Giris

Insanoglu son yüzyilda toplam üç adet influenza pandemisi deneyimi yasamistir. Mevsimsel influenza salginlari hemen her zaman kis aylarinda görülebilmesine karsin pandemik influenza salginlari birkaç on yilda bir gerçeklesmistir. Bunlardan 1918 yilinda gerçeklesen pandemide bir yil içinde kirk milyondan fazla kisi hayatini kaybetmistir. Mart 2009 tarihinde pandemik 2009 influenza A virüs enfeksiyonu salgini Meksika’da tespit edilmis olup ardindan birçok ülkede olgular görülmüstür (1,2). Dünya Saglik Örgütü (DSÖ) 11 Haziran 2009 tarihinde pandemik alarm seviyesini en yüksek seviye olan faz 6 düzeyine çikarmistir (3). Ekim 2009 tarihi itibariyle tüm dünyada, 191 ülkede, 375000 laboratuvar yöntemi ile tespit edilmis pandemik 2009 influenza A olgusunda, 4500’den fazla sayida ölüm bildirilmistir (4). Ülkemizde ise Saglik Bakanligi verilerine göre 5 Aralik 2009 tarihi itibariyle laboratuvar kanitli toplam 9630 olguda pandemik 2009 influenza A saptanmis olup olgularin 272’si kaybedilmistir. Sifir-dört yas arasi 30, 5-24 yas arasi ise 59 olgu hayatini kaybetmistir (5). Bu çalismada influenza benzeri hastalik tanimina uyan ve pnömoni tanisiyla hastaneye yatirilan olgularla ilgili deneyimlerin paylasilmasi amaçlanmistir. Kanitlanmis pandemik 2009 influenza A pozitif olgular ile negatif olgular klinik, laboratuvar ve radyolojik sonuçlar, hastanede yatis süreleri, almis olduklari tedaviler ve komplikasyonlar açisindan karsilastirilmistir.

Gereç ve Yöntem

Bu çalismaya, 29 Ekim 2009 ile 31 Aralik 2009 tarihleri arasinda toplum kaynakli influenza benzeri hastalik tanisi alip pnömoni gelisen 28 gün-18 yas arasi çocuklar dahil edildi. Tibbi kayitlari geriye dönük olarak incelendi. Yerel etik kurul onayi alindi. Laboratuvar kanitli pandemik 2009 influenza A tanili 3 yenidogan hasta ve hastaneden edinilmis pandemik 2009 influenza A tanisi alan 4 hematolojik maligniteli hasta çalisma disi birakildi. Hastaneye basvurudan 48 saat sonra gelisen pandemik 2009 influenza A enfeksiyonu hastaneden edinilmis olarak kabul edildi. Influenza benzeri hastalik tanisi Hastalik Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) kriterlerine göre 38°C ve üzeri aksiller ates ile birlikte öksürük, bogaz agrisi, burun akintisi, kas agrisi, bas agrisi, kusma, ishal gibi klinik bulgularin en az birisinin olmasi ile konuldu (9). Pnömoni tanisi DSÖ’nün hazirladigi rehber dogrultusunda klinik ve gögüs radyografisi bulgulari ile birlikte degerlendirilip konuldu (10). Hastalarin tibbi kayitlari incelenerek hazirlanan olgu formlari dolduruldu. Olgularin demografik, klinik, mikrobiyolojik ve laboratuvar, epidemiyolojik ve radyolojik verileri bu formlardan yararlanilarak degerlendirildi. Olgular mevsimsel influenza ve pnömokok asilanma durumu, altta yatan hastalik, hastanede yatis süresi, almis oldugu tedavi ve tedavi süresi, yogun bakim ve mekanik ventilasyon ihtiyaci ve süresi ile mortalite oranlari açisindan degerlendirildi. Olgularin basvuru sirasinda çekilen gögüs radyografileri bagimsiz bir pediatrik radyolog tarafindan olgularin tanisindan habersiz olarak degerlendirildi. Hastaneye influenza benzeri hastalik tablosu ile yatirilan her hastadan CDC kriterlerine uygun bir sekilde nazofarengeal sürüntü örnekleri alindi. Örnekler DSÖ tarafindan referans laboratuvar olarak kabul edilen Istanbul Üniversitesi Istanbul Tip Fakültesi Viroloji laboratuvarina gönderildi. Örnekler gerçek zamanli ters transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) ile çalisildi. Sonuçlar Il Saglik Müdürlügü vasitasi ile yazili olarak ögrenildi. Olgulardan alinan kan ve plevral sivi kültürleri için BACTEC peds plus/F (BD, Sparks, MD) kullanildi.

Istatiksel Analiz

SPSS 16.0 for Windows istatistik programi kullanarak degiskenler arasindaki iliskiler incelendi. Kategorik degisken sikliklari arasindaki farklar ki-kare testi ile arastirildi. Verilerin normal dagilim gösterip göstermedigi Shapiro-Wilk testi ile incelendi. Sürekli degiskenler için iki grup arasindaki fark student’s t testi, normal dagilim göstermeyenlerde Mann-Whitney U testi ile karsilastirildi. Anlamlilik düzeyi, α =0,05 (5) alindi.

Bulgular

Çalismaya 29 Ekim 2009 ile 31 Aralik 2009 tarihleri arasinda toplum kaynakli influenza benzeri hastalik tanisi ile yatirilan pnömonili toplam 68 hasta dahil edildi, bunlarin 36’sinda (%53) pandemik 2009 influenza A pozitif saptandi. Çalismaya dahil edilen hasta grubu içinde pandemik 2009 influenza A olgusu ilk defa 29 Ekim 2009 tarihinde saptanirken iki aylik süre içinde son pozitif olgu 11 Aralik 2009 tarihinde saptandi.

Demografik Özellikler

Pandemik 2009 influenza A pozitif olgularin %33,3’ünün, negatif olgularin ise %46,9’unun cinsiyeti kiz idi. Her iki grup arasinda cinsiyet dagilimi açisindan anlamli bir fark bulunmadi. Pandemik 2009 influenza A pozitif olgularin yas ortalamasi 98,5±58,4 ay iken negatif olgularin yas ortalamasi 53,5±53,7 ay idi. Pozitif olgularin yas ortalamasi anlamli olarak yüksek saptandi (2). Yas dagilimi açisindan gruplar üç alt gruba ayrilip karsilastirildiginda pozitif grupta 5 yas üstü çocuk sayisi negatif gruba göre anlamli oranda yüksek bulundu (4) (Tablo 1). Pozitif grupta mevsimsel influenza asisi yaptiranlarin sayisi 6 (7) iken negatif grupta 5 (6) idi (99). Negatif grupta 7 degerli pnömokok asisi yaptiranlarin sayisi 12 (6) iken, pozitif grupta 1 (8) saptandi, aradaki fark anlamli bulundu (1). Pozitif grupta 23 degerli pnömokok asisi yaptiranlarin sayisi 6 (6) iken negatif grupta 3 (3) idi (9). Pandemik 2009 influenza A pozitif olgularin 28’inin (8), negatif olgularin ise 22’sinin (8) altta yatan bir hastaligi vardi (57) (Tablo 1). Her iki grup arasinda son 7 gün içinde influenza benzeri hastalik belirtileri gösteren kisiyle temas öyküsü açisindan fark saptanmadi (96).

Pandemik 2009 Influenza A Olgularinin Klinik Özellikleri ve Laboratuvar Sonuçlari

Pozitif grupta 1 (7) olguda, negatif grupta ise 2 (2) olguda basvuru aninda ya da öncesinde ates öyküsü yoktu. Her iki grup basvuru belirtileri açisindan karsilastirildiginda pozitif grupta ishalli olgu sayisi, negatif gruba göre anlamli olarak yüksek bulundu (2) (Tablo 2). Pandemik 2009 influenza A pozitif olgularin beyaz küre ve nötrofil sayilarinin ortanca degeri negatif gruba göre anlamli oranda düsük bulundu (1,2,3,4). Beyaz küre sayilari gruplara ayrildiginda pozitif gruptaki lökopenik (beyaz küre<5000) olgularin sayisi negatif gruba göre anlamli olarak fazla saptandi (3). Gruplar arasinda CRP degeri ortalamalari açisindan anlamli bir farklilik saptanmazken, pozitif grupta CRP degeri negatif olanlarin sayisi, negatif gruba göre anlamli olarak fazla saptandi (1) (Tablo 3). Negatif grupta olan 1 (2) olguda kan kültüründe Streptococcus pneumonia üremesi saptandi. Her iki grupta, basvuru klinik belirti ve bulgulari, ates yüksekligi, hastanede toplam kalis süresi, yogun bakimda kalis süresi, yogun bakim yatis oranlari Tablo 2 ve Tablo 4'te görülmekte olup pozitif ve negatif grup arasinda istatistiki olarak fark saptanmadi. Pozitif grupta olgularin 15’i (8) nazal oksijen ihtiyaci duyarken negatif grupta 18 (2) hasta nazal oksijen ihtiyaci duydu. Pozitif grupta 1 (%2) olgu toplam 9 gün mekanik ventilasyonda kalirken negatif grupta mekanik ventilasyon alan toplam 4 olgunun ortanca degeri 5,5 gün saptandi. Negatif olgularda en kisa mekanik ventilasyon süresi 1 gün iken en fazla mekanik ventilasyonda kalis süresi ise 21 gün olarak saptandi. Mortalite, pozitif grupta 1 (7) olguda görülürken negatif grupta 3 (3) olguda saptandi. Pozitif grupta 8 aylik, Down sendromu, endokardiyal yastik defekti, perikardiyal efüzyon tanilari ile yogun bakim ünitesine (YBÜ) yatirilan kiz hastaya mekanik ventilasyon uygulandi, antibiyotik ve oseltamivir tedavisi alan hasta yatisinin 9. gününde kaybedildi. Negatif grupta ise pnömoni nedeniyle YBÜ’ye yatirilan, bilinen altta yatan kronik hastaligi olmayan 5 yasindaki erkek hastanin kan kültüründe Streptococcus pneumonia üremesi saptandi. Hasta mekanik ventilasyonda iken gelisen Akut Respiratuar Distres Sendromu (ARDS) nedeniyle yatisinin 5. gününde kaybedildi. 6 aylik konjenital kalp hastaligi olan diger olgu ise mekanik ventilasyonda iken gelisen ventriküler fibrilasyon nedeniyle yatisinin 8. gününde kaybedilirken, yine altta yatan hastaligi olmayan 17 aylik erkek hasta, kardiyopulmoner arrest ve lober pnömoni nedeniyle yatirilirken, izlemde ARDS gelisen hasta yatisinin 8. gününde kaybedilmistir. Hastaneye basvuru süresi ile yogun bakim ünitesine yatis ya da mortalite arasinda bir baglanti istatistiki olarak saptanmamistir (Tablo 4). Antiviral tedavi olarak oseltamivir ilk 48 saat içinde pozitif gruptaki hastalarin 35’ine (%97) negatif grupta ise olgularin tamamina verildi. Pozitif gruptaki olgularin tamami antibiyotik tedavisi alirken negatif gruptaki hastalarin 31’ine (%96) antibiyoterapi baslandi. Her iki grupta da antibiyotik ve antiviral tedavi ortanca süreleri sirasiyla 10 ve 5 gün saptandi. Antibiyotik ve antiviral tedavi süreleri arasinda istatistiki fark saptanmadi (5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33).

Radyolojik Degerlendirme

Bilateral interstisyel infiltrasyon varligi, pozitif grupta 17 (5) olguda görülürken negatif grupta 13 (2) olguda saptandi. Pozitif grupta yogun bakima yatan hastalarda en sik radyolojik akciger bulgusu (n=4, %50) bilateral buzlu cam görünümü iken, negatif grupta en sik (n=5, %42) bilateral interstisyel infiltrasyon saptandi.

Tartisma

Bu çalismada Kasim-Aralik 2009 tarihleri arasinda pandemik 2009 influenza A ön tanisi ile hastaneye yatirilan toplam 68 pnömonili olgu degerlendirilmis olup, laboratuvar kanitli pozitif olgularla negatif olgularin karsilastirilmasi yapilmistir. Kanitli pandemik 2009 influenza A pozitif olgular ile negatif olgular karsilastirildiginda cinsiyet ve altta yatan hastalik yönünden fark bulunmamistir. Yas ortalamasi kanitli pandemik 2009 influenza pozitif grupta 98,5±58,4 ay olup negatif gruba göre anlamli oranda yüksekti, bu grupta olgularin %72,2’si 5-18 yas grubunda idi. Pandemik 2009 influenza A ile mevsimsel influenza olgularini karsilastiran Ingiltere’den yapilan bir çalismada ortanca yas sirasiyla 9 yil ve 2,7 yil olarak saptanmistir (11). Kanada’da yapilan bir çalismada ise pandemik 2009 influenza A ve 2004-2009 arasi mevsimsel influenza olgularinin karsilastirilmis, ortanca yas sirasiyla 6,4 yil ve 3,3 yil (1) saptanmistir (12). Olgu serisindeki yas grubu ortalamalari arasindaki anlamli farklilik bu çalismalar ile benzerlik göstermektedir. Pozitif grupta 5-18 yas grubundaki anlamli farklilik; okul gibi toplu yasanan yerlerde virüse maruz kalinmasi, daha önceki yillarda geçirilen influenza hastaligina karsi olusan antikorlarin ya da çapraz reaksiyonla olusan antikorlarin pandemik 2009 influenza A’ya karsi koruyucu olmamasi ile de açiklanabilir (13,14,14,15). Bununla birlikte hastaneye yatirilan 5-18 yas grubundaki olgularin yüksek oranini açiklayabilmek için toplumsal epidemiyolojik verilere ihtiyaç oldugu düsünülmektedir. Bu çalismada pandemik 2009 influenza A pozitif olgularda, altta yatan hastalik varligi %77,8 olup, önceki çalismalara göre altta yatan hastalik orani daha yüksek bulunmustur (16,17). Pandemik 2009 influenza A olgularinin mevsimsel influenza olgulari ile karsilastirildigi bir çalismada ise, pozitif olgularin %79’unun altta yatan bir hastaligi varken bunlarin büyük kismini astim olusturmaktadir (12). Pozitif grupta, altta yatan hastalik olarak en sik %19,4 ile nöromuskuler hastalik, %16,6 ile kronik böbrek hastaliklari saptanirken; negatif grupta en sik %12,6 ile kronik akciger hastaligi saptanmistir. Pandemik 2009 influenza A ve mevsimsel influenza ile ilgili yapilan çalismalarda altta yatan hastalik olarak en sik kronik akciger hastaliklari ve nörolojik hastaliklar saptanmistir (8,9,10,11,9,10,11,12,9,10,11,12,13,14,15,16,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18). Bu çalismaya benzer sayida Avustralya’dan bildirilen pandemik 2009 influenza A pozitif 43 olguluk bir çalismada ise altta yatan hastalik tablosunun genis bir yelpazede dagildigini ve birbirine yakin oranlarda oldugu görülmektedir (19). Bu çalismada, altta yatan hastaliklarin çesitliligi ve oranlarin birbirine yakinligi olgu sayisinin az olmasina baglanmistir. Mevsimsel influenza asilanma oranlari açisindan her iki grup arasinda anlamli farklilik bulunmazken, 7 degerli pnömokok asilanma oranlari negatif grupta anlamli olarak yüksek bulundu. Negatif gruptaki bu farklilik, 7 degerli pnömokok asisi uygulananlarin tamaminin, 24 ay altinda, yasina uygun tam olarak asilanmasina baglanmistir. Çalismada, her iki grubun büyük kismini altta yatan hastaligi olanlar olusturmasina ragmen, mevsimsel influenza asilanma oranlarinin düsüklügü dikkat çekiciydi. Kanada’da yapilan bir çalismada olgularin %17'si 2008-2009 mevsimsel influenza asisi yaptirmis, bu hastalarin %68’i altta yatan bir hastaligi olan gruptan saptanmistir (20). Hastaneye basvuru yakinmalari incelendiginde her iki grupta da en sik yakinmalar ates yüksekligi ve öksürük idi. Her iki grup arasinda ates ve öksürük yakinmasi açisindan anlamli bir farklilik saptanmamistir. Pandemik 2009 influenza A ve mevsimsel influenza ilgili yayinlar incelendiginde basvuru yakinmalari oranlari bu çalismadaki bulgularla benzerlik göstermektedir (8,9,10,11,12,9,10,11,12,13,14,15,16,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21). Her iki grup ishal yakinmasi oranlari açisindan karsilastirildiginda pozitif gruptaki ishal görülme orani negatif gruptan anlamli olarak yüksek bulunmistur. Pediatrik pandemik 2009 influenza A ile ilgili Kanada’da yapilan bir çalismada olgularin büyük bir kisminin gastrointestinal semptomlarla (ishal, kusma, dehidratasyon) hastaneye basvurdugu bildirilmektedir (20). Gastrointestinal semptomlar viral replikasyonun daha fazla oldugu olgularda gözlenmistir (22,23). Salgin döneminde influenza benzeri hastalik tanimina uyan bir hastada, kesin tani koymak için PZR sonucu için beklenen süre düsünüldügünde, ishal varliginin tedavi baslamak için yardimci bir belirti oldugu düsünülmelidir. Pandemik 2009 influenza A degisik klinik bulgu ve belirtilerle ortaya çikmaktadir. Akut nekrotizan ensefalopati, diabetik ketoasidoz komasi, febril konvülziyon, ensefalit, miyokardit, bakteriyel koenfeksiyonlar yayinlarda bildirilmistir (19,20,21,22,23,24,20,21,22,23,24,25). Çalismada bu hastaliklarla ilgili olgu saptanmazken, pandemik 2009 influenza pozitif, agir kombine immün yetmezligi olan bir olguda hastaligin aktif döneminde çift tarafli parotit saptanmistir. Pandemik 2009 influenza A ates ve öksürük olmadan gastrointestinal ya da nörolojik belirti ve bulgularla da seyredebilir (16,17,18,19,20,21,22,23,24,25). Pozitif grupta 1 (7) hastada, negatif grupta ise 2 (2) hastada basvuru sirasinda ya da öyküsünde ates yüksekligi saptanmamistir. Pediatrik pandemik 2009 influenza olgularinin degerlendirildigi bir çalismada 64 hastanin 12’sinde basvuruda ya da öyküsünde ates yüksekligi saptanmamis olup Ingiltere Saglik Bakanligi’nin pandemik 2009 influenza A tani algoritmasi takip edildiginde %40 oraninda hastalara tani konamayacagi vurgulanmistir (12). Bu nedenle ates yüksekligi olmadan da pandemik 2009 influenza A tanisi konabilecegi akilda tutulmalidir. Pandemik 2009 influenza A olgu serilerinde en sik laboratuvar bulgusu olarak lökopeni (özellikle lenfopeni) ve trombositopeni bildirilmistir (16,17,18,19,20,21,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26). Bir çalismada ise bildirilen verilere göre bazi olgularda lökositoz bazilarinda da lökopeni saptanmistir (6). Pandemik 2009 influenza A olgularinda ayrica eslik eden bakteriyel koenfeksiyon varligi da çalismalarda bildirilmistir. En sik izole edilen mikroorganizmalar Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus ve Streptococcus pyogenes olarak saptanmistir (7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28). Pandemik 2009 influenza A pozitif olgularda trombositopeni saptanmadi. Olgularin %50'sinde lökopeni (15000/mm3) saptanirken negatif gruba göre fark anlamli bulundu (Tablo 3). Bu oranlar literatür ile uyumlu bulunmustur. Çin’de yapilan tüm yas gruplarinda pandemik 2009 influenza A pozitif olgularda 217 hastanin %31,3’ünde CRP degeri 1 mg/dL’nin altinda saptanmistir (26). Olgularin %36,1'inde CRP negatif olarak saptandi. Negatif gruba göre farklilik anlamli idi ve bu oran literatür ile uyumlu bulunmustur. ABD’de 2004-2005 ve 2006-2007 yillari arasinda mevsimsel influenza görülen pediatrik hastalarda bakteriyel koenfeksiyon sikligi %6’dan %24’e yükselmis olup bu enfeksiyonlarin en sik etkeni olarak metisilin dirençli Staphylococcus aureus saptanmistir (29). Degisik çalismalarda pandemik 2009 influenza A pozitif olgu serilerinde bakteriyel koenfeksiyon sikligi %2-8 oraninda bildirilmistir (12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29). Negatif gruptaki bir olguda Streptococcus pneumoniae bakteremisi saptanmistir. Bakteremi oraninin literatüre göre düsük olmasi, olgularin basvurudan önce antibiyotik almasina baglanmistir. Çalismada pozitif grupta olgularin %22'si YBÜ'ye yatirildi, %46,8'ine nazal oksijen verildi, %2,7'sine mekanik ventilasyon uygulandi ve %2,7'si kaybedildi. Negatif grupta ise %37'si YBÜ'ye yatirildi, %56,2'si nazal oksijen aldi, %12,5'ine mekanik ventilasyon uygulandi, %9,3'ü ise kaybedildi. ABD’de 2006 yilinda mevsimsel influenza nedeniyle 2 yas alti çocuklarda hastaneye yatis yüksek oranda saptanmistir. Hastaneye yatirilan olgularin %52’i YBÜ'ye yatirilmis, %22’si oksijen destegi almis, hiçbiri mekanik ventilasyon ihtiyaci duymamis ve mortalite gözlenmemistir (30,31). Arjantin’de ise pandemik 2009 influenza A pozitif hastalarin %19’u YBÜ’ye yatirilmis, %82’si oksijen destegi almis, %5’i ise kaybedilmistir (21). Kanada’dan bildirilen bir baska çalismada ise yatan hastalarin YBÜ ihtiyaci orani, mekanik ventilasyon ihtiyaci orani, hastane yatis süreleri ve YBÜ’de yatis süresi açisindan pandemik 2009 influenza A pozitif olgular ve 2004-2009 yillari arasi mevsimsel influenza olgulari arasinda anlamli farklilik saptanmamistir (12,13,14,15,16,17,18,19,20). Bu çalismada literatürle uyumlu olarak gruplar arasinda hastanede toplam yatis süresi, YBÜ’ye yatan hasta sayisi ve YBÜ’de yatis süresi açisindan anlamli farklilik saptanmamistir. Kanada’da yapilan pediatrik pandemik 2009 influenza A ve mevsimsel influenza olgularinin karsilastirildigi çalismada hastane yatis ortanca süresi 4 gün, yogun bakim ihtiyaci ve mekanik ventilasyon oranlari sirasiyla %12 ve %10 olarak saptanmis, veriler arasinda anlamli farklilik saptanmamistir (12). Bu çalismada negatif ve pozitif grupta, hastane yatis süreleri ortalamalari, YBÜ ihtiyaci oranlari, YBÜ yatis günü ortanca degerleri daha uzun saptanmistir. Pozitif grupta mekanik ventilasyon ihtiyaci bu çalismaya göre daha az iken negatif grupta mekanik ventilasyon orani benzer oranlarda saptanmistir. Arjantin çalismasi ile YBÜ ihtiyaci orani arasinda ise benzerlikler saptanmistir (21). Pandeminin pik yaptigi Kasim-Aralik 2009 döneminde DSÖ influenza benzeri hastalik belirtileri nedeniyle hastaneye yatis endikasyonu olan ve yüksek riskli hastalara oseltamivir veya zanamivir tedavisi verilmesini önermistir (32). Günümüzde öneriyi destekleyen kanitlarin varligi tartismali hale gelse de pandeminin pik yaptigi dönemde öneriler dogrultusunda çalismada olgularin tamamina yakini antiviral ve antibiyotik tedavisi almistir (26). Mayis 2009’da pandeminin ilk çiktigi günlerde vaka ölüm oraninin mevsimsel influenza orani gibi %0,6 (33) olmasi beklenirken Haziran 2009 Arjantin verilerine göre %4,5 (21) olarak açiklanmasi, 29 Ekim 2009 tarihli CDC verilerine göre ABD’de pandemik 2009 influenza nedeniyle kaybedilen 77 olgunun postmortem incelemesinde bakteriyel koenfeksiyon sikliginin %29 oraninda saptanmasi (28), önceki influenza A virüs enfeksiyonlarinda bakteriyel koenfeksiyonun otopsilerde mortalitenin nedeni olarak gösterilmesi (34), olgularin çogunlugunun altta yatan hastaligi olmasi ve bakteriyel koenfeksiyon dislanamadigi için olgularin büyük kismina antibiyotik tedavisi verilmistir. Pediatrik pandemik influenza A olgularinin baslangiç gögüs radyografilerinin degerlendirildigi çalismada hafif ya da kendini sinirlayan klinikle seyreden olgularda siklikla normal saptanmisken, bazen de hiperinflasyonla birlikte peribronsiyal kalinlasma gözlenmistir. Bilateral, simetrik, multifokal konsolidasyon alanlari ve siklikla buzlu cam görünümü siddetli klinikle seyreden olgularda saptanmistir (35). Multifokal degisiklikler genellikle kötü prognozu göstermekte ve siklikla bu hastalar YBÜ’ye ihtiyaç duymaktadir (36). Arjantin çalismasinda en sik radyografik tani pnömoni (%78) iken, hastalarin %33’ünde fokal, %45’inde multifokal degisiklik saptanmistir. Pnömoni ile uyumlu bulgular sadece sag akcigerde %55, sadece sol akcigerde %16 oraninda, her iki akcigerde ise %29 oraninda saptanmistir (21). Çalismada en sik görülen radyolojik bulgu her iki grupta da bilateral interstisyel infiltrasyondu. Yogun bakim ihtiyaci gösteren hastalarda ise pozitif grupta en sik görülen radyolojik bulgu bilateral buzlu cam görünümü iken, negatif grupta en sik ise bilateral interstisyel infiltrasyondu. Bu çalismayi kisitlayan bazi nedenler mevcutttu. Teknik olanaksizliktan dolayi pandemik 2009 influenza negatif grupta influenza A ve B, RSV, adenovirüs, parainfluenza I II III, insan metapneumovirüs gibi diger solunum yolu virüsleri tanisinda PZR, direkt immünfloresans assay veya virüs kültürü gibi yöntemler kullanilamadi. Ayni zamanda bu nedenle pozitif grupta viral koenfeksiyon varligida gösterilemedi. Sonuç olarak bu çalismada pandemik 2009 influenza A pozitif ve negatif olgularda hastaligin ciddiyeti benzer seyretmistir. Özelllikle pozitif olgularin büyük çogunlugu 5 yas üzeri çocuklardan olusmaktadir. Altta yatan hastaligi olan olgularin oranlarinin yüksekligi, mevsimsel asilanma oranlarinin düsüklügü ve hastaneye yatis sürelerinin uzunlugu dikkat çekmektedir.