Derleme

Çocuklarda Öksürük: Klinik Yaklasim

10.4274/jcp.93064

  • Mahir Igde
  • Banu Gülcan Öksüz

Gönderim Tarihi: 05.03.2014 Kabul Tarihi: 06.05.2014 J Curr Pediatr 2015;13(3):201-208

Öksürük önemli bir refleks savunma mekanizmasidir ve çesitli uyarilar ile havayollarinin temizlenmesini saglar. Çocuklar eriskinlere göre çevresel uyaranlara karsi daha hassastirlar. Öksürügün tüm mekanizmasi henüz tam olarak belirlenememistir. Kronik öksürügün nedenleri çocuklarda eriskinlere göre farklilik göstermektedir. Çogu çocukta öksürük normal bir olay olmasina ragmen; çesitli ciddi hastaliklarin belirtisi olabilir ve çocugun hayat kalitesini etkilemesi nedeniyle önemsenmelidir. Tüm kronik öksürügü olan çocuklar ayirici tani için degerlendirilmelidir. Çocuklarda öksürügün tedavisi etiyolojiye dayanilarak yapilmalidir. Çocuklarda öksürükte semptomatik tedavinin etkisi olduguna ait kanit yoktur.

Anahtar Kelimeler: Çocuklar, öksürük, kronik öksürük

Giris

Her yas grubu hastada oldugu gibi çocuklarda, doktora basvuru nedenlerinin en basta gelenlerinden birisi öksürüktür (1,2). Amerika Birlesik Devletleri’nde yapilan epidemiyolojik çalismalar, hastalarin tibbi yardim ihtiyaci duyduklari en sik sikayetin, ayni zamanda genel tibbi muayenin yapilmasini gerektiren ikinci en sik sikayetin öksürük oldugunu göstermistir (1,2,3). Öksürük, solunum sisteminin asiri sekresyon ve yabanci maddelerden temizlemeye yönelik önemli savunma mekanizmasidir. Lethal aritmilerde hem uyaricidir hem de aritmilerin normal kardiyak ritme dönmesini saglayan koruyucu bir reflekstir. Ancak enfeksiyonlarin yayilmasina neden olarak istenmeyen zararli etkilere de yol açabilir (4). Normalde trakeobronsiyal yapi ince bir mukus tabakasiyla kaplanmistir ve mukus tabaka mukosilier yapilarin sentripedal hareketleri yardimiyla temizlenir (4-6). Öksürükte temel olarak bu temizleme islemindeki mekanizmalardan biridir, ancak asagidaki durumlarda aktive olur. a. Havayollarina inhale edilmis partiküllü madde veya iritan gazlarin (amonyak, nitrik asit, sülfürik asit ve nitrik oksit (NO2) varligi, b. Hava yollarinda asiri mukus varligi (asiri sekresyon, bozulmus klirens), c. Hava yollarinda ödem veya püy varligi, d. Isi (çok sicak veya çok soguk hava).


Öksürük Refleksinin Anotomisi

Her öksürük, hangi sebeple olursa olsun, baslangiç asamasindan itibaren kabaca kompleks bir refleks olarak tanimlanabilir. Her reflekste oldugu gibi, öksürük refleksinin baslayabilmesi için ilk olarak öksürük reseptörlerinin uyarilmasi sarttir. Bu uyarilarin afferent lifler yardimiyla santral yolaga iletilmesi ve buradan efferent lifler yardimiyla effektör yapilarin aktiflesmesi, bunun sonucunda da öksürügün olusmasiyla refleks tamamlanmaktadir.


Reseptörler

Reseptörler hava yolunda olanlar ve olmayanlar olmak üzere ikiye ayrilmaktadir. Histolojik olarak alt hava yollari disinda öksürük reseptörleri sadece farinkste gösterilmistir. Ancak diger bölgelerinde mekanik olarak uyarildigi durumlarda öksürük cevabi olusmaktadir. Bu yüzden gösterilemese de, bu bölgelerde de teorik olarak öksürük reseptörlerinin oldugu kabul edilmektedir. Histolojik çalismalar havayolundaki reseptörlerin respiratuvar yapi boyunca, epitelyumun içinde oldugunu göstermistir. En yogun olarak trakeanin arka duvarinda, karinada, genis havayollarinin dallanma noktalarinda ve daha az sayida küçük hava yollarinda gösterilmistir. Bronsiyollerden sonra sinir ucu yoktur. En uzak bölgelerin öksürügü tetiklemede daha hassas oldugu düsünülmektedir. Havayollari disinda öksürük reseptörlerinin, dis kulak yolu, timpanik membranlar, plevra, perikard, diyafragma ve midede bulundugu kabul edilmektedir (7-10). Larinks ve trakeobronsiyal reseptörler gerek kimyasal gerek mekanik olarak uyarilabilirler. Diger bölgelerdeki reseptörler ise sadece mekanik olarak uyarilabilmektedir. Mekanik reseptörler larinks, trakea ve karinada bulunup, dokunma, yer degistirme gibi uyaranlar ile uyarilir. Kimyasal reseptörler en sik larinks ve bronslarda lokalizedir ve zararli gazlarlarla, dumanlara karsi duyarlilik gösterir. Reseptörlerin sürekli uyarilmasi duyarliliklarini azaltir. Mekanik reseptörlerde bu süreç daha hizli gelisir (1). Reseptörler öksürük refleksini baslatan uyari sonrasi ileti liflerine göre 3 gruba ayrilmaktadir.


A Delta Lifleri

Hizli adapte olan reseptörler [Rapidly Adapting Reseptors (RAR)] miyelinize olmus A delta (Aδ) lifleridir. Akcigerleri örten epitel içinde veya hemen altinda olup, mekanik degisikliklere karsi duyarlidir (11). Bu reseptörlerin uyarilmasi öksürük refleksinin uyarilmasinda esas öneme sahiptir (12). Genel olarak reseptörlerin aktiviteleri mukus sekresyonu veya ödem gibi mekanik uyaranlarla artmaktadir, fakat öksürügü provoke eden bradikinin ve kapsaisin gibi birçok kimyasal uyaranlara karsi duyarsizdirlar (13). Ancak en azindan guiena-domuzlarinda mekanik ve kimyasal duyarliligin yeterli oldugunu düsündürecek veriler vardir ve bu veriler isiginda Aδ lifleri 3 subgruba ayrilabilir: RAR benzeri olanlar, nosiseptifler ve polimodal Aδ lifleri (14). RAR benzeri lifler mekanik uyaranlara çok duyarlidirlar ancak bradikinin ve kapsaisin gibi direkt kimyasal uyarilara cevapsizdirlar. Nosiseptif Aδ lifleri hem kapsaisin ve bradikinine duyarli olup hem de mekanik uyarilara, RAR benzeri liflerden 15 kat daha az olsada duyarlidir. Polimodal Aδ lifleri (öksürük reseptörleri) yeni tanimlanmistir (14). Bu lifler RAR benzeri liflere benzemektedir. Asit ve mekanik uyarilarla aktive olmakta ancak, kapsaisin, bradikinin ve hava yollarinin gerilmesiyle olusan düz kas kontraksiyonuna duyarli degillerdir. Bu liflerin esas fonksiyonunun öksürük refleksinin baslatilmasindaki süreç oldugu düsünülmektedir (14).


C-lifleri

C-liflerinin havayolunun savunma refleksinde önemli rolü vardir. Hem mekanik uyaranlara (esik düzeyi RAR’lara göre daha yüksek) hem de kimyasal uyaranlara (sülfür dioksid, kapsaisin ve bradikinin vb.) duyarlidir (13). Belli türlerde akson refleksiyle duyusal nörotransmiterleri uyarmaktadir (15). Nöropeptit bagimli havayolu düz kaslarinin kasilmasi, ödem ve mukus sekresyonu RAR’lari aktive edebilir (16). C liflerinin, sitrik asid, kapsaisin ve bradikinin uyarilmasiyla olusan öksürük refleksinde önemli yeri oldugu düsünülmektedir. Yapilan çalismalar C liflerinin kendi basina öksürük refleksini baslatmaktan ziyade, öksürük refleksine duyarlilik yaratmada ve refleks olusumunu kolaylastirmada rolü olabilecegi düsünülmektedir (17).


Yavas Aktive Olan Reseptörler

Yavas aktive olan reseptörler klasik uyaranlara karsi reaksiyon vermemektedir. Bu yüzden bu reseptörlerin öksürügü baslatmaktan çok, yapilan deneyler sonucu öksürük refleksini kolaylastirici etkisi oldugu düsünülmektedir (18).


Afferentler

Vagus, trigeminus, glossofarengeus ve frenik sinirin, öksürük refleksini baslatan reseptörleri innerve ettikleri deneysel çalismalarla gösterilmistir. Ancak 20 yildir yapilan deneylerden elde edilen verilerin isiginda günümüzde öksürügün tamamiyla vagal bir fenomen olduguna inanilmaktadir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19). Vagal sinirin; • Pulmoner Dali: Trakeal, bronsiyal ve plevral uyarilmayi iletir. • Auriküler Dali (Arnold Siniri): Dis kulak yolu ve kulak zarini innerve eder. • Farinks Dallari: Farinksi inerve eder. • Süperior Laringeal Dallari: Larinksi innerve eder. • Mide Dallari: Mideyi inerve eder. • Diyafragma Dallari: Kardiyak ve özofageal innervasyonu saglar. Afferent sinirler uyarilari öksürük merkezine tasimanin disinda, havayolu submukozal bezleri uyararak mukus sekresyonunu arttirmaktadir. Bu sekilde hem kimyasal irritanlara karsi bir bariyer olusturmakta hem de yabanci cisimlerin havayollarindan temizlenmesini kolaylastirmaktadir (20,21). Vagal sinirin disinda öksürük istemli olarak baslatilabildiginden veya baskilanabildiginden, daha yüksek merkezlerden de afferent uyarilma olabilecegi düsünülmektedir.


Santral Yol

Sinirlari belirgin bir öksürük merkezinden ziyade afferent uyarilarin, tractus solitarus çekirdeginin etrafina diffüz olarak dagilmis haldeki bir bölgeye iletildigi düsünülmektedir. Bu uyarilar koordine edilip, daha sonra beyin sapinda içerisindeki medulla oblangata bölgesinde ve muhtemelen solunum kontrolünden bagimsiz bir bölgede öksürük cevabini olusturmaktadir (22).


Efferentler

Öksürük merkezi tarafindan olusturulan uyari; vagus, frenik ve spinal motor sinirler araciligi ile diyafram ve diger solunum kaslarinin öksürük yanitini olusturmasini saglar.


Öksürügün Fizyolojisi

Etkili bir öksürük havayollarindan yüksek siddette ve hizli gaz akimina baglidir. Artmis intratorasik basincin sebep oldugu dinamik kompresyon gaz akis hizini arttirir, dolayisiyla havayolu duvarina yapisan mukusun atilmasini kolaylastirir. Öksürük ekspiratuvar ve inspiratuvar kaslarda zayiflama veya mukus yapisinin degistigi durumlarda etkisizlesebilir (1). Öksürügün 4 fazi vardir; baslangiç fazinda glottis açilir (1. faz) ve gelecek faz için akciger volümünü arttiran kisa bir inspirasyon olusur (0,2 saniye) (2. faz). Bu fazda olusan akciger volümü (tidal volümün %50’sinden vital kapasitenin %50’sine kadar) ekspiratuvar kaslarin tekrar gevsemek üzere gerilmesi için önemlidir. Sonra glottis kapanir (3. faz), gögüs duvari, karin ve perineal kaslar kasilarak yüksek bir intratorasik ve transpulmoner basinç olusturur (4. faz). Son fazda glottisin aniden açilmasi ile gaz çikisi ve havayollari dekompresyonu meydana gelir ve havayolundaki içerikler (sekresyon ve diger materyaller) proksimale dogru hareket eder. Havayollarinin kapanmasi distal hava yollarindaki materyalin hapsine neden olabilir. Yani öksürük primer olarak büyük santral havayollarini temizler. Öksürük sonucu materyalin hareketi üç mekanizma ile olusur; 1. Hizli hava akimi, gaz ve sivi pompasi ile dalga seklinde, gevsek mukus ve diger maddeleri proksimale dogru hareket ettirir. 2. Intratorasik basinçta artma havayolu kompresyonuna ve sonuçta materyalin havayollarinda hapsine neden olur. Özellikle bu gaz hizinin mukusu itmekte yetersiz oldugu distal-periferik hava yollarinda önemlidir. 3. Havayolu duvarinin vibrasyonu ve yüksek hizli hava akiminin gücü mukusun duvardan uzaklastirilmasinda yardimcidir. Öksürük sesi, sekresyonlar ve rijid olmayan solunum yapilarindan kaynaklanir. Güçlü bir öksürük sirasinda, intratorasik basinç 300 mmHg’ye kadar yükselir ve ekspiratuvar akim hizi 28000 cm/sn veya 500 mil/sn’ye (ses hizinin %85’i kadar) ulasir. Güçlü bir öksürük esnasinda olusan basinç ve akim etrafa kontrolsüz bir enerji transferine sebep olur ki bu enerji kardiyovasküler sistemde, santral sinir sisteminde, gastrointestinal sistemde, genitoüriner sistemde, muskuloskeletal sistemde, respiratuvar sistemde ve daha birçok sistemde komplikasyonlara yol açar (Tablo 1) (1). Öksürük semptom olarak yüzlerce hastalikla birlikte bulunabilir. Pediatride öksürük yasa, etiyolojiye (spesifik ve nonspesifik), süresine (akut, kronik), tetikleyen faktörlerin olup olmamasina (mevsimsel degisiklikler, isi, aktivite, beslenme), karakterine (kuru, balgamli), zamanina (persistan, intermittan, gece, uykudan uyandiran) ve kalitesine (sert, kentöz, paroksismal) göre degerlendirilir. Ancak temel olarak süreye göre siniflandirilir ve hem taniya hem tedaviye yönelik yaklasimlar bu temelle sekillenir. Dört haftayi asmamak sartiyla üst solunum yolu enfeksiyonu bulgulari olmayan ortalama 10 yas saglikli çocuklarda gün içerisinde ortalama 10 kez (maksimum 34 epizoda kadar) gözlenen öksürük ataklari normal olarak degerlendirilmistir (23). Çocuklarda öksürük süresine göre 2 gruba ayrilir. Akut öksürük: Genel olarak 3 haftadan kisa süren öksürüktür. En sik sebebi viral üst solunum yolu enfeksiyonlaridir. On yas alti çocuklarin senede ortalama 2,2-5,3 kez ve ortalama 5,5-6,8 gün süren üst solunum yolu enfeksiyon atagi geçirdigi belirlenmistir. Yabanci cisim aspirasyonu, mevsimsel allerjik rinit, kronik hastalik baslangici diger nedenler arasindadir (24-26). Kronik öksürük: Dört haftadan uzun süren öksürüktür. En sik nedenler yaslara göre degismekle beraber, postenfeksiyöz (viral) havayolu cevabi, astim, postnazal drip sendromu (PNDS), pasif sigara dumanina maruziyet olarak siralanabilir (27).


Kronik Öksürük

Kronik öksürükle gelen hastalarda spesifik sebebin bulunup sebebe yönelik tedavi verilmesi, hastalarda %88-%100 arasinda degisen oranlarda tedavi basarisi saglar (7). Çocuklarda uzamis akut öksürük, tekrarlayan öksürük ve kronik öksürügü birbirinden ayiran keskin sinirlar yoktur. Kronik öksürük genellikle ayni anda bulunan birkaç durumdan kaynaklanir. Farkli çalismalara baktigimizda, %38-82 sikliginda tek bir neden, %18-62 oraninda ise birden fazla neden bulunmustur. Olgularin %42’sinde 3 nedenin bir arada oldugu görülmüstür (7). Amerikan Gögüs Hastaliklari Uzmanlari Dernegi’nin 2006 rehberine göre yapilmis bir çalismada 6-14 yas arasi kronik öksürük sikayeti olan 108 pediatrik hastanin degerlendirmesinde, %25’inde astim, %23,4’ünde uzamis bronsit, %20,3’ünde de PNDS tanilari saptanmistir (28,29). Kronik öksürük astim ve reflüsü olan hastalarda sirasiyla %57 ile %75 arasinda degisen oranlarda tek semptom olabilmektedir. Spesifik olmayan bronkoprovokasyon testleri (örnegin; metakolin provokasyon testi gibi) ve 24 saatlik özofageal pH monitörizasyonu ile sik olmasa da baryumlu özofagogramla bu hastalara tani konabilir (7).


Postnazal Drip Sendromu

PNDS inflamatuvar nazal sekresyonlarla direkt olarak ya da yukari hava yollarinda afferent liflere ait öksürük reseptörlerinin mekanik uyari ve irritasyonuna bagli olarak gelisen klinik tablodur (11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27). Burun ve/veya sinüslerden akan sekresyonlarin asagi dogru damlamasi ve hipofarinkse gelmesi buradaki öksürük reseptörlerini mekanik olarak uyarirlar. Farkli etiyolojler PNDS’ye sebep olabilir. Ayirici tani mevsimsel allerjik rinit, pereniyal allerjik rinit, pereniyal non allerjik rinit, vazomotor rinit, postenfeksiyöz rinit, kronik (bakteriyel) sinüzit, allerjik fungal sinüzit, rinitis medikomentoza seklinde siralanilabilir (1). PNDS’de öyküde yakin zamanda geçirilmis üst solunum yolu enfeksiyonu hikayesi, postnazal akinti hissi, balgam, burun akintisi, özellikle kronik sinüzitle seyreden durumlarda balgam çikarma (günde 30 cm3’e kadar olan) sikayeti ve fizik muayenede farinkste papiller hipertrofi (kaldirim tasi manzarasi) olabilir. Ancak hiçbir seyin olmadigi sadece destek tedavilere (nazal temizlik vb.) iyi yanit veren ve bu sekilde tani konmus, sessiz PNDS (silent PNDS) tablolari ya da hikaye veya muayenenin desteklemesine ragmen kronik ösürügün spesifik tedaviyle düzelmedigi klinik tablolar gözlemlenebilir. Bu sebeplerden dolayi PNDS için kesin bir tani kriteri yoktur. Kesin tani, tedavi ile düzelme oldugu zaman konabilir. Allerjik rinit, sinüzit gibi sebeplere ikincil gelismis PNDS tablolari, esas patolojilerin tedavi edilmesiyle düzelirler. Kronik öksürüge yönelik spesifik bir etiyoloji, baslangiçtaki degerlendirme asamasinda düsünülmediginde, PNDS’ye yönelik öncelikle nazal temizlik ve 1. kusak antihistaminik tedavisi uygulanarak (2 haftalik) yanit alinamazsa daha ayrintili arastirmalara gidilmelidir.


Astim

Astim havayollarinin fizyolojik anormalliklerle (degisken havayolu obstrüksiyonu ve havayolu hiperrreaktivitesi) seyreden kronik inflamatuvar hastaligidir. Astim hastalarinda genellikle gögüste sikisma hissi, hisilti, dispne ve öksürük gözlemlenir. Bu semptomlar tek veya farkli kombinasyonlarla karsimiza çikabilirler. Prospektif çalismalarla astim hastalarinda %6,5-57 arasindaki degisen oranlarda tek semptomun kronik öksürük oldugu görülmüstür. Bu astim türü “öksürük varyant astim” olarak adlandirilmaktadir (2). Kronik öksürük sikayetiyle basvuran her hastada ayirici tanida astim mutlaka düsünülmelidir. Çocuklarin %60’inda beraberinde hisilti vardir ve muayene sirasinda hisilti olmasa bile genellikle akciger grafisinde atelektazi veya orta lob kollapsi gözlemlenir. Hikaye astim tanisinda çok önemli olsa da hikayenin tek basina yeterli olmadigi durumlar vardir. Astim tanisi için ilk olarak, spirometri ile solunum fonksiyonu degerlendirilir. Obstrüksüyonla uyumlu sonuç ve β2-agonist inhalasyonuyla en az %12’lik düzelme astim tanisi koydurucudur (30). Solunum fonksiyon testinin normal çikmasi tanida astim yoktur demek için yeterli degildir. Böyle bir durumda provokasyon testleri yardimiyla bronsiyal hiperreaktivitenin degerlendirilmesi gerekir. Havayolu hiperreaktivite astima özgü degildir, ancak hiperreaktivitenin olmamasi kesin olarak astim olmadigini gösterir (31). Havayolu hiperreaktivitesi olan hastalarda kesin tani koymak için antiastmatik tedavi baslanarak tedaviye yanit degerlendirilir. Bu bazi durumlarda taninin konmasinda tek yol olabilir. Astim tedavisi baslanmasi durumunda hasta 1-2 gün içerisinde tedaviye çok dramatik bir cevap verir ve klinik tablo düzelir. Tedaviye yanitsizligin olmasi durumunda astim tanisi düsünülmez (32). Öksürügün kismen düzelmesi durumunda reflü ve PNDS birlikteligi düsünülmeli, hasta tekrar degerlendirilerek gerekirse tedaviye bu yönde eklemeler yapilmalidir. Öksürügün tam olarak geçmesinden sonra tedavi kesilerek klinik yanit tekrar gözlemlenir. Öksürügün tekrar etmesi “öksürük varyant astim” tanisini kesinlestirir (33).


Gastroözofageal Reflü

Gastroözofageal reflünün (GÖR) eriskinlerdeki prevelansi %25 iken çocuklarda kronik öksürükteki yeri oldukça nadirdir (%15) (34). Semptomlarin çogu beslenme sonrasinda açiga çikar. GÖR’lü hastalarin %10-20’sinde respiratuvar semptomlar gözlemlenebilir. Bu bulgular öksürük, dispne, hisilti ve balgam seklindedir. Ancak silent GÖR (sessiz reflü) denilen klinik tabloda GÖR’ün tek bulgusu öksürüktür (1). Çocuklarda reflünün kronik öksürüge ya da kronik öksürügün reflüye yol açabilecegi belirtilmisse de reflü ve kronik öksürük iliskisinin çok zayif oldugu düsünülmektedir (35). GÖR aspirasyona ve buna bagli öksürüge sebep olabilir. Ancak normal akciger grafisi olan hastalarda büyük olasilikla vagal yolla özofago-trakeobronsiyal refleksi tetikleyip öksürüge yol açmaktadir (36). GÖR’de temel olay, mide içeriginin özofagusa geçisidir. Saglikli bireylerde reflü normal, asemptomatik bir olaydir. Semptomlar ve fiziksel komplikasyonlarin olmasi durumu, reflü hastaligi olarak adlandirilir. Reflü midede eksime, gögüs agrisi, retrosternal rahatsizlik sikayetlerine sebep olur. Uzun süreli olmasi durumunda özofajit, baret özofagusu, özofageal ülserasyon, kanama ve striktür gibi komplikasyonlara yol açabilir (35). Öksürügün refleks olarak kendi kendini arttirmasi gibi, öksürük reflüyü arttirarak kisir bir döngüye yol açar. GÖR’de en hassas ve spesifik test 24 saatlik özofageal pH monitorizasyonudur. Ancak kesin tani için verilecek spesifik tedaviden fayda görmesi gerekir. Reflü nedeniyle kronik öksürügü olan hastalarin uygun tedavi ile %70-100 arasinda degisen oranlarda düzeldigi gözlemlenmistir. Ortalama düzelme süresi 161 ile 179 gün arasinda degismektedir (37).


Kronik Öksürükte Laboratuvar Yöntemleri

Kronik öksürükte tüm hastalardan istenen temel tetkik akciger grafisidir. Bunun disinda spirometri, provokasyon testi, sinüs grafisi, baryumlu özofagogram, pH monitorizasyonu, bronkoskopi sik kullanilan tetkikler arasindadir. Akciger filminin normal olmasi durumunda fleksibl bronkoskopinin ancak %7’ye varan oranlarda taniya faydali oldugu görülmüstür. Farkli tani metodlarinin güvenirlilik yüzdelerinin ve duyarliliklarinin bilinmesi degerlendirmede önemlidir (Tablo 2) (38,39).


Kronik Öksürüge Yaklasim

Bagisiklik sistemi normal fakat kronik öksürük sikayeti olan bir çocuk hasta eriskinden farkli oldugu düsünülerek spesifik rehberler dogrultusunda degerlendirilmelidir (40,41). 1. Dikkatli bir hikaye alinmali ve ayrintili bir fizik muayene ile degerlendirme yapilmalidir. Bu degerlendirmelerde agirlikli olarak en sik rastlanan hastaliklara yönelinmelidir. Fizik muayenede özellikle öksürük refleksi anotomisi gözönünde bulundurularak, afferent lifleri aktive eden reseptörlerin konsantrasyonlarinin arttigi bölgeleri ve bu bölgelerdeki irritatif patolojileri degerlendirir nitelikte olmalidir (26,27,28). 2. Laboratuvar tetkikleri istenmeden önce tüm hastalarda sigara dumani maruziyeti, anjiyotensin dönüstürücü enzim inhibitörü kullanimi hikayesi sorgulanilmali, varsa 1-2 haftalik bir sürede hastanin sigara dumani maruziyeti önlenmeli veya ilaç birakilmali, bu süre sonunda tekrar degerlendirme yapilmalidir (izle, bekle ve yeniden degerlendir) (26,27,28). 3. Kronik öksürük tanisi konan hastalarda ilk asamada mutlaka akciger filmi istenmelidir. Akciger grafisi ayirici tanida ve sonraki laboratuvar testlerini yönlendirmede faydalidir. Normal bir akciger grafisi PNDS, astim ve/veya reflü ihtimalini arttirmakta, atelektazi, pnömoni, kitle, sarkoidoz, kardiyak anomaliler ve bronsektazi gibi etiyolojilerin olma ihtimalini azaltmaktadir. Akciger filmi normal degilse (kitle veya lokal, diffüz infiltrasyon gibi), balgam çalismalari ve bronkoskopinin öncelikli yapilmasi ve bu yönde degerlendirmenin devam etmesi gerekir (41). 4. Baslangiçtaki degerlendirme sonuçlarina göre etiyolojiye yönelik istenebilecek tetkikler sunlardir; sinüs grafisi ve allerjik degerlendirme (>2 yas), provokasyon testi veya bronkodilatasyon öncesi ve sonrasi spirometri (>6 yas hastalara); astim, öksürük varyant astim, eozinoflik bronsitin ayirici tanisinda inhale NO2 ölçümleri, eger bu degerlendirmeler normal ise modifiye baryumlu özofagografi ve/veya 24 saatlik pH monitorizasyonu, mikrobiyoloji ve/veya sitoloji için balgam çalismasi, fleksibl bronkoskopi, toraks tomografisi ve ter testi, invaziv olmayan kardiyolojik çalismalar (42). 5. Kesin tani etiyolojiye yönelik tedavinin verilmesinden sonra tedaviye verilen cevaba göre konulur. Sayet degerlendirmede birden fazla olasi sebep belirlenmis ise, etiyolojilerin belirlendikleri siraya göre tedavisine baslanir.


Kronik Öksürük Tedavisinde Etiyolojiye Yönelik Ampirik Tedavinin Yeri

Bu konu ile ilgili yeterli çalisma yoktur. Ancak olasi sebebin PNDS, astim veya reflü oldugu durumlarda ve tetkik yapma sansinin az oldugu durumlarda ampirik tedavi ile taniya gidilebilir. Ancak daha saglikli ve izole kronik kuru öksürügü olan fakat spesifik hastalik bulgusu olmayan çocuklarda ampirik olarak anti-astmatik, anti-reflü ve anti-allerjik rinit tedavilerinin baslanmasinin yarari olmamakla birlikte baslanmasi önerilmemektedir. Bu durumlarda tedavi uygun dozlarda kullanilmali ve hasta tedaviye verdigi cevap yönünden degerlendirilmelidir. Tedaviden cevap alinmaz ise devam edilmemelidir. Ancak bu izlem sonunda gerekli görülürse ileri tetkik ve arastirmalara baslanmalidir. Antihistaminikler, dekonjestanlar ve antitusifler etkileri plasebodan farkli olmamakla birikte ciddi potansiyel yan etkilerinden dolayi önerilmemektedir (43).


Sonuç

Çocukluk çaginda öksürügün sik karsilasilan bir semptom oldugu bilinmeli ve eriskinden farkli olarak ele alinmasi gerekmektedir. Öksürüge yaklasimda belirli bir algoritma dogrultusunda detayli öykü, fizik muayene ve gerekli incelemeler ile ayirici tani yapilarak uygun görülen olgularda etiyolojiye yönelik tedavi uygulanmalidir. Semptomatik tedavilerin çocuklarda yararinin olmadigi gibi mortalite ve morbiditeye yol açabilecek potansiyel zararli yan etkilerinin olabilecegi unutulmamalidir. Etik Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Cerrahi ve Medikal Uygulama: Mahir Igde, Banu Gülcan Öksüz, Konsept: Mahir Igde, Dizayn: Mahir Igde, Banu Gülcan Öksüz, Veri Toplama veya Isleme: Mahir Igde, Banu Gülcan Öksüz, Analiz veya Yorumlama: Mahir Igde, Banu Gülcan Öksüz, Literatür Arama: Banu Gülcan Öksüz, Yazan: Banu Gülcan Öksüz. Çikar Çatismasi: Yazarlar tarafindan çikar çatismasi bildirilmemistir. Finansal Destek: Yazarlar tarafindan finansal destek almadiklari bildirilmistir.


1. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller R, Gold PM, Hoffstein V, et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest . 1998;114:0-133.

2. Hay AD, Heron J, Ness A; ALSPAC study team. The prevalence of symptoms and consultations in pre-school children in the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC): A prospective cohort study. Fam Pract . 2005;22:0-367.

3. Curley FJ, Irwin RS, Pratter MR, Stivers DH, Doern GV, Vernaglia PA, et al. Cough and the common cold. Am Rev Respir Dis . 1988;138:0-305.

4. Camner P, Mossberg B, Philipson K, Strandberg K. Elimination of test particles from the human tracheobronchial tract by voluntary coughing. Scand J Respir Dis . 1979;60:0-56.

5. Puchelle E, Zahm JM, Girard F, Bertrand A, Polu JM, Aug F, et al. Mucociliary transport in vivo and in vitro. Relations to sputum properties in chronic bronchitis. Eur J Respir Dis . 1980;61:0-254.

6. Yeates DB, Aspin N, Levison H, Jones MT, Bryan AC. Mucociliary tracheal transport rates in man. J Appl Physiol . 1975;39:0-487.

7. Irwin RS, Madison JM. Anatomical diagnostic protocol in evaluating chronic cough with specific reference to gastroesophageal reflux disease. Am J Med . 2000;108:0-126.

8. Bucher K. Pathophysiology and pharmacology of cough. Pharmacol Rev . 1958;10:0-43.

9. Wolff AP, May M, Nuelle D. The tympanic membrane. A source of the cough reflex. JAMA . 1973;223:0-0.

10. Korpas J, Tomori Z. Cough and other respiratory reflexes. Basel: Switzerland: Karger company. 0;0:0-0.

11. Widdicombe J. Airway receptors. Respir Physiol . 2001;125:0-3.

12. Widdicombe JG, Undem BJ. Summary: Central nervous pharmacology of cough. Pulm Pharmacol Ther . 2002;15:0-251.

13. Lee LY, Pisarri TE. Afferent properties and reflex functions of bronchopulmonary C-fibers. Respir Physiol . 2001;125:0-47.

14. Canning BJ, Mazzone SB, Meeker SN, Mori N, Reynolds SM, Undem BJ. Identification of the tracheal and laryngeal afferent neurones mediating cough in anaesthetized guiena-pigs. J Physiol . 2004;557:0-543.

15. Mazzone SB, Canning BJ, Widdicombe JG. In: Chung F, Widdicombe J, Boushey H (eds). Sensory pathways for the cough reflex. In Cough: Causes, Mechanisms and Therapy. Oxford: Blackwell Publishing. 0;0:0-0.

16. Barnes PJ. Neurogenic inflammation in the airways. Respir Physiol . 2001;125:0-145.

17. Karlsson JA. The role of capsaicin-sensitive C-fibre afferent nerves in the cough reflex. Pulm Pharmacol . 1996;9:0-315.

18. Hanácek J, Davies A, Widdicombe JG. Influence of lung stretch receptors on the cough reflex in rabbits. Respiration . 1984;45:0-161.

19. Tatar M, Sant’Ambrogio G, Sant’Ambrogio FB. Laryngeal and tracheobronchial cough in anesthetized dogs. J Appl Physiol . 1994;76:0-2672.

20. Coleridge HM, Coleridge JCG. Reflexes evoked from the tracheobronchial tree and lungs. In: Cherniak NS, Widdicombe JG (eds). Handbook of physiology. Bethesda Md: American Physiological Society. 0;0:0-0.

21. Davis B, Roberts AM, Coleridge HM, Coleridge JC. Reflex tracheal gland secretion evoked by stimulation of bronchial C-fibers in dogs. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol . 1982;53:0-985.

22. Johnson D, Osborne LM. Cough variant asthma: A review of the clinical literature. J Asthma . 1991;28:0-85.

23. Munyard P, Bush A. How much coughing is normal? Arch Dis Child . 1996;74:0-531.

24. Monto AS. Studies of the community and family: Acute respiratory illness and infection. Epidemiol Rev . 1994;16:0-351.

25. Leder K, Sinclair MI, Mitakakis TZ, Hellard ME, Forbes A. A community based study of respiratory episodes in Melbourne, Australia. Aust N Z J Public Health . 2003;27:0-399.

26. Shields MD, Bush A, Everard ML, McKenzie S, Primhak R; British Thoracic Society Cough Guideline Group. BTS guidelines: Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax . 2008;63:0-0.

27. Chow PY, Ng DK. Chronic cough in children. Singapore Med J . 2004;45:0-462.

28. Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest . 2006;129:0-260.

29. Asilsoy S, Bayram E, Agin H, Apa H, Can D, Gulle S, et al. Evaluation of chronic cough in children. Chest . 2008;134:0-1122.

30. No authors listed. Lung function testing: Selection of reference values and interpretative strategies. American Thoracic Society. Am Rev Respir Dis . 1991;144:0-1202.

31. Cockcroft DW, Berscheid BA, Murdock KY. Unimodal distribution of bronchial responsiveness to inhaled histamine in a random human population. Chest . 1983;83:0-751.

32. Parks DP, Ahrens RC, Humphries CT, Weinberger MM. Chronic cough in childhood: Approach to diagnosis and treatment. J Pediatr . 1989;115:0-856.

33. Todokoro M, Mochizuki H, Tokuyama K, Morikawa A. Childhood cough variant asthma and its relationship to classic asthma. Ann Allergy Asthma Immunol . 2003;90:0-652.

34. Holinger LD, Sanders AD. Chronic cough in infants and children: An update. Laryngoscope . 1991;101:0-596.

35. Yellon RF, Coticchia J, Dixit S. Esophageal biopsy for the diagnosis of gastroesophageal reflux-associated otolaryngologic problems in children. Am J Med . 2000;108:0-131.

36. Paterson WG, Murat BW. Combined ambulatory esophageal manometry and dual-probe pH-metry in evaluation of patients with chronic unexplained cough. Dig Dis Sci . 1994;39:0-1117.

37. Irwin RS, French CL, Curley FJ, Zawacki JK, Bennett FM. Chronic cough due to gastroesophageal reflux. Clinical, diagnostic, and pathogenetic aspects. Chest . 1993;104:0-1511.

38. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis . 1990;141:0-640.

39. Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chronic cough with a history of excessive sputum production. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Chest . 1995;108:0-991.

40. Chang AB. American College of Chest Physicians cough guidelines for children: Can its use improve outcomes? Chest . 2008;134:0-1111.

41. Chang AB. Cough: are children really different from adults? Cough . 2005;1:0-0.

42. Sato S, Saito J, Sato Y, Ishii T, Xintao W, Tanino Y, et al. Clinical usefulness of fractional exhaled nitric oxide for diagnosing prolonged cough. Respir Med . 2008;102:0-1452.

43. Schroeder K, Fahey T. Should we advise parents to administer over the counter cough medicines for acute cough? Systematic review of randomized controlled trials. Arch Dis Child . 2002;86:0-170.