Giris

Glikojen depo hastaligi tip 2 (Pompe hastaligi) (OMIM#232300) lizozomal asit maltaz (lizozomal alfa 1,4 glikosidaz) enzim eksikligi nedeniyle lizozomlarda glikojen depolanmasi ile giden otozomal resesif geçisli metabolik bir hastaliktir. Lizozomal metabolizma defekti ile giden tek glikojen depo hastaligidir (1). Glikojenin birikimi nedeniyle etkilenim özellikle kalp, iskelet kasi, karaciger ve sinir sisteminde olmaktadir ve ilerleyici kas güçsüzlügü, hipotoni, myopati, solunum yetmezligi, hepatosplenomegali, beslenme güçlügü gibi tablolarla karsimiza çikabilmektedir (2-4). Burada, pnömoniye bagli solunum yetmezligi ile hastanemize basvuran ve hipotoni saptanan 3,5 aylik kiz olgu glikojen depo hastaligi tip 2’nin hatirlatilmasi amaciyla sunuldu.

Olgu Sunumu

Üç buçuk aylik kiz hasta, pnömoni, dogumsal kalp hastaligi ön tanilariyla baska bir merkezden yogun bakim ünitemize kabul edildi. Olgunun öyküsünden kirk günlükken huzursuzluk yakinmasinin basladigi, basvurudan öncesi bir haftadir öksürük, morarma sikayetinin oldugu, dis merkezde alt solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle yatirilarak izlendigi, tedavi süresince bulgularda gerileme olmadigi ögrenildi. Özgeçmisinden 28 yasindaki annenin üçüncü gebeliginden üçüncü yasayan olarak normal spontan vajinal yolla dogdugu, gebelik sirasinda herhangi bir sorun olmadigi ögrenildi. Anne ve baba arasinda birinci dereceden akraba evliligi oldugu, annenin ikinci gebeliginden olan ikiz bebeklerden birinin kalp hastaligi nedeniyle 4 aylikken kaybedildigi ögrenildi. Fizik incelemede vücut agirligi: 5800 g (25-50 p), boy: 58 cm (10-25 p), bas çevresi: 39 cm (10-25 p); vücut sicakligi: 36,1 ºC, solunum sayisi: 60/dk, nabiz: 169/dk, tansiyon: 86/73 mmHg, oksijen saturasyonu: %98 idi. Genel görünümü kötü, çevreye ilgisi azalmisti. Sol akcigerde havalanma azligi, akcigerlerde sekretuar ralleri aliniyor, interkostal ve subkostal çekilmeleri mevcuttu. Sternum solunda 1/6 kisa sistolik üfürümü saptandi. Nörolojik muayenesinde bas traksiyonda geri kalmaktaydi, makroglossisi olmayan hastanin dilinde fasikülasyonlar gözlendi. Aksiyel hipotonisite belirgin olmak üzere, generalize hipotonisite ve derin tendon reflekslerinde hipoaktivite mevcuttu. Karaciger kot altinda 3 cm, dalak 1 cm ele geliyordu. Posteroanterior akciger grafisinde kardiyotorasik oranda artis saptanmasi üzerine yapilan elektrokardiyografisinde kisa PR araligi (PR: 0,10 s) disinda patolojik bir bulgu izlenmedi (Resim 1). Ekokardiyografisinde hipertrofik kardiyomiyopati saptandi (Resim 2). Çocuk kardiyoloji bölümünün önerisiyle propranolol tedavisi baslandi. Mevcut akciger enfeksiyonu nedeniyle tedaviye seftriakson eklendi. Kan sayiminda; Hb: 10,07 (7) g/dL, lökosit sayisi: 9,3 (3) x10³/μL, trombosit sayisi: 737 (ND: 238-444) x10³/μL idi. Serum biyokimyasinda AST: 114 (ND: <82) U/L, ALT: 88 (ND: 0-56) U/L, Kreatin Kinaz: 368 (ND: 34-204) IU/L, LDH: 579 (ND: 142-297) IU/L patolojik olarak yüksek saptandi. Diger kardiyak enzimleri, böbrek fonksiyon testleri, akut faz reaktantlari ve koagulasyon parametreleri normal aralikta idi. Olguda hipertrofik kardiyomyopati, hipotonisite ve hepatomegali bulgulari öncelikle glikojen depo hastaligi tip 2’yi (Pompe hastaligi) düsündürdü. Enzim analizi için kurutulmus kan örnegi gönderildi. Diger (Çok uzun zincirli açil CoA dehidrogenaz eksikligi, Nemalin myopatisi, Mitokondrial fosfat tasiyicisi eksikligi, Konjenital Hipotoniler, Zellweger Sendromu) olasi metabolik hastaliklar açisindan, idrar-kan aminoasitleri, idrar organik asidi analizi, karnitin-açil karnitin analizi, laktat, piruvat ve amonyak için kan ve idrar örnekleri alindi. Tetkik sonuçlarindan amonyak: 93 µg/dL (19-60), laktat: 10,2 mg/dL (4,5,6,7,8), piruvat: 2,2 mg/dL (0,3-1), kan aminoasit sonucunda hafif düzeyde izolösin, orta düzeyde treonin artisi, normal idrar aminoasit düzeyi saptandi. Idrar organik asit degerlendirmesinde iç standardin 13 kati kadar metilmalonik asit, 1/2 kati kadar süksinik asit, 1/15 kati kadar metilsitrat atilimi saptandi. Bulgular çocuk metabolizma degerlendirmesine göre normal olarak degerlendirildi. Çok uzun zincirli yag asitleri düzeyleri normaldi. Hamburg Üniversitesi Çocuk Departmani Biyokimya Laboratuvarlari’nda yapilan enzim analizi sonucu Pompe hastaligi ile uyumlu bulundu (Tablo 1). Olguya enzim replasman tedavisi planlandi. Takibinde kalp yetmezligi bulgularinda derinlesme ve solunum yetmezligi nedeniyle, ventriküler tasikardi ve fibrilasyon gelisen hasta yatisinin 14. gününde, tanisi kesinlestikten bir gün sonra kaybedildi.

Tartisma

Glikojen depo hastaligi tip 2 (Pompe hastaligi), enzim eksikligi düzeyine göre ve semptomlarin baslangiç yasina göre infantil, juvenil ve eriskin form olarak üç tipe ayrilmaktadir (5-8). Infantil formda enzim seviyesi normalin %1’inin altindadir. Özellikle ilk 3 ayda hipotoni ayirici tanisinda spinal muskuler atrofi ile karisabilmektedir. Her ikisinde de basini dik tutamama ve dilde fasikulasyonlar görülebilmektedir. Kalp kaslarinda glikojen birikimine bagli olarak gelisen hipertrofi en önemli bulgu olup prenatal dönemde fetal ekokardiografi ile taninabilir. Hipertrofinin ciddiyetine göre sol ventrikül çikis yolunda obstruksiyon olusmaktadir (3,4,4,5,6,7,8,9,4,5,6,7,8,9,10). Elektrokardiyografide kisa PR araligi, yüksek QRS kompleksi ve bazi hastalarda Wolf-Parkinson-White sendromu bulgulari görülebilmektedir (2,3,3,4,5,6,7,8,9,10). Makroglossi, hepatosplenomegali ve beslenme problemleri ile basvuru olabilmektedir (3,4). Hastamizda belirgin hipotoni ve dilde fasikulasyonlar gözlenmesi bunun yaninda hepatosplenomegali olmamasi nedeniyle spinal muskuler atrofiden uzaklasilarak Pompe hastaligi ön planda düsünüldü. Ayrica hipertrofik kardiyomiyopati varligi ve elekrokardiyografide kisa PR araligi görülmesi taniya gitmede bize isik tuttu. Çogunlukla yasamin ilk yilinda infantil formlar kardiyopulmoner yetmezlik nedeniyle kaybedilmektedir (11-13). Eriskin formlarda enzim aktivitesi normalin %1-40’i kadar olup zayiflik, çabuk yorulma, fizik aktivitelerde zorlanma bulgulari görülebilmektedir. Rekombinan enzim replasman tedavisi ile son yillarda infantil baslangiçli Pompe hastaligi olan hastalarda erken tedaviyle, mekanik ventilasyon ihtiyacini ve mortalite oranini azaltan olumlu sonuçlar ortaya çikmaktadir (7).

Sonuç

Infantil dönemde hipotoni saptanan, beslenme güçlükleri ve solunum sikintisi olan hastalarda bulgulara hipertrofik kardiyomiyopati de eslik ediyorsa Pompe hastaligi akla gelmeli ve erken tani ile tedavisinin mümkün oldugu, hatirlanmalidir. Prenatal tanisi mümkün olabilen, hastalarda kas biyopsisi, enzim tayini ve moleküler analizler ile klinik tani kesinlestirilebilmektedir.