Nöroanatomi

Uyaniklik; asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) tarafindan saglanir. Bu sistem orta beyin ve ponsun tegmentumundan kaynaklanip diensefalon ve kortikal yapilara uzanan nöron agidir (3). Farkinda olma ise serebral korteks ve subkortikal baglantilarin integrasyonu ile saglanir (4). ARASa ait nöronlarin çogu talamusta birlesir. Bir kisim nöronlar ise direkt olarak serebral kortekse veya hipotalamus gibi diger diensefalik yapilara uzantilar gönderir.

Tedavi

Glasgow koma skoru ≤12 olan tüm hastalar mekanik ventilasyon ve nörocerrahi uygulanabilecek bir pediatrik yogun bakim ünitesinde izlenmelidir (9). Hasta düz pozisyonda yatirilmali ve bas orta hatta olmalidir. Bas omuz seviyesinde tutulmalidir. Kalçadan 300 yukari kaldirilabilir. Hastaya olabildigince az girisimde bulunulmali, aspirasyon gibi zorunlu islemler ve bakim dikkatle yapilmalidir (9). Kardiyak ve solunum fonksiyonlari monitörize edilmeli, tüm hastalara oksijen saturasyonu (SO2) ≥ 94 olacak sekilde uygun yol ile oksijen verilmelidir.(Sekil 9)Prognoza olumsuz etkilerinden dolayi hasta; hipotansiyon, agir hipertansiyon, hipertermi, hipoglisemi-hiperglisemi, hiponatremi ve konvülsiyonlardan korunmalidir. Hipoglisemi, ciddi hastaliklara siklikla eslik eder ve acil tedavi gerekir. Hipoksik veya iskemik beyin hasari olan hastalarda ekstra glukoz anaerobik glikolizis ile lokal laktik asit üretimini artirabilir ve beyin hasarini agirlastirabilir. Bu hastalarda hiperglisemiden kaçinilmalidir. Hiponatremi santral sinir sistemi enfeksiyonlarina eslik eden önemli bir bulgudur. Hiponatremik konvülsiyon varligi disinda baslangiç sivi tedavisinde hiponatreminin yavas düzeltilmesi amaçlanmalidir (16). Beyin ödemini artirici etkisinden dolayi hipoosmolar (%5-%10 dextroz) sivilardan kaçinilmalidir. Hipertansif ensefalopatinin prognozu eger olaya iskemik hasar eklenmezse iyidir (17). Bu nedenle bilinci kapali hastada kan basinci artmissa çok yavas sekilde düsürülmelidir (9). Bilinç durumu hizla bozulan fulminan karaciger yetmezlikli hastada karaciger transplantasyonu yasam kurtaricidir. Glasgow koma skoru ≥ 12 olup beyin sapi bulgulari olmayan uykuya egilimli bir çocukta vital bulgular normalse tek doz 0.5-1 gr/kg %20lik mannitol verilmesi siklikla bilinç düzeyini hizla iyilestirir. Komanin nedeni intrakranial kanama ise mannitol uygulamasi ile beyin ödemi azaltildiginda kanamada artis olma riski vardir (9). Ancak bu ihtimal mannitol uygulanmasi için mutlak kontrendikasyon degildir (18). Bu yüzden ilk doz mannitol verildikten sonra bilinç düzeyinde düzelme olmayan ya da kötülesen hastalara acil kranial BT çekilmelidir (9). Hipertermi veya meningismus varliginda acil lumbar ponksiyon (LP) düsünülmelidir. Komatöz hastada LP yapilmadan önce fundoskopik muayene yapilmasi ve beyin tomografisi (BT) çekilmesi önerilir (2). Ancak normal BT intrakranial basinç artisi olmadigini ekarte ettirmediginden fokal bulgu yoksa BT çekilmeyebilir (19). Herhangi bir nedenle olusan intrakranial basincin LP ile ani olarak düsürülmesi serebellar tonsillerin foramen magnumdan herniasyonu ile sonuçlanabilir. Intrakranial basinç artisi bulgulari olan hastalarda LPye bagli herniasyon riski degisik serilerde %1-12 arasinda tahmin edilmektedir (15). Hem santral hem de tonsiller herniasyon ense sertligi yapabilir. Bu nedenle 12 aydan büyük (fontanelleri kapali) ve GKS 12nin altinda olan ve/veya herniasyon bulgusu olan hastalarda LP ertelenmelidir (9). LP yapmak için bir süre gecikme kaçinilmaz ise menenjit etkenlerini kapsayan genis spektrumlu bir antibiyotik baslanmalidir. Bu amaçla 3. kusak bir sefalosporin (seftriakson, sefotaksim) siklikla yeterli olur. Özellikle akut nöbet ile basvuran, EEG veya kranial görüntülemede fokal bulgusu olan hastalarda tedaviye muhtemel HSV ensefalitine yönelik asiklovir de eklenmesi önerilir (9). Nöbet varliginda LP yapmadan önce nöbet kontrol altina alinmalidir. Tüberküloz menenjit süphesinde (klinik bulgular, BTde hidrosefali, düsük BOS glukozu gibi) anti-tüberküloz tedavi düsünülmelidir. Iskemik ensefalopatide sonuçlari iyilestirici spesifik bir tedavi için yeterli kanit yoktur. Ancak karbon monoksit (CO) zehirlenmesinde hiperbarik oksijen tedavisi uygulanmalidir. Geri dönüsümlü beyin sapi herniasyonu bulgulari olan hasta acil olarak entübe edilir ve arteryel PCO2 35-40 mmHg arasinda tutulacak sekilde hiperventilasyon yaptirilir (2,3,4,5,6,7,8,9). Bu yöntemle, daha spesifik tedavi uygulanincaya kadar intrakranial basinç düsürülmeye çalisilir. Bunun en az iki faydasi vardir (9). 1. Hava yolu korundugu için solunum durmasi daha az muhtemeldir. 2. Beyin kan akimi PCO2 ile direkt iliskili oldugundan ICP azalacaktir. Fokal bulgusu olan afebril bir hasta koma ile basvurdugunda intrakranial kanama, iskemik inme, hidrosefali ve beyin tümörü gibi olasi nedenleri ekarte etmek için, LP yapmadan önce kranial görüntüleme yapilmalidir (9). Yer kaplayan kitle lezyonu varliginda ve/veya akut hidrosefalide zamaninda yapilacak cerrahi dekompresyon herniasyonu önleyeblir. ICP artisina siklikla eslik eden epileptik nöbetler serebral herniasyonu baslatabileceginden acil olarak tedavi edilmelidir (9). Nöbetler genellikle generalize tonik klonik olur. Fakat özellikle mekanik ventilasyonda olan hastalarda siklikla gözden kaçan tek tarafli klonus, göz deviasyonu, nistagmus veya göz kapagi segirmesi gibi gizli nöbetler uzamis status epileptikusun bir bulgusu olabilir (20). Bu nedenle aralikli olarak hastanin göz kapagi kaldirilarak nistagmus veya gözlerin tonik deviasyonu arastirilmalidir. Yüksek vücut isisi nöbet esigini düsürdügünden atesin kontrolü önemlidir (9).