Giriş

Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) gastrointestinal endoskopi ile fluoroskopiyi birlikte kullanan pankreas ve safra yolları hastalıklarında tanı ve tedavi imkanı sağlayan bir işlemdir. Çocuklarda pankreotikobiliyer sistem görüntülemesinde ultrasondan sonra ilk tercih edilen yöntem, girişimsel olmaması ve iyonizan radyasyon içermemesi nedeniyle Manyetik Rezonans Kolanjiopankreatografidir (MRCP) (1). ERCP safra kanal ağacına ve pankreatik kanala ulaşmada cerrahi ve transhepatik girişimlere göre daha az invaziv olduğundan çocuklarda terapötik amaçla daha çok tercih edilmektedir. ERCP ilk kez 1968’de McCune ve arkadaşları tarafından tanımlanmış olup, Waye 1976’da ilk defa erişkin duedonoskop kullanarak bir çocuk hastada yaptığı ERCP’yi bildirmiştir (2,3). Erişkin popülasyonda ERCP’nin etkinliği ve güvenilirliği gösterilmiştir (4). Ancak çocuklarda teknik ekipman yetersizliği, anestezi zorlukları nedeniyle erişkine göre daha az sıklıkla kullanılmaktadır. Sıklıkla çocuk hastalara ERCP erişkin endoskopist tarafından erişkinlere göre tasarlanmış ekipmanlar ile yapılır (5). ERCP yapılacak çocuklarda 12 aydan büyük olmak veya 10 kg’ın üzerinde olmak erişkin duedonoskop kullanımı için güvenlidir (6). Çocuklarda yapılan ERCP sayısı, erişkin literatürde ERCP yapılan hasta sayısının oldukça altındadır (7). Bu çalışmada amacımız merkezimizin deneyiminleri ile çocuklarda ERCP endikasyonları, yapılan işlemler ve yeni tedavi yöntemlerini paylaşarak literatüre katkıda bulunmaktır.

Gereç ve Yöntem

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Endoskopi Ünitesinde Kasım 2017 - Nisan 2020 tarihleri arasında ERCP yapılan çocukluk yaş grubundaki (<18 yaş) toplam 46 hastanın verileri, klinik bulgu ve tanıları, ERCP endikasyonları, ERCP tanıları, yapılan işlemler ve yan etkileri yönünden retrospektif olarak incelendi. Tüm hastalar işlemden önce en az 8 saat aç bırakıldı. Tüm hastalar anestezi bölümü tarafından sağlanan derin sedasyon altında OLYMPUS CLE- F10 ışık kaynağına bağlı, 15 kg’ın üzerindeki çocuklarda TJF-20, 15 kg altındakilerde JF-20 yan görüşlü duodenoskop ile tek bir erişkin gastroenterolog tarafından yapıldı (E.P.). Hastalar işlem sırasında anestezi ekibi tarafından kardiyak ve solunum monitorizasyonu ile entübasyon gerekmeden izlendi. Tüm ERCP işlemleri hastaların işlem öncesi hazırlık ve işlem sonrası en az 24 saat süren gözlemleri Pediyatrik Gastroenteroloji ekibi tarafından yapıldı. Hastalara ERCP sonrası pankreatiti önlemek için işlemden önce rektal 100 mg indometazin suppozituar ve işlemden sonra ringer laktat infüzyonu yapıldı (8,9).

İstatistiksel Analiz

Veriler SPSS 23.0 versiyonu kullanılarak frekans tabloları ile hesaplanarak sayı ve yüzdeler ile ifade edildi. Hacettepe Üniversitesi Etik Kurul onayı 2/2/2021 tarih ve 2021/ 03-26 sayılı kararı ile alındı.

Bulgular

Yirmi üç hastada biliyer, 23’ünde pankreatik endikasyonla olmak üzere 46 hastaya (29 K, %63,04) toplam 77 (1-5) ERCP işlemi yapıldı. Hastaların yaş ortalaması 10,3±4,07 (sınırlar; 2,08 yıl -17,0 yıl) idi.

ERCP öncesi klinik tanı ve bulgulara bakıldığında 16 hastada koledok taşı şüphesi (%34,8), 9 hastada kronik pankreatit (KP) ve ağrı (%19,6), 8 hastada rekürren akut pankreatit atakları (RAP, %8,7), 4 hastada KP ve RAP (%8,7), 3 hastada karaciğer nakli ve kolestaz (%6,5), 2 hastada benign biliyer darlık (%4,3) ve 1 hastada sarılık nedeniyle hastalık ekartasyonu için (%2,2), pankreatik kitle eksizyonu yapılacak 1 hastada profilaktik pankreatik stent uygulanması (%2,2), 1 hastada safra yolu ile ilişkili kist hidatik (%2,2) ve 1 hastada pankreas fistülü (%2,2) saptandı. ERCP’de, 14 (%30,4) hastada kronik pankreatit, 7 (%15.2) hastada koledok kisti (2’si Forme fruste, 4’ü tip-1, 1’i tip-3) (Şekil 1), 11 (%23,9) hastada koledok taşı (Şekil 2), 4 (%8,7) hastada pankreatik Oddi sfinkter disfonksiyonu (SOD, erken kronik pankreatit?), 3 (%6,5) hastada benign biliyer darlık, 3 (%6,5) hastada anastomoz darlığı, 1 (%2,2) hastada pankreas fistülü, 1 (%2,2) hastada safra yolu ile ilişkili kist hidatik tanıları konuldu. Pankreas rezeksiyonu öncesi proflaktik stent takılan hastanın pankreas kanalı normaldi. Sadece 15 yaşındaki opere koledok kisti olan ve anastomoz hattında taş şüphesi olan bir hastada (%2,2) hepatikojejenostomi anastamoz hattına ulaşılamadığı için kanülasyon sağlanmadı. Hastaların 6’sında (%13) anormal pankreatikobiliyer bileşke (APBB) tespit edildi. Bunların 1’i Komi tip-II, 1’i Komi tip-IIIA, 1’i Komi tip-IIA, 2’si Komi tip-IIB ve 1 hastada Komi tipi tanımlanmamış olarak değerlendirildi. Hastaların 5’inde (%10,9) pankreas divisium tespit edildi (Tablo 1).

ERCP sırasında 18’i (%39,1) biliyer, 14’ü (%30,4) pankreatik olmak üzere major papilladan ve 5’i (%10,9) minor papilladan pankreatik olmak üzere toplam 37 hastaya (%80,4) endoskopik sfinkterotomi yapıldı. Sfinkterotomi yapılmayan hastalar dış merkezde daha önce sfinkterotomi yapılmış olan hastalardı. On (%21,7) hastaya dilatasyon (3, papiller, 3 pankreatik, 1 biliyer, 2 hem papiller hem biliyer, 1 hem papiller hem pankreatik) yapıldı. Yirmi iki (%47,8) hastadan taş çıkarıldı (13 koledok taşı, 2, pankreatik kanal taşı, 3 APBJ’lı hastalarda ortak kanalda taş). Üç (%6,5) hastada migre pankreas kanal stenti, 1 (%2,2) hastada kist hidatiğe ait kist materyali çıkarıldı. On beş (%32,6) pankreatik, 6 (%13) biliyer, 6 (%13) ERCP sonrası pankreatiti önlemek için pankreatik olmak üzere toplam 27 hastaya stent takıldı (Tablo 2).

Çalışmamızda ERCP yapılan en küçük hasta 2 yaş 1 aylıktı ve 12,6 kg idi. Bu hasta sarılıkla presente olup, ERCP ile tip-1 koledok kisti tanısı alan, biliyer sfinkterotomi ile birlikte, pankeratik major papilla ve biliyer kanal dilatasyonu yapılıp, biliyer stent uygulanan hastaydı. Yapılan ERCP işlemleri sonucunda hiçbir hastamızda pankreatit, kanama, perforasyon gibi major komplikasyonlar olmadı. Hastaların 5’inde (%10,8) işlem sonrası hafif karın ağrısı olması dışında bir yan etki görülmedi.

Tartışma

ERCP yıllardır pankreotikobiliyer hastalıkların tanı ve tedavisinde kullanılmaktadır. ERCP yapan endoskopistin tecrübesi ile işlem başarısı doğru orantılıyken, komplikasyon oranı ters orantılıdır (10). Pediyatrik gastroenterologlar arasında ileri endoskopi eğitimi alma oranı çok azdır. ERCP’de yetkin olabilmek için en az 200 ERCP yapmış olmak ve sürdürmek için yılda 50’den fazla işlem yapılması önerilmektedir (11). Bu nedenle çocuk hastalarda ERCP sıklıkla erişkin gastroenterologlar tarafından yapılmaktadır.

Biliyer atrezi tanısında ERCP’nin rolünün araştırıldığı bir çalışmada ortalama yaşı 58 gün ve ortalama vücut ağırlıkları 4 kg olan 48 süt çocuğuna ERCP yapıldığı bildirilmiştir (12). Başka bir çalışmada 20 yıllık sürede, 626 çocuk hastaya (ortalama yaş 4 yıl 11 ay) 856 ERCP işlemi (%58.8 terapötik, %41,2 tanısal) yapılmış. Bu hastalarda vücut ağırlığı 12 kg üzerinde olanlarda erişkin duedonoskop, 1,4 - 12 kg arasında olanlara Pediyatrik duedonoskop kullanıldığı bildirilmiştir (13). Literatürdeki erişkin duedonoskop kullanılarak yapılan terapötik ERCP yapılan en düşük vücut ağırlığıyla benzer olarak çalışmamızdaki en küçük hasta 2 yıl 1 aylık olup, 12,6 kg idi.

Literatürde çocuklarda ERCP’nin en sık endikasyonu olarak tekrarlayan pankreatit bildirilmiştir (7,11,14). ERCP komplikasyonlarının incelendiği bir meta-analizinde, 2612 çocuk ve 3666 işlemde %54 biliyer, %38 pankreatik ve %8 diğer endikasyonlarla ERCP yapıldığı belirlenmiş ve ortalama komplikasyon oranı %6 olarak bulunmuştur (15). Çalışmamızda hastaların %50’sine biliyer, %50’sine pankreatik endikasyonla ERCP yapılmış olup, pankreatik endikasyonların da biliyer endikasyonlar kadar çok olduğu görülmüştür.

ERCP’de papilla kanülasyonunda literatürde bildirilen başarı oranı %89,5 ile %97,5 arasında değişmektedir (14,16). Çalışmamızda da ERCP yapılan 46 hastanın %97,8’inde başarılı kanülasyon sağlandı. Sadece koledok kisti nedeniyle opere olan bir hastada hepatikojejenostomi anastamoz hattına ulaşılamadığı için kanülasyon sağlanamamıştır.

Koledok kistleri (KK), intrahepatik veya ekstrahepatik safra kanallarının konjenital kistik dilatasyonlarıdır. KK’lerin çoğu çocuklukta teşhis edilir. KK’leri tip I-IV olarak sınıflandırılırken, 1977’de Todani ve arkadaşları tarafından tip V biliyer kistler veya Caroli hastalığı eklenerek beş tip olarak değiştirilmiştir (17). Forme fruste bir koledok kisti varyantı olup, anormal bir pankreatikobiliyer işlev bozukluğu ile uzun ortak kanal ve ortak safra kanalının minimal dilatasyonu ile oluşur (18). Çalışmamızda ERCP ile 7 (%15,2) hastada koledok kisti tespit edilmiş olup, bunlar Todani sınıflamasına göre 4’ü tip I, 1’i tip III ve 2’si Forme fruste koledok kisti olarak tanımlanmıştır.

Ana pankreas kanalı ve ortak safra kanalı birlikte bir kanal oluşturarak duedonuma açılır. Ortak kanalın uzunluğu 1 mm ile 12 mm arasında değişir, ortalama uzunluk 4,4 mm’dir. Anormal pankreatikobiliyer bileşke (APBB), pankreas ve safra yollarının duodenum duvarının dışında birleşerek uzun ortak kanal oluşturmasıyla oluşan konjenital bir anomalidir (19). Toplumun yaklaşık olarak %50-80’inde koledok ve ana pankreas kanalı birleşerek duodenuma açılır. Normalde bu birleşme Oddi sfinkteri içindedir. Oddi sfinkteri pankreas ve safra kanallarının distal ucunda yer alır. Sfinkter sayesinde pankreatikobiliyer sekresyonların duodenuma akması sağlanırken, duodenum içeriğinin geriye reflüsü ve biliyer salgı ile pankreatik salgının birbirine karışması engellenir. Bu yapının bozulması sfinkter fonksiyonlarının ortadan kalkmasına neden olur. Bu açılım anomalileri için yapılmış olan Komi sınıflaması kullanılabilir (20). Hastalarımızın 6’sında (%13) APBB tespit edilmiş olup, komi sınıflamasına göre sınıflandırılmıştır ve 4 (%8,7) hastada pankreatik Oddi sfinkter disfonksiyonu tespit edilmiştir.

Pankreas divisium, pankreasın embryolojik gelişim sürecinde ventral ve dorsal pankreas kanalının füzyonunun olmaması ile ortaya çıkmaktadır. Dünya çapındaki nüfusta yaklaşık %3-%14 oranında görülür. Hastalarımızın 5’inde (%10,9) pankreas divisium tespit edildi. Karaciğerde kist hidatik nedeniyle takip edilen hastanın, karın ağrısı nedeniyle yapılan hepatobiliyer US’de koledok dilatasyonu olması nedeniyle MRCP çekildi. MRCP’de safra kesesinde hipointens alanlar, koledok dilate ve içinde hipointens dolum defektleri, solda intrahepatik safra kanalında hafif dilatasyon görülmesi nedeniyle ERCP yapıldı. ERCP’de intrahepatik safra yolları normal genişlikte, koledok 15 mm olarak genişti. Başınçlı kolanjiografiye rağmen kistle ilişki gösterilemedi. Bu hastaya biliyer sfinkterotomi yapılarak balonla az miktarda çamur/küçük taş benzeri materyal temizlendi. Karaciğer nakli olup, kolestaz nedeniyle başvuran 3 hastada da ERCP’de anostamoz darlığı görülüp balonla dilatasyon yapılıp, stent konularak kolestaz tablosu geriledi.

Çocuklarda 3000’den fazla ERCP’yi içeren 32 çalışmayı içeren sistematik bir derlemede ERCP’ye bağlı komplikasyon oranı %6’dır. ERCP sonrası komplikasyonlar, terapötik ERCP uygulanan çocuklarda daha sık görülmektedir Komplikasyonlar arasında pankreatit, enfeksiyon, kanama ve perforasyon olmakla birlikte, en yaygın komplikasyon ERCP sonrası pankreatittir (15). Genel olarak, major komplikasyon oranı düşüktür. Çalışmamızda yapılan işlemler sonucunda hiçbir hastamızda ERCP sonrası pankreatit, kanama, perforasyon, kolanjit gibi major komplikasyonlar görülmedi. Sadece 5 hastada işlem sonrası hafif karın ağrısı oldu.

Çalışmamızın kısıtlayıcı yönleri retrospektif olması ve uzun dönem sonuçları içermemesidir. Sonuç olarak Pediyatrik yaş grubunda ERCP’nin deneyimli kişiler tarafından yapıldığı takdirde çocuklarda oldukça güvenilir, etkili bir tanı ve tedavi yöntemi olduğunu düşünüyoruz.

Etik

Etik Kurul Onayı: Hacettepe Üniversitesi Etik Kurul onayı 2/2/2021 tarih ve 2021/ 03-26 sayılı kararı ile alındı.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.