Nekrotizan enterokolit (NEK), bagirsaklarin kismi veya tam iskemisi ile karakterli önemli bir gastrointestinal hastaliktir. Ilk olarak 19. yüzyilda tanimlanmistir. Tutulum bölgesi siklikla terminal ileumdur. Intestinal iskeminin baslamasinda tetigi çeken faktörlerin neler oldugu henüz tam açiklik kazanmamistir; ancak faktörlerin ulastigi ortak yol intestinal iskemidir (1). NEK yenidogan periyodunda en sik görülen gastrointestinal problemdir (2,3). Insidansi ülkeden ülkeye, hastaneden hastaneye degismektedir. Çok merkezli çalismalarda 100 canli dogumda 0.3 ile 2.4 arasinda degisen oranlarda bildirilmektedir. Yenidogan yogun bakim ünitelerinde izlenen bebeklerin yaklasik %1-10’unda gelismektedir. Esas olarak prematüre bebeklerde görülmekle birlikte, NEK gelisen bebeklerin %10’unu zamaninda dogan bebekler olusturmaktadir (2-6).NEK insidansi azalan dogum agirligi ve azalan gestasyon yas ile orantili olarak artmaktadir. Wilson ve arkadaslari (7) 148 NEK’li hastayi degerlendirmisler ve en yüksek oranlarin 1000 gramin altindaki bebeklerde oldugunu görmüslerdir (%42). Dogum agirligi 1000-1500 gram arasindaki bebeklerde %39.0, 1501-2000 arasindaki grupta %3.8, 2500 gramin üstündeki bebeklerde ise % 0.11 oraninda NEK saptamislardir. Hastaligin baslama zamani bir gün ile üç ay arasinda degismekte olup siklikla ikinci haftadadir. Ayrica hastaligin ortaya çikisi, gebelik yasi ve dogum agirligi ile ters orantilidir; prematürelerde daha matür bebeklere kiyasla, daha geç görülmektedir (8-12). Stoll ve arkadaslari (13) çalismalarinda hastaligin baslangiç zamanini, 30 hafta veya daha küçük bebeklerde ortalama 20.2 gün olarak saptarken, 31-33 gestasyon haftasinda 13.8 gün, 34 gestasyon haftasinda veya daha büyük bebeklerde 5.4 gün olarak tespit etmislerdir. Otuzalti gestasyon haftasi veya daha büyük bütün bebeklerde ise 7 gün olarak bulunmustur. Cinsiyet ile NEK insidansi arasinda anlamli bir iliski bulunamamistir. Her iki cinste de esit oranda görülmektedir. Bazi çalismalarda siyah irkta beyazlara göre daha fazla oranda görüldügü bildirilmekle birlikte, irksal farklilik olmadigini gösteren çalismalar da vardir. Sosyoekonomik durum ve mevsimlerle de arasinda anlamli bir iliski saptanmamistir (14-17).Mortalitesi %10-50 arasinda degismekle birlikte son yillarda erken tani, ciddi takip ve tedavi ile bu rakamin %28’lere indirilebildigini belirten merkezler de vardir. Gebelik yasi küçüldükçe mortalitenin arttigi bildirilmektedir (8-12).
Risk Faktörleri
NEK için risk faktörleri Tablo 1’de verilmistir (1,2,3).
Klinik Bulgular
NEK’li bebekler genellikle özgül gastrointestinal semptomlara sahiptir. Ancak NEK’in erken bulgulari neonatal sepsisten ayirt edilemez. En sik bulgular abdominal distansiyon (%70-90), beslenme intoleransi ve gastrik rezidülerin artmasi, safrali kusma (>%70), kanli gaita (%25-63), gastrointestinal gizli kanama (%22-59) ve nadiren ishaldir (%4-26). Abdominal distansiyon, intestinal dilatasyon ve asite bagli olarak gelisir. Baslangiç bulgulari, sadece letarji ve isi düzensizlikleri seklinde olabilir, daha sonra apne, bradikardi gibi ciddi kardiorespiratuvar sistem bulgulari ortaya çikabilir (3). Fizik muayenede, gerilmis barsak anslari palpe edilebilir, bazen palpasyonda hassasiyet alinabilir. Bu dönemde diskida gizli kan pozitifligi taniyi destekler. Hastalik ilerledikçe karin duvari gri-mavi renk alir; daha sonra hastaligin yayginlastigini ve peritonit gelistigini gösteren endürasyon ve eritem ortaya çikar. Sabit bagirsak anslari karinda abdominal kitle olarak palpe edilebilir ve taze kanla bulasik diskilama görülebilir. Bazen perforasyon ve beraberinde sok, koagülopati ve multiorgan yetmezligi gelisebilir (3). NEK bulgulari ani ve sinsi baslangiçli olabilir. Ani baslayan formda sepsisten ayirt edilemeyen ani kötülesme görülür. Bebekte GIS ile ilgili semptomlar ve fizik muayene bulgulari vardir. Ani baslangiçli NEK hem preterm hem de term bebeklerde görülebilir. Solunum yetmezligi, sok, asidoz, belirgin abdominal distansiyon baslica özellikleridir. Bu gruptaki hastalarda genellikle kan kültürü pozitifligi saptanir (1,2,3).Sinsi baslangiçli NEK, 1-2 gün içinde gelisir. Beslenme intoleransi, gaita paterninde degisiklik, intermittan abdominal distansiyon ve gaitada gizli kan gibi bulgularla karakterizedir. Bu tablo preterm bebeklerde term bebeklere oranla daha sik görülür (1,2,3).
Laboratuvar Bulgulari
NEK’li hastalarda laboratuvar bulgulari sepsisi destekler niteliktedir. Lökosit sayisinda artma ve daha siklikla da lökopeni olabilir. Vakalarin yaklasik %37’sinde beyaz küre sayisi <1500 mm3 olarak bulunmustur. Bazi çalismalarda lökopeni gelisen NEK’li hastalarda, gram-negatif etkenlerin daha siklikta oldugu gösterilmistir (49-51). Hastalarin %87’sinde trombositopeni bulunmaktadir (49,50,51). Koagülasyon bozukluklari, hipo-hiperglisemi, metabolik asidoz ve elektrolit bozukluklari olabilir. Metabolik asidoz siklikla sokun bir bulgusudur. Bazi hastalarda C-reaktif protein (CRP) düzeyinde artma görülür. Tekrarlayan apneler ve abdominal distansiyona bagli diafragmanin yukari itilmesi sonucu hipoksi, hiperkarbi gelisebilir (1,2,3).Hastalarin yaklasik %10-30’unda kan veya peritoneal sivida pozitif kültür tespit edilir. Diski kültüründe üretilen mikroorganizma, kan veya periton sivisi kültüründe üreyenle ayni oldugu zaman anlamli kabul edilmelidir (1). Sorumlu bakteriler yillar ve merkezler arasinda farklilik göstermesine ragmen, en sik saptanan etkenler, E. coli, Klebsiella spp, Enterobakter spp, koagülaz negatif stafilokok, Clostridium spp, Pseudomonas aeruginosa ve Candida albicanstir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53).
Radyolojik Bulgular
NEK süphesi olan vakalarda mutlaka radyolojik degerlendirme yapilmalidir. En sik erken bulgu intestinal ileustur. Diger erken dönem bulgulari barsak anslarinda dilatasyon, incelme ve hava-sivi seviyesidir. Barsak duvari içinde gaz görünümü (pnömatozis intestinalis) NEK’in patognomonik radyolojik bulgusudur. Gaz subseroza ile muskularis tabakasi arasindadir ve patojen bakteriler tarafindan üretilen hidrojene bagli olarak olusur. Pnömatozisin iki radyografik paterni tanimlanmistir. Kistik patern, submukozadaki hava kabarciklarindan kaynaklanmakta olup, kalin barsaktaki fekal materyali taklit edebilir. Lineer patern ise hava kabarciklari tarafindan olusturulup, barsak lümenine paralel seyreder (3). Intestinal nekrozis ve perforasyon NEK’in en ciddi komplikasyonudur ve hastalarin üçte birinde görülür. Batin grafisinde serbest hava varligi ile karakterizedir. Lateral horizontal grafi ile anterior koleksiyonlar daha iyi görülebilirken, karaciger ve diafragma arasindaki serbest hava en iyi supin pozisyondaki grafi ile degerlendirilir. NEK’li bazi hastalarda perforasyon ve nekrozisin radyolojik bulgulari çok açik olmayabilir. Radyolojik olarak serbest hava varligi sadece cerrahi girisim için endikasyondur, fakat diger bulgularin varliginda da cerrahi müdahele düsünülebilir. Intramural hava mezenterik venöz dolasim tarafindan absorbe edildigi zaman, portal venöz gaz fenomeni (PVG) ile sonuçlanir. PVG karaciger altinda ince, lineer hava dansitesi seklinde görülür (3).Ultrasonografi, kontrast radyografi ve manyetik rezonans görüntüleme, kullanilabilen diger tani yöntemleridir. Abdominal ultrasonografi hasta basinda uygulanabilmesi, noninvasiv olmasi nedeniyle tercih edilir. Abdominal ve portal hava (sampanya belirtisi), kitle ve asit varligini degerlendirir. Ayni zamanda major splanik vaskülaritenin degerlendirilmesi, çöliak ve süperior mezenterik arterin artmis kan akiminin, artmis pik akim hizi tanida yardimcidir (54-57).