25 000-50 000), primer hipotiroidi olup da TSH yükselmesinin geciktigi durumlarda (1/100 000) görülebilir. Yine dopamin infüzyonu ve yüksek doz glukokortikoid kullanimi da bu duruma yol açabilir (24). Multiple hipofizer hormon eksikligi düsünülen vakalarda ise PROP1, LHX3, POU1F1 genetik defektlerin olabilecegi hatirlanmalidir. Ayni zamanda zor dogum ve anoksinin de TSH ve büyüme hormonu eksikligine neden olabilecegi hatirlanmalidir (25). Bu hastalarin nasil yönetilecegi konusunda uzlasma mevcut degildir. Bu tür bebeklerin çogunda serbest T4 (FT4) düzeyleri normal olup, sonraki takiplerinde de normal degerler elde edilir. Santral hipotiroidi ve gecikmis TSH artisi olan vakalar disinda bu tür hastalarin T4 ile tedavilerinin yararli oldugu henüz gösterilmemistir (26,27).

d. Düsük T4, Gecikmis TSH artisi

Düsük T4 ve normal TSH düzeyi, yenidoganlarda 1/100 000 oraninda görülür. Sonraki degerlendirmede ise TSH düzeyi yüksek bulunur. Bu tablo özellikle düsük dogum agirlikli ve çok düsük dogum agirlikli bebeklerde, ciddi derecede hasta olan preterm ve term yenidoganlarda görülür. Bu tabloya yol açan nedenin hipofiz-tiroid ekseninde geri bildirim mekanizmasinin bozulmasi veya geçici hipotiroidi yapan asiri iyoda maruziyet olabilecegi düsünülmektedir. Eger TSH yüksekligi 6. haftada hala yüksek seyrediyorsa tiroid hormon replasmani baslanmali ve 3 yasindan sonra tekrar degerlendirilmelidir (22).

e. Geçici TSH yüksekligi

Kuzey Amerika’da insidansi 1/50 000’dir. Iyot eksikligi olan bölgelerde ve pretermlerde daha sik görülmekle birlikte saglikli term yenidoganlarda da görülebilir. Intrauterin dönemde annenin kullandigi antitiroid ilaçlara maruz kalma, maternal tiroid reseptör antikoru (TRAB) varligi, heterozigot tiroid oksidaz 2 eksikligi, TSH-R germline mutasyonu, endemik iyot eksikligi ve prenatal veya postnatal asiri miktarda iyoda maruz kalma sonucu görülebilir. Annenin otoimmün tiroid hastaligi varliginda veya önceki çocuklarin geçici hipotiroidi öyküsü varliginda bu olasilik hatira gelmelidir. Plasentadan geçen antikorlarin IgG yapisinda olmasindan dolayi, bu antikorlarin yarilanma süresi 3-4 hafta olup, serumdan temizlenmeleri 3-6 aylik bir süre alir. Annenin antitiroid ilaç almasi sonucu olusan hipotiroidide, T4 ve TSH düzeyleri dogumdan 1-3 hafta sonra normale döner (18,19,20,21,22).

f. Düsük T4 ve Yüksek TSH

Aksi kanitlanincaya kadar konjenital hipotiroidi olarak kabul edilir. Tiroglobülin düzeyinin yüksek olmasi dishormonogenez olasiligini düsündürür. Ektopi varliginda kalici konjenital hipotiroidi tanisi konur ve tedavi baslanir. Sintigrafide “uptake” yok ancak ultrasonda bez mevcut ise, TSH-R kusuru, iyot transport kusuru, maternal TRAB varligi olasiliklari düsünülmelidir. Normal bir sintigrafi bulgusu iyot “uptake”’inin normal oldugunu gösterir fakat T4 sentezi kusurlu olabilir. Yine tiroglobulin düzeyinin ölçülmesi tiroglobulin sentez kusurunu ortaya koyabilir. Antitiroid ilaçlar da benzer tabloya neden olabilir. Kardes öyküsünün olmasi enzim kusurunu düsündürür. Bu ailelere genetik danisma verilmelidir (4,5,6,7,8,9,10,11,12,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22).

Konjenital Hipotiroidide Tani

Tiroid hormonlari birçok organ sistemi, özellikle de beyin gelisimi açisindan kritik öneme sahip olmasina ragmen, çogu konjenital hipotiroidili bebek, dogumda normal gözükür. Bunun nedeni, hipotiroidili bebegin plasentadan geçen tiroid hormonlari etkisiyle hipotiroidizmden korunmasi gibi görünmektedir. Nitekim tiroid hormon sentezi olmayan yenidoganlarin kord tiroid hormon düzeyi bunu iyi yansitir. Çalismalar bu çocuklarin kord tiroid hormon düzeylerinin normal çocuklarin kord tiroid hormon düzeylerinin 1/3-1/2’si düzeyinde oldugunu göstermistir (28). Ayrica konjenital hipotiroidide intraserebral T4’den T3 dönüsümün arttigi gösterilmistir (29). KH vakalarinin çogu henüz semptom ve bulgular ortaya çikmadan önce biyokimyasal olarak tanimlanir. Ancak %20 kadari distal femoral epifizin hipoplazisi/yoklugu, arka fontanel açikliginin 1 cm’den daha büyük olmasi, indirekt hiperbilirubinemi gibi hafif birtakim semptom ve bulgular ile tespit edilebilir. Makroglossi, kaba sesle aglama, nazal konjesyon, üfürüm, konstipasyon, letarji, sonmolans gibi belirtiler neredeyse hiçbir bebekte görülmez . Yenidogan döneminde klinik tani ancak %3.1 vakada olasidir (30). En sik basvuru nedeni gelisme geriligi (%26.7), konusma sorunu (%21.4) ve yürüme sorunu (%18.1) olarak tespit edilmistir. En sik rastlanan bulgular ise hipotoni (%72), kabizlik (%66.8), kreten yüz görünümü (%64.6) ve makroglossi (%64.6) olarak tespit edilmistir (30). TSH ölçümünün dogru olmasi için serum hemolizsiz ve nonlipemik olmalidir (31).

Konjenital Hipotiroidi Tanisinda Sintigrafi ve Ultrason

Yenidoganda KH’nin anatomik tanisi için sintigrafi altin standarttir. Sintigrafi tedavinin ilk birkaç gününde yapilabilir. Bu nedenle görüntüleme yaptirmak gerekçesi ile tedavi geciktirilmemelidir (3). Sintigrafi I123 veya Na technetium 99m pertechnatate ile yapilir. Sintigrafide alinan radyasyon dozu genellikle 0.925 mBq (25 mCi) dir. Bu doz çok düsük doz olup, toplam alinan radyasyon 2-3 akciger grafisi çekilmesi ile alinan radyasyona denktir (22). Ektopik tiroidi saptamada ultrason (USG), sintigrafiden daha az duyarlidir. Fakat son yillarda yapilan çalismalar renkli Doppler USG’nin duyarliliginin yüksek oldugu yönündedir (32). Sintigrafide uptake yoksa, tiroid bezi atrezisi, TSH rezistansi, iyot yakalama kusuru ve TSH-R blokaji yapan immunoglobulin varligi düsünülebilir.

Tedavi

Tedavinin optimizasyonu için hastanin bir pediatrik endokrinolog tarafindan takip edilmesi tavsiye edilir. Tedavinin amaci, uygun olan tiroid hormon replasmani mümkün olan en erken zamanda baslanarak entellektüel gelisimin optimize edilmesi, normal büyümenin ve gelismenin saglanmasi, normal veya normale yakin zeka ve zihinsel gelisim elde edilmesidir. Tedavide ilk kez 1949 yilinda sentezlenmis olan T4 tercih edilir (33). Tabletler kirilabilir, anne sütü veya birkaç mililitre su ile süspansiyon yapilarak kullanilabilir. Baslangiç tedavisinde amaç, T4 düzeyinin 2 hafta içinde, TSH düzeyinin 1 ay içinde normallestirilmesidir. Tedavi dozu 10-15 µg/kg/gün T4’dür. Bu doz, genellikle T4 düzeyini 3 gün içinde, TSH düzeyini ise 2 hafta içinde normal araliga getirir (34). T4 ve FT4 ortalamanin üst yarisinda (özellikle ilk 1 yil), TSH ise düsük düzeyde (özellikle ilk 3 yil 0.5-2 mU/L) tutulmasi önerilmektedir. Santral hipotiroidide kullanilacak T4 dozu normalde kullanilacak dozdan ortalama %25 oraninda daha azdir. Irritabilite, uykusuzluk, huzursuzluk durumunda T4 düzeyi yüksek olabilecegi yönünden kontrol edilmelidir (35). Tedavide uyumsuzluk olmadigi halde TSH düzeyi yüksek ise hipotalamik TSH direnci olabilecegi hatirlanmalidir. Tedavi T4 düzeyine göre ayarlanir. Bu durum genellikle birkaç ay sonra düzelir; %10 vakada ise uygunsuz TSH yüksekligi devam edebilir. Kanita dayali bilgilerimiz prematürelerde TSH yüksekligi olmaksizin T4 düsüklügünde tedavinin zeka gelisimi üzerine olumlu etki yapmadigi yönündedir (24,25,26,27,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36). T4’e ilave T3 tedavisinin, yalniz T4 tedavisine göre herhangi bir avantaji oldugu saptanmamistir (37).

Tiroksin Emilimini Etkileyen Maddeler

Soya proteini, lifli gidalar, demir, kalsiyum, kullanilan preparatin degistirilmesi tiroksin emilimini etkiler. Açlik, total paranteral nutrisyon ve heparin kullanilmasi durumunda FT4 düzeylerinin yüksek çikabilecegi hatirlanmalidir. Opiat, steroid, dopamin ve somatostatin analoglari kullanildigi durumlarda ise TSH’in düsük çikabilecegi hatirlanmalidir (22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39).

Konjenital Hipotiroidili Hastanin Takibi

American Clinical Laboratory Association gibi bazi kurumlar T4 yerine FT4 ile hastanin takibini tavsiye etmektedirler. Büyüme ve gelisme birkaç ayda bir izlenmelidir. Izlemde konjenital anomaliler açisindan dikkatli olunmali ve gerekli arastirmalar yapilmalidir. Konjenital anomaliler normal populasyonda %3 oraninda görülürken KH’li çocuklarda %10 oraninda görülür. Kardiyovasküler anomaliler en sik görülür (40). Konjenital hipotiroidili çocuklar isitme problemleri açisindan 10 kat daha yüksek risk tasirlar. Bu nedenle izlemde isitme fonksiyonlari açisindan izlenmelidirler (22). Bazi bebeklerde T4 degeri üst degere yakin tutulmasina ragmen TSH degeri 10-20 mU/L düzeylerinde olabilir. Bunun nedeninin intrauterin dönemde hipofiz-tiroid aksindaki geri bildirim esik degerinin yüksek düzeyde ayarlanmis oldugu düsünülmektedir.

Izlem Sikligi

TSH ve FT4 tedavi baslandiktan 2 ve 4 hafta sonra, ilk 12 ay 1-2 ay ara ile, 1-3 yas arasi 2-3 ay ara ile, büyüme tamamlanincaya kadar da 3-6 ay ara ile izlenmelidir (22). Uyumda sorun var veya kan degerleri anormal ya da doz degisikligi yapilmis ise bu degisikliklerden 4 hafta sonra FT4 ve TSH ölçümleri tekrarlanmalidir. Kemik yasi geriligi 1-2 yasinda düzelir.

Tedavinin Komplikasyonlari

Izlemde tedavinin komplikasyonlari açisindan dikkatli olunmalidir. Yüksek doz tiroid hormon düzeyinin kranial sütürlerin erken kapanmasina bagli kraniosinestoz, zayif konsantrasyon, davranis problemleri, büyüme ve iskelet maturasyonunun hizlanmasina neden olabilecegi hatirlanmalidir (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38).

Prognoz

Tedavinin erken baslanmasi prognozu iyi yönde etkilemektedir. Ilk 3 ayda tani konan vakalarin ortalama IQ düzeyi %89, 3-6 ay arasinda tani konan vakalarin ortalama IQ düzeyi %71, 6 aydan sonra tani konan vakalarin ortalama IQ düzeyi ise %54 olarak bulunmustur (41). Bir çalismada 13 günden önce, 9.5 µg/kg/gün’den daha yüksek T4 tedavisi baslanan ve 3 hafta içinde ötiroid olan konjenital hipotiroidik çocuklarin psikomotor gelisimlerinin normal oldugu görülmüstür (42). Prognozu belirleyen bir diger faktör T4 dozudur. Yüksek doz ve erken tedavi baslananlarda kontrol grubu ve kardeslerine göre IQ, okul basarisi ve nörofizyolojik testler açisindan yalnizca minör farkliliklar gözlenmistir (43). Yüksek doz T4 baslanan çocuklarin zeka, sözel yetenek ve hafiza yönünden, düsük doz baslanan gruptan daha iyi olmasina ragmen, daha fazla anksiyete, sosyal yönden geri olma ve daha düsük konsantrasyon gibi problemlerin daha fazla oldugu gösterilmistir (44). Prognoz konusunda bir diger etken konjenital hipotiroidinin etiyolojisidir. Erken tani konup tedavi baslanan KH’li çocuklarin verbal IQ ve performans ve total IQ düzeyi, agenezisli grupta ektopi ve dishormonogenezisli gruptan anlamli olarak düsük bulunmustur. Yine ayni çalismada IQ düzeyi >80 olan KH’li çocuklarin, IQ düzeyi <80 olan gruba göre tani anindaki serum T4 düzeyi anlamli olarak yüksek bulunmustur (45). Annenin ve çocugun hipotiroidik oldugu durumlarda, tedaviye erken baslansa ve uygun tedavi uygulansa bile zeka gelisimi önemli oranda bozulmaktadir. Dolayisi ile annenin tiroid fonksiyonlari çocuk zeka gelisimi açisindan son derece önemlidir (15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47). Annenin hamilelik dönemi boyunca tiroid fonksiyonlari açisindan takibi çocugun nörolojik gelisimi açisindan son derece önemlidir. Tedaviye uyum prognoz açisindan son derece önemlidir. TSH yükseklikleri genellikle tedaviye uyumun kötü oldugunu veya T4 biyoyararlaniminin iyi olmadigini gösterir. Alti aydan sonraki tiroid hormon tedavisi esnasinda TSH’nin dört veya daha fazla kez 5 mU/L’nin üzerinde saptanmasinin okul basarisini olumsuz etkiledigi gösterilmistir (35). Uygun tedavi bu çocuklarin büyüme hizlari ve yetiskin boylari normaldir (48,49). Generalize tiroid hormon direnci durumunda prognoz kötüdür.

Hipotiroidizmin Tekrar Degerlendirilmesi

Ektopik tiroid veya aplazik tiroid tespit edilmesi durumunda bu hastalar kalici KH kabul edilir. Bu durumda hipotiroidizmin tekrar degerlendirilmesi gereksizdir. Tedavi esnasinda, tedaviye uyumun kötü olmasi veya tedavinin yetersiz olmasi sonucu TSH’in 10 mU/L’nin üzerine çiktigi durumda kalici KH kabul edilir. Hastanin aldigi tiroid hormonu 30 gün kesilerek TSH ve T4 düzeyleri degerlendirilir. Eger T4 ve TSH düzeyleri normal düzeylerde ise KH’nin geçici olduguna karar verilir. Ancak bu hastalar izlemden çikarilmazlar (50). Alternatif olarak tiroid hormon replasmani %50 azaltilir. TSH 20 mU/L’nin üzerine çikarsa kalici KH olduguna karar verilerek replasman tedavisine devam edilir. Fakat tiroid hormon replasmani %50 azaltilmasina ragmen TSH referans degerler arasinda ise tedavi 30 gün süresince durdurulur ve TSH ve FT4 degerlerine bakilir. Sonuçlar referans degerleri arasinda ise geçici KH kabul edilerek izlenir (22).