Kemik sagligi, koruyucu hekimlikte her yas için giderek önem kazanmaktadir. Beslenme ve yasam tarzina ait hatalar sonucu gelisen osteoporoz ve buna bagli morbiditenin incelenmesinde, konunun temelde çocukluk dönemine ait bir sorun oldugu anlasilmistir. Çünkü ileri yas osteoporoz belirteci olan “zirve kemik kütlesi” (ZKK), yasamin ilk üç “on yili”nda kazanilir. Kemik sagligini etkileyen faktörlerin çok çesitli olmasi, bir çok klinik durumla baglantili olmasi da konunun önemini arttirmistir (hormonal denge, genetik yapi, kalsiyum / vitamin D metabolizmasi, beslenme, yasam tarzi, vücut agirligi, egzersiz, ilaçlar). Bu baglamda çocuk hastaliklarinda giderek artan kronik hastaliklar (a. nervoza, astma, çölyak, nöromuskuler hastaliklar, kronik böbrek yetmezligi, kistik fibroz, diabetes mellitus, inflamatuar barsak hastaliklari, malignite, organ transplantasyonu, romatolojik hastaliklar, talasemi) ve tedavide kullanilan uygulamalari (antikonvülzanlar, glukokortikoidler, siklosporin, heparin, lityum, metotreksat) göz önüne almak gereklidir. Ingiltere Ulusal Osteoporoz Dernegi 2006 yilinda Ingiltere’de 3 milyon osteoporozlu hasta oldugunu, 50 yas üstü fraktürlerin kadinlarin 1/3’ünde, erkeklerin de 1/5’inde görüldügünü, bu hastalarin yillik saglik harcamalarinin 1.7 milyar £ oldugunu bildirmistir (1). Benzer sekilde Amerika Birlesik Devletleri’nde bu rakam 13.8 milyar $’dir.

Kemik fizyolojisi

Bilindigi gibi osteoblastlar kemik doku olusumu ve kemik boy büyümesinde görev alirlar. Bu asamada kemik doku olusum-rezorbsiyon dengesi, büyüme plagindaki kondrositlerin degisimi ve minaralizasyon gerçeklesir. Osteoblastlarin sistemik aktivasyonu; büyüme hormonu, interlökinler ve paratitorid hormon tarafindan gerçeklestirilir. Kemik doku yikimi ve rezorbsiyondan ise osteoklastlar sorumludur. Osteoklastlar; osteoblastlar tarafindan M-CSF ve RANK (nuklear factor kB [NFkB] reseptör aktivatörü ) ligand ile aktive edilir, osteoprotegerin tarafindan da aktivasyon baskilanir. (2,3). Kemik büyümesi, fertilizasyon altinci haftasindan baslar, puberte boyunca devam eder, iskeletin bazi bölümlerinde ise 25 yasa dek devam eder. Kemik dokusunun % 30’unu organik (osteoblast ve osteoklast türevlerinden olusan hücreler ile birlikte kollajen, sialoprotein, osteopentin, osteonektin, asit glikoprotein, osteokalsin, fibronektin), % 70’ini de mineralize yapi (hidroksiapatit kristaller, kollajen fibriller içine gömülü kalsiyum, fosfor, magnezyum, çinko gibi iyonlar ve C, D, K vitaminleri) olusturur. Çocuk ve adolesanlarda kemik mineral depolanmasi kemik sekli, kuvveti ve yapisini belirler. Büyüme, biçimlenme (modeling), yeniden biçimlenme (remodeling) ve yikim ile belirlenir, yapim ve yikim birbirini izler. Kemik dokusunun zirveye ulasimi, fizyoloji ve patolojileri için çok önemlidir ve bu temel konu adolesanda çok önemlidir. Çünkü adolesan dönemde eriskin boyun yaklasik 15’i oysa, kemik kütlesinin % 37-60’i kazanilir. Ayrica ZKK’nin % 25’i büyüme hizinin en çok oldugu 2 yilda gerçeklesir, büyüme maksimuma, eriskin boyun % 90’ina eristiginde total kemik içeriginin ancak % 57’sine erisilmistir. Pubertenin tamamlanmasindan sonra kemik kütlesinin % 90’ina ulasilir. Puberte öncesi dönemde ise, kemik kütlesinde artis hizi yaklasik % 5 kadardir. Kemik fizyolojisinde hormonlar önemli yer kaplar. Biçimlenme ve yeniden biçimlenmede hormon eksiklikleri-reseptör sorunlari, etkili olacaktir. Bu nedenle estrojenin kemik büyüme -gelisme ve mineralizasyonda, büyüme hormonunun kemik boy ve kitlesinde, tiroid-paratiroid-kortizol hormonlarinin osteoblast ve osteoklastlari etkileyerek kemik biçimlenmesinde, leptinin biçimlenmede primer / sekonder “messenger” olarak etki gösterdikleri unutulmamalidir. Agirlik bindiriminin olamadigi durumlarda (astronotlar) ve uzun süre hareketsiz kalan bireylerde kemik kütlesinin hizla kayba ugramasi, kemik fizyolojisinde aktivitenin önemini vurgulamistir. Bu nedenle agirlik bindirici egzersiz, zirve kemik kütlesine çok büyük katkida bulunur (4). Ancak aktivitenin kalsiyum alimindan bagimsiz etkili olup olmadigi halen tartisma konusudur. Kalsiyum ve D vitamini basta olmak üzere beslenme ile kemik sagliginin korunmasi, yillardir vurgulanmaktadir. Normal degerler içinde olmak kosuluyla, vücut kitle indeksi ile kemik mineral dansitesi arasinda pozitif korelasyon vardir. Bunu tersi durumu obezite (adipozitenin iskelet gelisimine olumsuz etkisi-kirik riskinin artmasi) ve anoreksiyada (kemik dansitesinde azalma) görülmektedir. Beslenme ile alinan kalsiyum; kemik ve kartilaj matriksin normal mineralizasyonunda, kemik döngüsünde (yeniden yapilanma) ve ZKK’ne erismede etkili olur. Yeterli kemik aliminin esas olmasi tartismasizdir, ancak yararlanimda genetik faktörlerin de rolü vardir. Örnegin zencilerde daha az kalsiyum alimi ile benzer zirve kemik kütlesine erisim olabilmektedir. Total vücut kalsiyumunun % 99’u kemik dokusunda yeralmakta, kalsiyum dengesinde de parathormon, kalsitonin, 1,25 dihidroksi vitamin D ile saglanmaktadir. “Amerikan Beslenme Komitesi”nin raporuna göre günlük kalsiyum gereksinimi 0-6 ay arasi bebeklerde 210 mg, 7-12 ay arasi bebeklerde 270 mg, 1-3 yas arasinda 500 mg, 4-8 yas arasinda 800 mg, 9-18 yas arasinda da 1300 mg’dir (6). Ancak yapilan çesitli arastirmalarda çocuk ve adolesanlarin kalsiyum alimlarinda yetersizlikler saptanmistir. Örnegin Ingiliz çocuklarinda 11 yasindan sonra özellikle kizlarda yaklasik % 20 oraninda eksik kalsiyum alimi oldugu gösterilmistir. Benzer sekilde Amerika’da, 3-5 yas arasi çocuklardan baslamak üzere özellikle adolesanlarda, günlük gereksinimin çok altinda kalsiyum alimlari saptanmistir (12-19 yas arasi kizlarda günlük gereksinimin ancak % 10’u kadar) (7). Özellikle adolesanlarin yetersiz kalsiyum alimi, yasamin ileri dönemlerindeki obezite, osteoporoz, hipertansiyon gelisimi ile dogru orantilidir. Zirve kemik kütlesinin % 40’inin adolesan dönemde gerçeklesmesi, bu dönemde yanlis kalori alim yorumlari nedeniyle süt tüketiminin azalmasi (oysa daha düsük kalorili olan yagsiz sütlerin kalsiyum içeriklerinde fark yoktur), sütün yerini alan diger içeceklerin çok tüketilmesi, osteoporoza yatkin olan adolesanlarda kirik riskini daha da arttirmaktadir. Bu nedenle yeterli tüketimin önemi vurgulanmali, optimal kalsiyum kaynaklari seçilmeli (örnegin brokoli gibi okzalat içerigi düsük kalsiyumdan zengin yesil sebzeler, kalsiyumdan zenginlestirilmis gidalar), anne-babalar süt tüketimleri açisindan örnek olmali, yemeklerde süt içimi desteklenmeli, laktoz intoleransina dikkat edilerek gerekli önlemler açiklanmalidir. Diger yandan, prematürelerde günlük gereksinimin daha fazla oldugu bilinmesine karsin, matür bebeklerde günlük önerilenden daha fazla kalsiyum aliminin kemik mineralizasyonuna etkisi tam olarak anlasilamamistir. Bu bebeklerin beslenme sekilleri de önemlidir, anne sütünün kalsiyumdan yararlanimi % 58 iken, formulada bu oran % 38 dolayindadir. Kemik sagligi açisindan beslenmede zirve kemik kütlesine olumlu katkilari oldugundan yeterli protein alimina dikkat edilmelidir. Aksine yetersiz protein alimi IGF-1 sentez ve etkisinde azalmaya yol açarak kemik boyuna büyümesini de engeller. Ancak diyet proteinin metaboliz edilmesiyle olusan total asit yükü nedeniyle idrar kalsiyum ekskresyonunu arttirdigi da göz önüne alinmalidir. Benzer sekilde diyetteki sodyum idrar kalsiyum atilimini arttirirken Na ve Ca, proksimal tubulusta ayni transport sistemini kullanir), meyve ve sebzelerle alinan potasyum ve bikarbonat tersine kalsiyum atilimini azaltir (8). Kemik gelisiminde kalsiyum metabolizmasi ile birlikte çalisan D vitaminin de yeterli alinmasi gerekir (200-400 IU / gün). Mineralizasyona yardimci olan, osteoblast ve osteoklast prekürsörlerinde yer alan reseptörlerle etkili olan, kalsiyum ve fosfor abrobsiyonunu ayarlayan D vitamin’in eksikligi, çocuklarda rikets, eriskinlerde osteomalazinin gelismesine yol açar. Günes isinlarinin etkisi ile deride sentez edilmesi yani sira diyetle (süt, soguk tuzlu su baliklari gibi) de alinir. Özellikle deri yoluyla sentezin kisitli oldugu durumlarda (günes), diyetle alim daha da önem kazanir. Vitamin D dengesini degerlendirmede plazma 25 OH D vitamin ölçümü, iyi bir biyolojik gösterge olarak kabul edilir. Ancak intakt parat hormon ölçümlerine dayanarak optimum kemik sagligi için D vitamin düzeylerinin belirlenmesinin de çok yararli ve pratik bir yöntem oldugu vurgulanmaktadir (9). Ülkemizde yapilan çalismalarda D vitamin eksikligine bagli riketsin kemik sagligina etkisi ortaya konmustur (10,11).Kemik fizyolojisini etkileyen ve yukarida sayilan tüm faktörler yani sira vitamin D, estrojen, tip 1 kollajen, IGF-1, “transforming growth factor beta”, IL-6 reseptör polimorfizmleri de olayin genetik boyutunu belirler.

Osteoporoz

Eriskin yasamdaki kemik sagliginin gerçekte çocukluk döneminde ulasilan ZKK ile iliskili oldugunun anlasilmasindan sonra, osteoporozun koruyucu hekimlikteki önemi artmistir. Osteoporoz; düsük kemik kitlesi, kemik dokusundaki trabekulada incelme-perforasyon ile belirlenen yapisal bozukluk, kemik dayanikliliginda azalma ve böylelikle kirilganligin artmasi olarak tanimlanabilir. Kemik kütlesinde azalma; zirve kemik kütlesinde ulasmada yetersizlik, kemik rezorbsiyonunda artis, kemik formasyonunda yetersizlikden kaynaklanabilir (12). Çocuklarda görülen riketsdeki temel patoloji ise kemik mineralizasyonundaki yetersizlik sonucu anormal mineral / protein oranina baglidir. Osteoporoz; biyokimyasal analizler ve kemik mineral yogunluk ölçümleri ile degerlendirilir. Biyokimyasal göstergeler ile hem yapim hem de yikim degerlendirmesi yapilabilir. Yikim göstergeleri olarak idrar hidroksiprolin, tip 1 kollajen piridinyum çapraz bagi (serbest veya bagli piridinolin, serbest veya bagli deoksipiridinolin) ve tip 1 kollajen çapraz bag telopeptidleri (aminoterminal ve karboksiterminal) incelenir. Yapim göstergeleri ise serum alkalen fosfataz, kemik spesifik alkalen fosfataz, osteokalsin, tip 1 kollajen propeptidleri analiz edilir (13). Kemik mineral yogunlugu ölçümü, iskeleti yani kemik sagligini degerlendirmede çok yararlidir. Çünkü kemik kütlesi; iskelet gücünü -kuvvetini-dayanikliligini % 80-90 oraninda belirtir. Özellikle postmenapozal kadinlarda osteoporotik kemik kiriklarini tahmin etmede çok degerli oldugu anlasildiktan sonra, tüm yas grubu hastalarin izleminde de önem kazanmistir. Çocuk ve adolesanlarda kemik kirigini tahmin etme orani, postmenapozal kadinlar kadar yüksek olmasa da saglikli çocuklarin distal ön kol kiriklarini belirlemede yararli oldugu gösterilmistir. Ancak çalismalarin bu yas grubunda kisitli olmasi, genelde olgu bazli çalismalarin literatürde yer almasi, kronik hastalik durumlarindaki iliskinin yeteri kadar açik olmamasi nedeniyle halen üzerinde çalisilan bir konudur. Kemik mineral yogunluk degerlendirmesi; konvansiyonel radyografi, kantitatif kompitörize tomografiler, ultrasonografi, lineer absorbsiyon yöntemleri (dual enerji X ray absorbtiometry-DEXA, DPA ve single enerji SXA, SPA) yöntemleri kullanilir. Kemik mineral içerigi (g) ve alan (cm2)-volüm (cm3) bilgileri elde edilir. Buna göre kemik mineral içerigi / alan (g/cm2) ve kemik mineral içerigi / volüm (g/cm3) bilgileri elde edilir. Ancak burada önemli olan verilerin yasa göre saglikli grupla karsilastirilmasi yani z skoru ile degerlendirme yapilmasidir. Z skoru-2 altinda oldugu durumda osteoporoz, - 1 altinda oldugunda da osteopeniden söz edilir. Aksi halde t skoru ile yani genç eriskin saglikli grup ZKK’e göre yapilan degerlendirmelerde hatali osteoporoz yorumlari yapilir. Kemik dansitometre ölçümünde farkli cihazlar kullanimdadir. Örnegin DEXA için Hologic, Norland, Lunar örnek olarak verilebilir. Bu nedenle tekrarlayan ölçümlerin ayni aletle yapilmasi veya degerlerin çevrilmesine yönelik formüllerden yararlanmak gerekir. Öte yandan kullanilan yönteme, etnik-irksal özelliklere, cinsiyet, puberte, boy ve kemik yasina göre düzeltmeler yapmak, sonuçlarin dogru yorumlanmasi için çok önemlidir (14). Klinik kullanimda DEXA çok tercih edilen bir yöntemdir. Hizli çekim, düsük radyasyon (gögüs grafisine göre 10 kat, okyanus asiri uçak yolculuguna göre 12 kat daha az), kemik/yumusak doku ayrimi - yagsiz vücut kitle ölçümü yapabilme özelligi, kemik mineral içerigi ve kemik mineral yogunlugunu ölçebilme özellikleri vardir. Ancak kemik sekil ve boyutundan kaynaklanan hatalar (saçilan X isinlari ile kemik gölgesinin ölçümü), kemik derinlik ölçümünün yapilamamasi, alansal kemik mineral yogunlugunun kisa çocuklarda oldugundan az, uzunlarda ise oldugundan çok ölçebilmesi, standardizasyon konusunu bir kez daha gündeme getirmektedir. Hatalari giderme amaçli ön-arka ve lateral çekimler, matematiksel formüller ile volümetrik hesaplamalar, regresyon modelleri uygulamaya girmektedir. Hacimsel degerlendirmede kemik kalinligi da göz önüne alindigindan daha saglikli veri elde edilir. Ancak adolesan ve çocuklarda volümetrik degerlendirmeler yine de yas ve boya bagimlidir. Son zamanlarda yapilan arastirmalarin sonucunda 20 yas alti DEXA kullanim rehberi bildirilmistir (15). Buna göre•Sadece yas-cinsiyete göre olusturulan z skorlari ile kemik mineral yogunlugu degerlendirilmeli•T skorlari kullanilmamali, sonuç raporunda yer almamali •Osteoporoz tanisi, sadece dansitometre ile konmamali•Z skoru < - 2 ise asagidaki tanimlamalar kullanilmali: oKronolojik yasa göre düsük kemik yogunluguoYasa göre beklenenden düsük deger•Ölçümde omurga ve total vücut ölçümü yeglenmeli•Kemik mineral yogunlugu degeri çocuk ve adolesanda kirik olasiligini net tanimlayamayabilir, klinikte bu bilgi kullanilmali•Kemik mineral yogunlugu ve kemik mineral içerigi için, raporda asagidaki kriterlere göre degerlendirmeler yer almali oKemik boyutuna / Puberte derecesine / Kemik olgunluguna / Vücut kompozisyonuna göre•Tekrarlayan ölçümler; ayni cihaz – teknik ve bilgisayar programi ile yapilmali