Giris

Lameller iktiyoz otozomal resesif olarak aktarilan, nadir görülen bir genodermatozdur (1,2). Genetik çalismalarda, %50-60 siklikla 14q11.2 kromozomunda yerlesik transglutaminaz 1 (TGM1) genindeki mutasyonlar saptanmistir. TGM1 mutasyonu sonucu epidermal bariyer fonksiyonu bozulur, hücrelerin epidermisten transit geçis oraninin artmasi ile proliferatif hiperkeratoz gelisir (3). Lameller iktiyozlu bebekler çogunlukla kollodyon membran içinde dogar, bu membran 2-3 hafta içinde deskuamasyonla ayrilir. Zamanla tüm vücudu kaplayan 5-15 mm boyutunda, gri-kahverengi dörtgen seklinde, kenarlarindan serbest ortadan yapisik skuamlarla karakterizedir. Avuç içleri ve ayak tabanlarinda hiperkeratoz ve fissürler gözlenir. Saçli deride kalin stratum korneum saç çikisini engelleyerek özellikle kenar kisimlarda skatrisyel alopesiye neden olabilir. Hemen her zaman ektropiyon bulunur ve önemli bir tanisal belirtidir. Hiperkeratozun ter bezi fonksiyonlarini etkilemesine bagli olarak hipohidroz ve sicak intoleransi görülebilir. Histopatolojik incelemelerde hafif ve orta derecede akantoz ile birlikte ortokeratotik hiperkeratoz saptanir. Tedavide topikal olarak üre, salisilik asit, alfa hidroksi asit, propilen glikol, laktik asit içeren krem ve losyonlar, topikal retinoidler, kalsipotriyol, N-asetilsistein kullanilabilir. Sistemik retinoik asit tedavisi semptomlari büyük ölçüde düzeltebilir ancak uzun dönem kullanimi sonucu gelisebilecek yan etkiler idame tedavisinde kullanimini kisitlamaktadir (4).

Olgu Sunumu

Poliklinigimize getirilen 5 yasindaki kiz hastanin, tüm vücudunu kaplayan bir zarla dogdugu, zar döküldükten sonra tüm vücutta kuruluk ve kabuklanma basladigi ve gittikçe arttigi ögrenildi. Hasta düzenli bir tedavi almamisti. Ailede ve diger kardeslerinde benzer yakinmasi olan kimse yoktu. Anne ve baba arasinda 2. derece akraba evliligi mevcuttu. Hastanin dermatolojik muayenesinde saçli deride ve tüm gövdede yaygin lameller tarzda yapisik kahverengi skuamlar, avuç içi ve ayak tabanlarinda hiperkeratoz ve derin fissürler, el ve ayak tirnaklarinda distrofi, gözlerde ektropiyon ve kulaklarda deformite mevcuttu (Resim 1, 2a, 2b). Histopatolojik incelemede yüzeyde hiperkeratoz, folikül ostiumlarinda keratin tikaçlar, epidermiste granüler tabakada incelme ve akantoz izlendi. Hasta klinik ve histopatolojik bulgular ile lameller iktiyoz olarak degerlendirildi. Genel sistem muayenesi, büyüme ve gelismesi olagandi. Rutin hematolojik ve biyokimyasal testleri, akciger grafisi, batin USG normaldi. Eslik edebilecek nörolojik patoloji yönünden istenilen pediatrik nöroloji konsultasyonunda hasta kranial MR ile degerlendirildi ve patoloji saptanmadi. Ektropiyon için göz hastaliklari ve plastik cerrahi ve rekonstrüksiyon (PCR) bölümlerinden konsültasyon istenildi. Göz hastaliklari tarafindan kuruluk için tedavi önerildi. PCR tarafindan hastaya operasyon planlandi. Topikal olarak olarak alfa hidroksi asitler içeren nemlendirici, saçli deriye keratolitik etkili sampuanlar ve asitretin 10 mg/gün dozunda uygulandi. Alti aydir bu tedavileri alip poliklinigimizde takip edilen hastada tedavinin ilk aylarinda belirgin klinik düzelme kaydedildi (4). PCR tarafindan ektropiyon için tedavinin 4. ayinda operasyon yapildi.

Tartisma

Iktiyozlu hastalarda kozmetik problemlere ek olarak pruritus, hiperkeratoz ve fissürler sonucu agri, eklemlerde hareket kisitliligi, özellikle parmak uçlarinda his kaybi, hipohidroz ve sicak intoleransi, deride irritasyon ve enfeksiyonlarda artma gözlenebilir. Tedavide ana hedef, skuamlarin ortadan kalkmasi ve çok fazla irritasyona sebep olmadan derideki kurulugu azaltmak olmalidir. Lameller iktiyoz üre, salisilik asit, alfa-hidroksi asitler, propilen glikol, laktik asit ve diger nemlendiricilere kismen yanit verir (5). Topikal olarak tazaroten, N-asetilsistein, liarazole ve kalsipotriol denenmis ve çesitli derecelerde basari oranlari elde edilmistir (6-9). Epidermal bariyerin bozuk olmasindan dolayi emilim artacagindan topikal kullanimda özellikle çocuklarda dikkat edilmelidir. Sistemik olarak etkili olabilecek ajanlar retinoidler ve retinoik asit metabolizmasini bloke edici ajanlardir. Retinoidlerin keratolitik etkileri skuamlarin atilmasini saglar, hücre farklilasmasini düzenleyerek fazla hiperkeratozu önler ve bu sayede normal kalinlik ve fonksiyona sahip boynuzsu tabaka olusmasina yardimci olur. Isotretinoin ve aromatik retinoik asitler (etretinat, asitretin) her tip iktiyozda basariyla kullanilmaktadir (10,11). Palmaplantar hiperkeratozun belirgin oldugu hastalarda aromatik retinoidler daha etkili olmaktadir. Asitretin 0,5-1 mg/kg/gün dozunda yaygin olarak kullanilmaktadir. Klinik görünüm tedavinin ilk haftalarinda düzelmeye baslar, tedavi kesildiginde semptomlar tekrarlar. Uzun süreli kullanim gerektiginden dozu olabildigince düsük tutmak gerekmektedir. Retinoik asitlerin blefarit ve konjonktivit gibi yan etkileri olmasina ragmen ektropiyonlu hastalarda oldukça iyi tolere edilmekte, ayrica ektropiyon gelisimini de yavaslatabilmektedir (4). Retinoik asit metabolizmasini bloke eden ajanlar dokularda endojen all-trans-retinoik asit seviyesini arttirarak etki gösterir. Liarozolün 12 hafta süreyle günlük 300 mg kullanimi ile yan etki gözlenmeksizin klinik düzelme kaydedilmistir (12). Verfaille ve ark., iktiyoz tanili 32 hastada 150 mg dozda liarozol veya 25 mg dozda asitretin ile 12 haftalik tedavi sonuçlari karsilastirmis, tedavi etkinligini istatiksel olarak esit bulunmustur. Retinoik asite bagli sistemik yan etkiler liarazol kullanan grupta daha az gözlenmistir (13). Retinoid tedavisi ile termoregülasyon da düzeltilebilmektedir. Haenssle ve ark., 42 yasindaki lameller iktiyoz tanili bir erkek hastada, oral asitretin tedavisi ile deri lezyonlarindaki düzelmenin yani sira ter bezi fonksiyonlarinin da normale döndügünü bildirmistir (14). Retinoid kullanimina bagli en sik görülen yan etkiler mukoza ve deride görülen yan etkilerdir. Bunun yani sira diffüz idyopatik hiperosteozis, kas agrilari, çocuklarda erken epifiz kapanmasi, bas agrilari, depresyon, hepatotoksisite, kan lipid seviyelerinde artis gibi yan etkiler görülebilir. Sistemik retinoid kullanimi teratojen oldugundan gebelikte kullanimi kontrendikedir (15). Keratinizasyon bozuklugu nedeniyle etretinat ve asitretin alan 23 hastanin 25 yillik geriye dönük incelemesinde toplam 23,7 yila kadar retinoik asit kullanildigi gözlenmis, hastalarin kan lipidlerinde artma, karaciger enzimlerinde artma, 1 hastada diffüz idyopatik hiperosteozis, 1 bayan hastada 2 erken spontan abortus haricinde yan etki gözlenmemistir (16). Çocuklarda asitretin kullanimi osteoporoz, periosteal kopma, uzun kemiklerde incelme ve epifizlerin erken kapanmasi gibi iskelet anomalilerine sebep olabilir. Iskelet problemleri ortaya çikan hastalarin bazal radyolojik incelemeleri ve kemik ölçümlerinin yapilmasi gerekmektedir. Buradaki en önemli etki olan epifizlerin erken kapanmasi ve büyümede gecikme olasiligi bir çalismada rapor edilmesine ragmen uzun süreli retinoik asit alan 61 çocukta doz 1 mg/kg’dan fazla yükseltilmediginde 9-28 aylik takipte belirgin iskelet hasari gözlenmedigi bildirilmistir. Asitretin çocuklarda faydali bir tedavi ajanidir ve diger retinoik asitlere kiyasla yan etki açisindan daha güvenlidir (17).