Derleme

Çocuklarda Akut Otitis Media - Derleme

  • Mustafa K. Hacimustafaoglu

J Curr Pediatr 2003;1(1):-

Otitis media (OM) orta kulak inflamasyonu olup, çocuklarda üst solunum yolu enfeksiyonlarindan sonra en sik görülen enfeksiyonlardir. Gerçek insidans asiri tani konulmasina veya aksine taninin gözden kaçirilmasi gibi nedenlerle siklikla her zaman dogru olarak saptanamaz. Akut inflamasyon (Akut otitis media) sonrasinda uygun tedavi almis çocuklarda bile orta kulak efüzyonu belirli bir süre devam eder, bu nedenle bir süre izlem gerekir.


Tanimlama

OM; akut otitis media (AOM), efüzyonlu otitis media (EOM) veya kronik efüzyonlu otitis media (KEOM), kronik supuratif OM (KSOM) (koleastomali veya koleastomasiz) gibi adlar alabilir. AOM genellikle supuratif veya pürülan nitelikli bir inflamasyonu düsündürür. Orta kulakta pürülan vasifli sivi bulgulari yaninda klinik olarak akut enfeksiyon bulgulari vardir (Tablo 1). AOM tüm otitlerin en önemli bölümünü olusturur (1-4). Akut otitis mediada bazi tanimlamalardan bahsetmek yararli olacaktir. Klinik kür; tedavi ile ilk 72 saatte semptom ve bulgularin düzelmesi ve bu düzelmenin takip eden günlerde de devami durumunda kullanilir. Tedavi basarisizligi; tedaviye ragmen ilk 72 saatte düzelme olmayan semptom veya bulgulari devam eden veya agirlasan veya yeni odak (diger kulakta AOM eklenmesi gibi) gelisen durumlarda kullanilir. Bu durum uygun olmayan tedavi veya ilaca dirence baglidir. Relaps; tedaviyle baslangiç yanit alindiktan sonra, tedavi devam ederken veya tedavi bittikten sonraki 4 gün içinde klinik bulgularin tekrar baslamasi olarak tanimlanir. Bu durum, tedavi basarisizligi, ilaca direnç durumu veya yeni bir etkenle enfeksiyona bagli olabilir. Rekürrens; basarili tedavi sonrasinda ve tedavi kesildikten 5-15 gün ve sonrasinda gelisen yeni bir atak için kullanilir. Bu durum, tedavi basarisizligina bagli degildir, genelllikle yeni bir enfeksiyon söz konusudur. Sik tekrarlayan (rekürren) AOM alti ayda 3 ve üzeri, veya bir yilda 4 ve üzeri AOM atagi için kullanilir. Otite meyilli çocuk (otitis prone) bazi risk faktörlerini tasiyan ve belli zaman araliginda 3-6 atak gibi sik otit geçiren çocuklar için kullanilir (1,2,3,4,5,2,3,4,5,6). Seröz efüzyonlar akut baslangiçli veya kronik olabilir. Seröz efüzyonda; intakt kulak membrani arkasindaki sivinin özelliklerini tam olarak belirlemek pratikte mümkün olmadigindan, seröz, sekretuvar, mukoid nonsupuratif OM, glue ear; gibi tanimlamalar kullanilabilir (5). Pratikte genel olarak hepsi için seroz OM tanimlamasini kullanmak mantiklidir. Kronik efüzyonlu OM (KEOM); orta kulakta efüzyonun 3 ay ve daha fazla devamidir. Kronik supuratif OM; non-intakt timpanik membran (perforasyon veya timpanostomi tüpü varligi) olan çocukta 6 hafta ve üzeri orta kulak akintisi varliginda kullanilir (2,3,3,4,5,3,4,5,6,7).


Epidemiyoloji

Üç yasina kadar bütün çocuklarin yaklasik 2/3’ü en az bir kez AOM geçirir, tüm çocuklarin %50’si 2 ve fazla atak geçirir. Bir yasina kadar çocuklarda ortalama OM insidansi 1.1-1.2 atak/çocuk/yil kadar hesaplanmistir (1,2,3,4,5,2,3,4,5,6). OM tanilarinin çogu AOM seklindedir. Bebek ve küçük çocuklarda risk en fazladir, pik dönem 6-13 aylar arasidir, insidans 6 yastan sonra azalir. Sik OM geçiren çocuklarda (6 yasina kadar 6 ve üzerinde atak) otite meyilli (otitis prone) tanimlamasi yapilmistir. Orta kulak efüzyonu, AOM atagindan sonra çocuklarin %40’inda 4 hafta, %10’unda 3 ay persiste eder (7). Insidansi arttiran risk faktörleri: erkek cinsiyet, yarik damak veya diger kraniofasyal anomalilerin mevcudiyeti, kres-yuva gibi kalabalik ortamlarda bulunma, pasif sigara içimi, anne sütü almama, ailede (kardes veya ebeveyn) OM öyküsü varligi sayilabilir. Üst solunum yolu enfeksiyonu ataklari (viral veya bakteriyel) AOM riskini arttirdigi için üst solunum yolu enfeksiyonlarinin sik görüldügü kis mevsimlerinde OM riski artar (2-4). Viral etyolojiyle komplike olmus bakteriyel otitlerde semptomlar daha uzun devam etmeye meyleder. Keza tedavi basarisizligi da daha sik görülür, tedavi basarisizligi; özellikle rinoviruslarla komplike olan AOM da (%78), diger viruslara göre (%31) daha siktir (8,9).


Patofizyoloji

AOM veya rekürren OM insidansinin artisi; özellikle östaki tübü disfonksiyonu ve rekürren solunum yolu enfeksiyonuna duyarligin arttigi durumlar olmak üzere, bir çok faktörün kombinasyonuna baglidir (Tablo 2) (10-16). Çocuklarda östaki borusu daha kisa, daha horizontal ve daha nosofarengeal yerlesimlidir, adenoid vejetasyon veya viral enfeksiyonlar sirasinda geçici gelisen nasofarengeal lenfoid hiperplazi östaki agzini mekanik bloke edebilir, adenoidit; ödem ve enfeksiyonun yayilabilmesi açisindan da risk olusturabilir (5,6,7,8,9,10,11,12,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Östaki borusunun saglikli çalismasi orta kulak sagligi açisindan çok önemlidir. Östaki borusu; istirahatte normalde kapali olup, yutkunma ile M. tensor veli palatini kasinin yardimiyla açilir. Östaki borusu normalde nasofarengeal sekresyonlarin orta kulaga ulasmasini engeller, ayrica orta kulak sekresyonlarinin nasofarenkse iletilmesini (drenajini) saglar, ayrica orta kulak havalanmasinin atmosfer ile dengelenmesine yardimci olur. Östaki borusunun mekanik veya fonksiyonel obstruksiyonu orta kulakta negatif basinç ve tüp disfonksiyonuna yol açar. Mekanik obstruksiyon; allerji, enfeksiyona bagli ödem gibi faktörlere bagli olarak intrensek olabilir veya adenoid veya gene enfeksiyona bagli lenfoid hiperplazi gibi faktörlere bagli olarak ekstrensek olabilir. Fonksiyonel obstruksiyon; özellikle küçük bebek ve çocuklarda sik olup, tüpün gerginligini saglayan kartilajin yeterince gelismemesine baglidir, ayrica kafa kaidesi ve yarik damakla birlikte giden malformasyonlarda östaki tübünün fonksiyonu etkileyen kaslardaki sorunlar nedeniyle fonksiyonel obstruksiyon gelisebilir. Negatif basinç devam ederse transüda vasfinda orta kulak efüzyonu gelisir. Efüzyonun nasofarenkse drenaji, mukosilyer aktivitenin bozuklugu ile veya artan orta kulak negatif basinciyla iliskili olarak inhibe olabilir. Tüp inkomplet tikali ise, nasofarenksten orta kulaga sekresyon reflüsü olabilir. Bu reflüyü kolaylastiran etkenler arasinda; timpanik membranda delik veya tüp varligina bagli reflü, negatif orta kulak basincina bagli aspirasyon veya aglama, burun çekme, hapsirma veya burun tikali iken yutkunma gibi durumlardaki insuflasyon sayilabilir. Pasif sigara içimi; respiratuvar epitele irritan etki, silyer fonksiyon inhibisyonu gibi etkilerle risk olusturabilir (5,6,7,8,9,10,6,7,8,9,10,11,12,6,7,8,9,10,11,12,13). Allerjisi olan çocuklardaki OM insidansinin non-allerjiklerle benzer bulunmasina ragmen allerjinin bireysel bazda kolaylastirici etkileri olabilir. Immunolojik immaturite özellikle küçük bebeklerde kolaylastirici bir faktör olabilir.


Klinik

AOM’nin klinik bulgulari tablo 3 de belirtilmistir. Kulak agrisi ve otore; diger sistemik bulgularin yaninda en önemli lokalize edici bulgulardir. Otore AOM da spontan perforasyon sonucu gelisir, ve akinti baslamasiyla agri hizla azalir, perforasyon tanida çok önemlidir, ilk 24 saatte alinan kültür dogru patojenin saptanmasinda yardimcidir, ancak spontan perforasyon, AOM olgularinin %10 undan azinda görülür. Ates; bir yas alti bebeklerin %70 kadarinda görülürken, büyük çocuklarin yarisindan azinda görülür. Ates birlikte viral enfeksiyon varsa daha sik görülür. 40 C üzeri ates ates genellikle beklenmez, eger çikarsa bakteriyemi veya diger bir komplikasyonu destekler (17). Koriza olgularin %90 gibi önemli bölümünde görülür. AOM’da otoskobik bulgular %50 tek tarafli olabilir. Normal kulak zari; renksiz-beyaz, amber rengi, bazan hafif pembemsi olabilir, ince, isik reflesi (Politzer üçgeni) görülür ve pnömotik otoskopta mobildir. AOM da kalin, opak kirmizi veya sari renktedir, dolgun, isik reflesi yok veya düzensizdir, motilitesi azalmistir, bazen perforasyon ve akinti görülebilir, bazen membranda büller görülebilir (2,3,3,4,5,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19). EOM ve KEOM’da tani semptomlar az veya müphem oldugundan tani siklikla gecikebilir. Büyük çocuklar kulakta dolgunluk veya isitme azligindan yakinabilir. Kulak zari ince ve hafif renk degisikligi olabilir, hava sivi seviyesi görülebilir. Daha kronik olgularda zar geriye retrakte olabilir. Retraksiyon fazlaysa atelektazik veya adeziv OM dan söz edilir. Atelektazi lokalize ise retraksiyon cebinden söz edilir. Koleastomalar perforasyon veya retraksiyon cepleriyle iliskili olarak gelisir (7,8,9,10,11,12,13,14,15,16). KSOM yakinlarda AOM öyküsü olan bir çocukta gelisen asemptomatik kulak akintisi ile düsünülür. Akinti aralikli olabilir, bu nedenle tani gecikebilir. Isitme kaybi siktir ve özellikle iletimsel tiptedir (5).


Laboratuvar

Rutin laboratuvar testleri tanida çok yardimci olmaz, genel bakteriyel enfeksiyon bulgusu olarak lökosit, sedimantasyon, ve CRP de artis %75 olguda beklenir. Steril kulak kültürü saptanan vakalarda bu testlerin normal çikma ihtimali daha yüksektir (1-4). Kan kültür AOM da nadiren (<%1) pozitiftir, pozitif olgularin çogunu pnömokok olusturur. AOM da spesifik etyolojik ajani belirlemede tek güvenilir yöntem timpanosentez ile alinan kültürdür. Timpanosentez; genellikle siddetli agri varsa, yenidoganda ve, immunkompromize hastalarda etkeni belirlemede, antibiyotik tedavisinin basarisiz oldugu vakalarda uygulanir. Nasofarenks kültürü timpanosentez kadar güvenilir degildir. Her nekadar AOM etkenleri bogaz florasindakilerle büyük ölçüde paralellik gösterse de etkenler normal bogaz florasinda bulunduklarindan siklikla sonuçlari tartisilir (3,4,5,4,5,6,4,5,6,7,8). Timpanometri timpanik membran kompliansini ölçmek ve orta kulakta sivi varligini göstermek için kullanilir (özellikle pnömatik otoskopi efektif olarak kullanilamiyorsa). AOM ve OME de komplians anlamli azalir.


Komplikasyonlar

Komplikasyonlar tablo 4 te görülmektedir.