Sepsis yillar boyunca tedavi açisindan ciddi problemler olusturan ve yüksek mortaliteye neden olan bir sorundur. Mortalite orani 1960larda %100 iken, günümüzde erken tani ve tedavi ile mortalite orani azalmistir. Ancak halen çocuklarda ölüm nedenleri arasinda ilk on neden içindedir (1). ABDde her yil 250.000 eriskin sepsis nedeniyle kaybedilmektedir (1,2). Sepsise bagli ölümlerde yas, enfeksiyon etkeni, enfeksiyonun kazanildigi yer ve altta yatan primer hastalik önemlidir. Septik soklu hastalarda mortalite orani degismekle beraber yaklasik %40 olarak bildirilmektedir (3). Erken tani ve tedavi prognoz yönünden önemlidir. Sepsis konagin enfeksiyona karsi yaniti olarak tanimlanmaktadir. Sistemik inflamatuar yanit sendromu (SIYS) eriskinler için gelistirilmis, çocuklar için modifiye edilmistir (4).

Etyoloji

Sepsis etkenleri, hastanin yasi, enfeksiyonun toplum veya hastanede kazanilmis olmasi, çocugun immün durumu ve altta yatan hastaliga göre degisiklik gösterir. Yenidogan bebeklerde gram negatif enterik basiller (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae), B grubu streptokok ve Listeria monocytogenes en sik görülen etkenleri olusturur. Yenidogan döneminde, tiplendirilemeyen Haemophilus influenzae, enterokoklar, ± hemolitik streptokoklar daha nadir görülen etkenlerdir. Bir-3 ay arasi bebeklerde en sik sepsise neden olan etkenler H influenzae tip B, Streptococcus pneumoniae, E.coli ve B grubu streptokoklardir. Nadir görülen etkenler ise L monositogenez, Neisseria meningitidis ve Salmonella sppdir. Üç-24 ay bebeklerde, S pneumoniae, N meningitidis ve H influenzae tip B en sik görülen sepsis etkenleridir, nadir olarak sepsise yol açan etkenler ise A grubu streptokoklar (GAS), S aureus, Salmonella spp ve Shigelladir. Iki-5 yas çocuklarda, sepsise siklikla yol açan etkenler S pneumoniae, N meningitidis ve H influenzae tip Bdir (1,2,2,3,4,5,2,3,4,5,6). Hastanede kazanilmis sepsislerde etkenler hastanin yattigi hastaneye ve hastane içinde bulundugu üniteye, altta yatan hastaligina ve yapilan girisimlere göre degisiklik gösterir. Hastane kaynakli sepsiste en sik karsilasilan etkenler koagülaz negatif stafilokoklar, S aureus, enterokoklar, Pseudomonas aeruginosa, K pneumoniae, Acinetobacter spp ve Candida sppdir (5,6). Sepsis gelisimi için preterm ve yenidogan bebekler, yogun bakim hastalari, girisim yapilmis hastalar (ameliyat, santral venöz kateter, idrar sondasi, entübasyon, mekanik ventilasyon.), malnütrisyon, nötropeni ve malign hastaliklar, dogumsal veya kazanilmis immün yetersizlikler, dogumsal kalp hastaliklari, genitoüriner anomali, transplantasyon, yanik ve ciddi travma risk faktörleridir (1,2,3,4,5).Sepsis etkenleri altta yatan hastaliga ve enfeksiyon bölgesine göre degisiklik gösterir. Splenektomi yapilan hastalarda S pneumoniae ve Salmonella türleri daha sik etkendir. Kompleman sistemininde eksikligi olan hastalarda meningokok enfeksiyon sikligi artmistir. Nefrotik sendromu olan hastalarda S pneumoniae enfeksiyonlarina duyarlilik artmistir. Nötropenik hastalarda gram negatif (P aeruginosa, E coli, K pneumoniae), gram pozitif (koagülaz negatif stafilokoklar, ± hemolitik streptokoklar) ve fungal etkenler sepsise neden olmaktadir (1,2,3,4,5,2,3,4,5,6,7).

Epidemiyoloji

Çocukluk yas grubunda sepsis en sik yenidogan döneminde görülür. Neonatal sepsis sikligi 1000 canli dogumda 1-10 ( ortalama 2-3) olarak bildirilmektedir, düsük dogum agirlikli prematüre bebeklerde sepsis riski yüksektir. Üç aydan küçük atesli bebeklerde, ciddi bakteriyal enfeksiyon orani %15, bakteriyemi orani %5 olarak bildirilmektedir (1). Çocuklarda 1-4 yas grubunda sepsis, septik sok nedeniyle yillik mortalite 0.5/100.000dir. Son yillarda düsük dogum agirlikli bebeklerin yasam süresinin uzamasi ve yogun immünsupresif tedavi kullanimindaki artisa bagli olarak sepsis sikligi artmaktadir.

Patogenez

Sepsiste bakterinin veya bakteri ürünlerinin dolasima geçmesiyle inflamasyon sistemi aktive olur. Gram negatif bakterilerin duvarinda bulunan lipopolisakkaritler (endotoksin), gram pozitif bakteri duvarinda bulunan lipoteikoik asit-pepdidoglikan kompleksi veya mikroorganizmalarin salgiladigi enzimler (ekzotoksin) inflamasyon sistemini aktive eder. Inflamasyon sisteminin aktivasyonu ile bir grubu inflamasyonu artirici (pro-inflamatuvar sistem), bir grubu da inflamasyonu azaltici (anti-inflamatuvar sistem) yönde etki eden çok sayida araci madde ortaya çikar. Bu iki sistemin aktivasyonu sonucu sistemik inflamatuvar yanit sendromu (SIYS) olarak adlandirilir. Sepsis bir anlamda SIYSnun enfeksiyona bagli ortaya çikisi olarak da tanimlanabilir. Sepsis erken tani konup tedavi edilmez ise hastada agir sepsis tablosu [septik sok ve çok sayida organda fonksiyon bozuklugu (çoklu organ yetmezlik sendromu: ÇOYS)] gelisir. Proinflamatuvar sistemin ilk salinan mediatörleri IL-1 beta, TNF alfa ve IL-6 dir, anti-inflamatuvar sistemin en belirgin mediatörleri IL-4, IL-10 ve PAFdir. Salgilanan bu mediatörler inflamasyon mekanizmasinda rolü olan bazi sistemlerin (kompleman sistemi, kinin-kallikrein sistemi, koagulasyon sistemi, ACTH-Beta endorfin sistemi gibi) aktivasyonuna yol açarlar. Sepsiste ortaya çikan klinik bulgularin bir çogu bu mediatörlerin degisik hücre ve sistemler üzerinde tek basina veya birlikte etkileri sonucunda ortaya çikar. Tüm bu maddelerin etkisi ile sonuçta; ates yüksekligi, damar duvarinda geçirgenlik artisi, endotel hasari, periferik vazodilatasyon ve kan hacminin dengesiz dagilimi, pihtilasma sisteminde pihtilasmayi artirici yönde aktivasyon ve dissemine intravasküler koagülasyon (DIC), miyokard fonksiyonlarinda bozulma, periferik dokularda perfüzyon dengesizligi ve laktik asidoz, nötrofil aktivasyonu, endotel hücresinin adezyon moleküllerinde artis gibi degisimler ortaya çikar (1,2,2,3,4,5,2,3,4,5,6,7,2,3,4,5,6,7,8).Son yillarda kisiye ait bazi genetik özelliklerin sepsis olusumu kolaylastirdigi ve sepsisin klinik olarak siddetini etkiledigi bildirilmektedir, morbidite ve mortalitedeki farkliliklar bireyler arasi gen polimorfizmlerin etkisiyle açiklanmaktadir (9,10).

Klinik Bulgular

Sepsisin erken dönem bulgulari özgül olmadigi için tani koymak zor olabilmektedir. Sepsisli hastalarda ates (rektal isi: >38.5oC) veya hipotermi (rektal isi, 2 sn). Hipotansiyon septik sokun geç bulgusudur, özellikle küçük bebeklerde ancak periferik nabizlar kaybolduktan sonra ortaya çikar, hipotansiyon sokun çok ilerlediginin bir göstergesidir. Hipotansiyon ortaya çiktiktan sonra hastanin klinigi hizla kötüye dogru gider. Septik sokun ilerlemesi ile birlikte çoklu organ yetmezlik sendromu (ÇODS) ve bunlara ait klinik bulgular ortaya çikar. Akciger etkilenimine bagli olarak akut respiratuvar distress sendromu (ARDS), karaciger etkilenimine bagli olarak hepatomegali ve sarilik, santral sinir sisteminin etkilenmesine bagli olarak bilincin giderek kapanmasi ve konvülsiyon, dissemine intravasküler koagulasyon (DIC) gelisimine bagli olarak kanamalar, purpura ve periferik kangrenler görülebilir. Böbrek yetmezligi sonucunda idrar çikisi durabilir. Kapiller kaçak sonucunda ödem gelisebilir. Sepsis eger fokal bir enfeksiyona (pnömoni, menenjit, idrar yolu enfeksiyonu) ikincil olarak ortaya çikmis ise veya sepsis gidisinde fokal bir enfeksiyon olusmus ise buna ait klinik belirtiler de klinik tabloya eklenecektir. Sepsis ve organ yetmezlikleri tani rehberleri önce eriskinlerde kullanilmaya baslanmistir. Daha sonra çocuk hastalar içinde çesitli rehberler gelistirilmistir. Tablo 1de pediatrik sepsis ve organ yetmezlikleri tani rehberi verilmistir (11).

Ayirici Tani

Sepsis, çocukluk döneminde birçok hastalikla karisabilmektedir. Özellikle yenidoganlarda viral enfeksiyonlarin (influenza, respiratuar sinsityal virus, enteroviruslar) klinik bulgulari sepsise benzer. Konjestif kalp yetmezligi, konjenital kalp hastaligi, metabolik hastaliklar, Kawasaki hastaligi, adrenal yetmezlik, diabet, hepatit, invajinasyon, lösemi, lenfoma, intoksikasyon ve kollajen doku hastaliklari gibi hastaliklarla ayirici taninin yapilmasi gerekmektedir (1).