Etiyoloji

Neonatal sepsisten sorumlu bakteriler ülkeden ülkeye, ayni ülke içinde de zamanla degisiklik gösterebilir. Günümüzde grup B streptokoklar ve E.coli erken baslangiçli sepsislerin %60-80’inden sorumludur. Son yillarda perinatal profilaksinin CDC (Center for Disease Control and Prevention) tarafindan desteklenmesi grup B streptokok infeksiyonlarinda yaklasik % 80’lik bir düsüs saglamistir.B grubu streptokoklarin hepsi kadinlarda kolonize olup yenidogan bebekte menenjit ya da pnömoniyle birlikte ya da yalnizca sepsis tablosuna neden olabilir. Ancak tip III B streptokokun menenjit gelismesinde virulans özelligi fazladir ve erken baslangiçli menenjitlerin %85’den fazlasindan ve geç baslangiçli grup B streptokok infeksiyonlarinin da çogundan sorumludur.E.coli sepsislerinde en sik görülen, en siddetli sepsislere neden olan ve E.coli neonatal menenjitlerinin % 75’inden fazlasina neden olan serotip K1 serotipidir. Geç baslangiçli sepsise neden olan diger mikroorganizmalar genellikle S. aureus, koagülaz negatif stafilokoklar, viridans streptokokki ve kandida gibi ciltte bulunan mikroorganizmalardir. Bu türlerle olusan infeksiyonlar için önemli risk faktörleri intravasküler kateterler, cerrahi yara, konjenital malformasyonlar ve invaziv yasam destekleyici aletlerin kullanimidir. Son yillarda gelisen teknoloji, giderek daha küçük bebeklerin yasamasi ve bunlarin yogun bakim ünitelerinde daha uzun kalmalari geç baslangiçli neonatal sepsislerin mikrobial etkenlerini degistirmistir. Hangi mikroorganizmalarin daha çok görüldügünü bilmek baslanacak ampirik tedavi açisindan önemlidir. Bugün için birçok ünitede neonatal bakteriyeminin en sik nedeni koagülaz (-) stafilokoklardir. Üçüncü seviye neonatal bakim ünitelerindeki nozokomial infeksiyon orani diger yogun bakim ünitelerinden çok farkli degildir ve yaklasik 100 taburcuda 20 infeksiyon seklindedir.

Patogenez

Konakçinin infeksiyonlara karsi sistemik inflamatuvar yaniti olan sepsis, endojen mediatörlerin neden oldugu bir dizi klinik, hematolojik, inflamatuvar ve metabolik kaskattan meydana gelir. Bu yanit sonucunda sepsis, septik sok ve çoklu organ yetmezligine kadar degisen klinik tablo ortaya çikar. Bakteriyel yapilara karsi gelisen hücresel yanit normal sartlar altinda infeksiyona karsi savunma saglar. Mikroorganizma ve ürünlerinin vücut savunma sisteminde asiri aktivasyona yol açmasi ise sepsise neden olur. Bu savunma mekanizmalari; sitokinlerin salinimi, nötrofil ve monosit aktivasyonu, kompleman sistemi, intrensek ve ekstrensek koagülasyon sistemleri ve fibrinolitik sistem gibi plazma protein kaskat sistemlerinin aktivasyonudur. Bu sirada salinan mediatörlerin yapimindaki degisiklikler ve hücresel reaksiyonlarin ileri derecede aktiflesmesine bagli olarak proinflamatuvar ve antiinflamatuvar denge bozulur.Gram negatif bakterilerin hücre duvari komponentleri (endotoksinler), sepsisi tetikleyen moleküllerin basinda gelir. Endotoksinlerin ortaya çikardigi yanit, pro ve antiinflamatuvar mediatörler (sitokinler, pihtilasma faktörleri, adezyon molekülleri, myokardiyal deprese edici yapilar) ile birlikte hücresel ve humoral yolu kapsar. Konakçi patojene karsi kompleman sistemini, akut faz proteinlerini ve hücresel elemanlardan (monosit, makrofaj, nötrofil, dogal öldürücü hücreler) olusan bagisiklik sistemini harekete geçirir. Bu bagisiklik sisteminin kontrolsüz aktivasyonu, asiri inflamatuvar yanit araciligi ile doku hasari ile sonuçlanabilir.Endotel sepsiste inflamasyonun kaynagi ve hedefidir. Normal sartlar altinda endotel antikoagülan/antitrombotik özellikler tasir. Bunu doku faktörü inhibitörleri, trombomodülin, nitrik oksit ve prostosiklin salinimi ile saglar. Son yillarda sepsis patogenezinde endotel hücrelerinin anahtar rol oynadigi gösterilmistir. Bakteri ile karsilasan hücre vasküler endotel hücresidir. Bu karsilasma sonucunda hizla inflamatuvar mediatörler salinir. Mediatörlerin asiri salimi sonucu olusan endotel hasari sepsisin klinik bulgulari ve komplikasyonlarinin çogunu açiklar. Sepsisli bebeklerde TNF-a salinan ilk proinflamatuvar sitokindir. Bunu IL-1, IL-6 ve IL-8 takip eder. TNF-a ve IL-1 biyolojik olarak baglantilidir ve sinerjist etkiyle inflamasyonu ilerleterek sepsisin klinik bulgularinin çogundan sorumlu olurlar.Gram pozitif ve gram negatif bakterilere bagli sepsiste proinflamatuvar sitokin yaniti ve ortaya çikan klinik farklidir. Gram pozitif infeksiyonlarda sitokin yaniti ve nitrik oksit (NO) üretimi endotoksine bagli gelisen gram negatif infeksiyonlara kiyasla daha azdir. Gram negatif sok patogenezinde TNF-a, IL-6 ve NO kritik mediatörlerdir.Nitrik oksit nitrik oksit sentaz ile argininden sentezlenir. Septik sok sirasinda endotoksin, PAF, IL-1, ve TNF-a’ya yanit olarak endotel tarafindan asiri NO yapilmasi vazodilatasyon, trombosit agregasyonunun inhibisyonu, düz kas hücre proliferasyonunun inhibisyonu ve endotel tarafindan proinflamatuvar mediatörlerin ekspresyonunun azalmasi ile sonuçlanir. Yapilan çalismalar NO’nun pediatrik sepsiste önemli bir mediatör oldugunu ortaya koymustur. NO üretimi: 1) yenidogan ve pediatrik sepsislerde artar. 2) Hastaligin ciddiyeti ve inflamasyonun derecesi ile korelasyon gösterir. 3) Sepsisin baslangicinda artar, iyilesme döneminde azalir.Sepsisin klinik gidisi bebekten bebege ciddi farkliliklar göstermektedir. Bu farkliligi bebegin sepsis öncesi saglik durumu, kazanilmis immünite, patojene bagli farkliliklar gibi genetik olmayan faktörlerin yaninda bebege ait genetik farkliliklarin da açiklayabilecegi düsünülmektedir. Inflamatuvar mediatörleri kodlayan genlerdeki farkliliklar inflamatuvar yanitta genetigin rolünü belirlemektedir. Sitokin yapim ve salinimi, NO sentaz aktivitesi gibi konularda bebegin genetik olarak belirlenen kapasitesi sepsis klinigindeki genis farkliligi açiklayabilir. Nadir gen bozukluklari bazi mikroorganizmalara karsi olusan sepsisin fatal seyretmesine neden olabilir. Inflamasyonun endojen mediatörlerini kodlayan genlerdeki polimorfizm inflamatuvar yanit aktivasyonundaki farkliliga genetik predispozisyon yaratir. Bu nedenle son zamanlarda sepsise karsi genetik duyarlilik konusundaki çalismalar hiz kazanmistir.