Derleme

Çocukluk Çagi Astiminda Ilaç Tedavisi - Derleme

  • Yakup Canitez
  • Cahide Gider
  • Fatih Gök
  • Nihat Sapan

J Curr Pediatr 2003;1(1):-

Epidemiyolojik çalismalar son yillarda astim ve diger atopik hastaliklarin gelismis ülkelerde daha belirgin olmak üzere tüm dünyada arttigini göstermektedir (1-3). Atopik hastaliklardaki bu artis oldukça dramatiktir ve dünyada bir allerji pandemisinin yasandigini düsündürmektedir (4). Günümüzde astim çocukluk çaginin en sik görülen kronik hastaliklari arasinda basta gelmektedir. Bu konuda yapilan çalismalar astim prevalansindaki artisin özellikle çocuklar arasinda oldugunu ortaya koymaktadir. Bu çalismalardan bir çogu astim prevalansindaki artisin özellikle son 10 – 20 yilda çok belirgin oldugunu ortaya koymaktadir (3). Astim tani ve tedavisi hakkinda hazirlanan uluslararasi uzlasi raporlarinda, çocukluk çaginda astim tedavisinin genel olarak amaçlari; Astim semptomlarinin kontrolü ve kontrolün devaminin saglanmasi, astim ataklarinin önlenmesi, solunum fonksiyonlarinin normal veya normale en yakin düzeyde tutulmasi, egzersiz dahil olmak üzere normal aktivite düzeyinin saglanmasi, irreversibl havayolu obstrüksiyonunun önlenmesi, astim mortalitesinin önlenmesi, astim ilaçlarinin yan etkilerinin önlenmesi olarak belirlenmektedir (5,6). Astimin tedavi basamaklari ise; hastanin ve ailesinin egitimi, risk faktörlerinden korunma, astim siddetinin belirlenmesi ve izlemi (semptomlar ve akciger fonksiyonlarinin ölçümü), bireysel uzun dönem (idame) astim tedavi planinin belirlenmesi, astim alevlenmelerinin (ataklarinin) tedavisi, düzenli izlem basliklari altinda ele alinmaktadir (5,6). Genel olarak tüm dünyada kabul gören konsensus raporlarina dayali tedavi yaklasimlari ülkelere göre küçük degisikliklerle uygulanmaktadir.Çocukluk çagi astimi ve eriskin astiminin fizyopatolojik mekanizmalari birbirine benzerdir. Bununla birlikte, çocuklarda fiziksel-zihinsel büyüme ve gelismeden dolayi, astim ve astim tedavisinin etki ve yan etkileri yetiskinlerdekinden farkliliklar göstermektedir. Anatomi, fizyoloji, patoloji ve ilaç metabolizmasinda yasa bagli önemli farkliliklar vardir. Bu nedenle, çocuklarda astimin teshis ve tedavisi kendi basina ele alinmak zorundadir ve yetiskinlerdeki astim deneyimlerinden ayri tutulmalidir. Büyüme ve gelisme dinamik bir olay oldugundan, yan etkiler hemen ortaya çikmayabilir, fakat gelismenin daha sonraki evrelerinde görülebilir. Çocukluk çagi kendi içinde ise bebeklik dönemi, okul öncesi dönemi, okul dönemi ve adölesan dönemi olarak çesitli dönemlerde ele alinmakta olup her dönemde hastaligin bulgulari farkliliklar göstermekte ve hastalarin ihtiyaçlari degisiklikler göstermektedir. Örnegin okul çagi çocugunun astim atagi nedeniyle okula gidememesi onun egitiminde geri kalmasina neden olmaktadir. Aileler genellikle okul baslayincaya kadar hastaligin kontrol altina alinmasi için çaba gösterirler. Bir tedavi plani gelistirirken, astimin siddeti, tedavinin riskleri ve uygulanabilirligi, hastanin sigorta durumu, yasadigi yer gibi çesitli faktörler göz önünde bulundurulmalidir.


Çocuklarda Astim Ilaçlari ve Uygulama Yollari

Çocukluk astiminin tedavisinde kullanilan ilaçlar; kontrol edici ilaçlar ve atak durumunda kullanilan (bronkodilatör; rahatlatici) ilaçlar olmak üzere iki ana grupta toplanir. Kontrol edici ilaçlar astimin uzun dönemde kontrolünü saglamak ve devam ettirmek için günlük olarak alinan ilaçlardir. Akut iyilesmeyi saglayan (bronkodilatör; rahatlatici) ilaçlar ise bronkokonstriksiyonu iyilestirmek üzere hizli olarak etki ederler ve öksürük, wheezing ve nefes darligi gibi akut atak semptomlarini tedavi etmek için kullanilirlar.Astim ilaçlari; inhalasyon, oral ve parenteral (subkutan, intramuskuler yada intravenöz) olmak üzere çesitli yollardan uygulanabilir. Ilaçlarin uygulama yollarinin belirlenmesinde ilaçlara ait çesitli özellikler göz önüne alinmalidir. Hava yollarina inhalasyon yoluyla verilen ilaçlarin en büyük avantajlari ilacin hedef organa (hava yollarina) daha etkili olarak ve daha yüksek konsantrasyonlarda ulasabilmesi ve sistemik yan etkilerinin en aza indirilmesidir. Ayrica, astimda etkili bazi ilaçlar oral verildiginde emilmedigi için sadece inhalasyon yolu ile kullanilabilirler (örnegin antikolinerjikler, kromolinler). Bronkodilatörler inhalasyon yolu ile verildiginde oral yolla uygulamadan daha hizli etki gösteriler. Inhalasyon yoluyla ilaç verilirken kullanilacak inhalasyon cihazinin seçimi, ilacin dagilim etkinligi, maliyet, güvenlik ve uyuma göre ayarlanmalidir (7). Doz önerileri kullanilan cihaza ve ilaca bagli olarak degerlendirilmelidir. Inhalasyon yolu ile uygulanan ilaçlar; basinçli ölçülü doz inhaler (sprey), kuru toz inhaler (turbohaler, diskus), kuru toz kapsül inhaler (diskhaler, rotahaler, spinhaler) gibi çesitli hazir formlarda olabilir. Inhale glukokortikosteroidler için potansiyel yan etkilerinden dolayi minimal yan etki ile optimum terapötik etkiyi saglayacak daha dikkatli bir cihaz seçimi gereklidir. Inhalasyon yolu ile uygulanan beta 2 agonistlerin ise potansiyel yan etkileri daha azdir. Spacer (hava kamarasi)’lar (volumatic, aerochamber, nebuhaler vb.) basinçli ölçülü doz inhaler seklindeki ilaçlarin (budesonid, flutikazon, beklametazon, flunisolid, triamsinolon gibi) kullaninimda yardimci inhalasyon cihazi olarak ihtiyaç duyulan cihazlardir (sekil 1) (6). Kuru toz inhaler seklinde ise bir spacer’a ihtiyaç yoktur. Inhalasyon cihazinin uygulamasinin basit olmasi özellikle bebeklerin ve okul öncesi çocuklarin tedavisinde önemlidir.Idame tedavide, bebekler ve okul öncesi çocuklarda aktif kooperasyon saglanamayacagindan basinçli ölçülü doz inhalerler kullanilirken bir spacer ile birlikte yüz maskesi seçilecek inhalasyon cihazi olmalidir. 4-6 yas civarinda ve yeterli kooperasyon saglanabilen çocuklarda yüz maskesi yerine bir agizlikli spacer ile inhalasyon yapilmasi tercih edilebilir. Alti yasindan sonra kuru toz inhaler yada nefes ile aktive olan ölçülü doz inhalerler seçilebilir (sekil 1) (7,8).Nebulizörler kullanim açisindan elektrik destegi gerektirmeleri, zaman kaybettirici ve pahali olmalari nedeniyle idame tedavide sik tercih edilmezler. Bebeklerde ve küçük çocuklarda, diger inhalasyon cihazlarina uyum saglanamadiginda gevsek yüz maskeleri ile kullanilan jet nebulizörler daha elverislidir. Bununla birlikte, aileler ölçülü doz inhalerlerin spacer ile uygulanmasinin avantajlari bakimindan bilgilendirilmeli ve kullanimi açisindan tesvik edilmelidirler. Hafif astim ataklarinin tedavisinde de ilaç uygulamasinda yardimci inhalasyon cihazi olarak spacerlar kullanilabilirken, orta ve agir akut astim ataklarinda ise, inhalasyon cihazina aktif kooperasyon saglanamayacagindan, çocuklarda ve bebeklerde nebulizer ile ilaç tedavisi tercih edilir. Bu durumlarda nebulizer ile yüksek dozda ilaç tedavisi uygulanmasi mümkün olur.


1. Asher MI, Weiland SK. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). ISAAC Steering Committee. Clin Exp Allergy . 1998;28:52-66.

2. Wolcock AJ, Peat JK. Evidence for the increase in asthma worldwide. Ciba Found Symp . 1997;206:34-122.

3. Wahn U, von Mutius E. Childhood risk factors for atopy and the importance of early intervention. J Allergy Clin Immunol . 2001;107:74-567.

4. Eichenfield LF, Hanefin JM, Back LA, et al. Atopic dermatitis and asthma: parallels in the evolution in treatment. Pediatrics . 2003;111:16-608.

5. 5. Expert Panel Report 2, Guidelines for the diagnosis and management of asthma, NIH Pub.No:. 0;0:97-4051.

6. Bisgaard H. Delivery of inhaled medication to children. J Asthma . 1997;34:67-443.

7. Pedersen S. Inhalers and nebulizers: which to choose and why. Respir Med . 1996;90:69-77.

8. Oj JA, Thorsson L, Bisgaard H. Lung deposition of inhaled drugs increases with age. Am J Respir Crit Care Med . 2000;162:22-1819.

9. Agertoft L, Andersen A, Weibull E, Pedersen S. Systemic availability and pharmacokinetics of nebulised budesonide in preschool children. Arch Dis Child . 1999;80:7-241.

10. Shapiro G, Bronsky EA, LaForce CF, Mendelson L, Pearlman D, Schwartz RH, et al. Dose-related efficacy of budesonide administered via a dry powder inhaler in the treatment of children with moderate to severe persistent asthma. J Pediatr . 1998;132:82-976.

11. Pedersen S, Hansen OR. Budesonide treatment of moderate and severe asthma in children: a dose response study. J Allergy Clin Immunol . 1995;95:29-33.

12. Jonasson G, Carlsen KH, Blomqvist P. Clinical efficacy of low-dose inhaled budesonide once or twice daily in children with mild asthma not previously treated with steroids. Eur Respir J . 1998;12:104-1099.

13. Agertoft L, Pedersen S. A randomized, double-blind dose reduction study to compare the minimal effective dose of budesonide Turbuhaler and fluticasone propionate Diskhaler. J Allergy Clin Immunol . 1997;99:80-773.

14. Meltzer EO, Orgel HA, Ellis EF, Eigen HN, Hemstreet MP. Long-term comparison of three combinations of albuterol, theophylline, and beclomethasone in children with chronic asthma. J Allergy Clin Immunol . 1992;90:2-11.

15. Henriksen JM. Effect of inhalation of corticosteroids on exercise induced asthma: randomised double blind crossover study of budesonide in asthmatic children. Br Med J (Clin Res Ed) . 1985;291:9-248.

16. Waalkens HJ, Van Essen-Zandvliet EE, Hughes MD, Gerritsen J, Duiverman EJ, Knol K, et al. Cessation of long-term treatment with inhaled corticosteroid (budesonide) in children with asthma results in deterioration. The Dutch CNSLD Study Group. Am Rev Respir Dis . 1993;148:7-1252.

17. Foresi A, Morelli MC, Catena E. Low-dose budesonide with the addition of an increased dose during exacerbations is effective in long-term asthma control. On behalf of the Italian Study Group. Chest . 2000;117:6-440.

18. Nielsen KG, Bisgaard H. The effect of inhaled budesonide on symptoms, lung function, and cold air and methacholine responsiveness in 2- to 5-year-old asthmatic children. Am J Respir Crit Care Med . 2000;162:6-1500.

19. Roosevelt G, Sheehan K, Grupp-Phelan J, Tanz RR, Listernick R. Dexamethasone in bronchiolitis: a randomised controlled trial. Lancet . 1996;348:5-292.

20. Klassen TP, Sutcliffe T, Watters LK, Wells GA, Allen UD, Li MM. Dexamethasone in salbutamol-treated inpatients with acute bronchiolitis: a randomized, controlled trial. J Pediatr . 1997;130:6-191.

21. Springer C, Bar-Yishay E, Uwayyed K, Avital A, Vilozni D, Godfrey S. Corticosteroids do not affect the clinical or physiological status of infants with bronchiolitis. Pediatr Pulmonol . 1990;9:5-181.

22. Cade A, Brownlee KG, Conway SP, Haigh D, Short A, Brown J, et al. Randomised placebo controlled trial of nebulised corticosteroids in acute respiratory syncytial viral bronchiolitis. Arch Dis Child . 2000;82:30-126.

23. Daugbjerg P, Brenoe E, Forchhammer H, Frederiksen B, Glazowski MJ, Ibsen KK, et al. A comparison between nebulized terbutaline, nebulized corticosteroid and systemic corticosteroid for acute wheezing in children up to 18 months of age. Acta Paediatr . 1993;82:51-547.

24. Sekerel BE, Kalayci CÖ. Çocukluk çaginda kronik astma tedavisi. In: Kalyoncu AF (ed.). Brons Astmasi ve Allerjik Hastaliklar. Ankara: Günes Kitabevi. 0;0:0-0.

25. Kemp JP, Dockhorn RJ, Shapiro GG, Nguyen HH, Reiss TF, Seidenberg BC, et al. Montelukast once daily inhibits exercise-induced bronchoconstriction in 6- to 14-year-old children with asthma. J Pediatr . 1998;133:8-424.

26. Knorr B, Matz J, Bernstein JA, Nguyen H, Seidenberg BC, Reiss TF, et al. Montelukast for chronic asthma in 6- to 14-year-old children: a randomized, double-blind trial. Pediatric Montelukast Study Group. JAMA . 1998;279:6-1181.

27. Adkins JC, Brogden RN. Zafirlukast. A review of its pharmacology and therapeutic potential in the management of asthma. Drugs . 1998;55:44-121.

28. Vidal C, Fernandez-Ovide E, Pineiro J, Nunez R, Gonzalez-Quintela A. Comparison of montelukast versus budesonide in the treatment of exerciseinduced bronchoconstriction. Ann Allergy Asthma Immunol . 2001;86:8-655.

29. Bisgaard H, Nielsen KG. Bronchoprotection with a leukotriene receptor antagonist in asthmatic preschool children. Am J Respir Crit Care Med . 2000;162:90-187.

30. The Childhood Asthma Managment Program Research Group. Long term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med . 2000;343:63-1054.

31. Eigen H, Reid JJ, Dahl R, Del Bufalo C, Fasano L, Gunella G, et al. Evaluation of the addition of cromolyn sodium to bronchodilator maintenance therapy in the long-term management of asthma. J Allergy Clin Immunol . 1987;80:21-612.

32. Tasche MJ, Uijen JH, Bernsen RM, de Jongste JC, van Der Wouden JC. Inhaled disodium cromoglycate (DSCG) as maintenance therapy in children with asthma: a systematic review. Thorax . 2000;55:20-913.

33. Spooner CH, Saunders LD, Rowe BH. Nedocromil sodium for preventing exercise-induced bronchoconstriction. Cochrane Database Syst Rev . 2000;0:0-0.

34. Rachelefsky GS, Shapiro G, Eigen H, Taussig L. Detrimental effects of hypotonic cromolyn sodium. J Pediatr . 1992;121:3-992.

35. Mitenko PA, Ogilvie RI. Rational intravenous doses of theophylline. N Engl J Med . 1973;289:3-600.

36. Magnussen H, Reuss G, Jorres R. Methylxanthines inhibit exercise-induced bronchoconstriction at low serum theophylline concentration and in a dosedependent fashion. J Allergy Clin Immunol . 1988;81:7-531.

37. Pedersen S. Treatment of nocturnal asthma in children with a single dose of sustained-release theophylline taken after supper. Clin Allergy . 1985;15:79-85.

38. Stratton D, Carswell F, Hughes AO, Fysh WJ, Robinson P. Double-blind comparisons of slowrelease theophylline, ketotifen and placebo for prophylaxis of asthma in young children. Br J Dis Chest . 1984;78:7-163.

39. Hendeles L, Weinberger M, Szefler S, Ellis E. Safety and efficacy of theophylline in children with asthma. J Pediatr . 1992;120:83-177.

40. Furukawa CT, Shapiro GG, DuHamel T, Weimer L, Pierson WE, Bierman CW. Learning and behaviour problems associated with theophylline therapy. Lancet . 1984;1:0-0.

41. Graff-Lonnevig V, Browaldh L. Twelve hours’ bronchodilating effect of inhaled formoterol in children with asthma: a double-blind cross-over study versus salbutamol. Clin Exp Allergy . 1990;20:32-429.

42. Barbato A, Cracco A, Tormena F, Novello A Jr. The first 20 minutes after a single dose of inhaled salmeterol in asthmatic children. Allergy . 1995;50:10-506.

43. Meijer GG, Postma DS, Mulder PG, van Aalderen WM. Long-term circadian effects of salmeterol in asthmatic children treated with inhaled corticosteroids. Am J Respir Crit Care Med . 1995;152:92-1887.

44. Zarkovic JP, Marenk M, Valovirta E, Kuusela AL, Sandahl G, Persson B, et al. One-year safety study with bambuterol once daily and terbutaline three times daily in 2-12-year-old children with asthma. The Bambuterol Multicentre Study Group. Pediatr Pulmonol . 2000;29:9-424.

45. Henriksen JM, Agertoft L, Pedersen S. Protective effect and duration of action of inhaled formoterol and salbutamol on exercise-induced asthma in children. J Allergy Clin Immunol . 1992;89:82-1176.

46. Nyberg L, Kennedy BM. Pharmacokinetics of terbutaline given in slow-release tablets. Eur J Respir Dis . 1984;0:39-119.

47. Morgan DJ. Clinical pharmacokinetics of beta agonists. Clin Pharmacokinet . 1990;18:94-270.

48. Fuglsang G, Hertz B, Holm EB. No protection by oral terbutaline against exercise-induced asthma in children: a dose-response study. Eur Respir J . 1993;6:30-527.

49. Lonnerholm G, Foucard T, Lindstrom B. Oral terbutaline in chronic childhood asthma effects related to plasma concentrations. Eur J Respir Dis . 1984;0:10-205.

50. Pedersen S. Aerosol treatment of bronchoconstriction in children, with or without a tube spacer. N Engl J Med . 1983;308:30-1328.

51. Wilkie RA, Bryan MH. Effect of bronchodilators on airway resistance in ventilator-dependent neonates with chronic lung disease. J Pediatr . 1987;111:82-278.

52. Prendiville A, Green S, Silverman M. Airway responsiveness in wheezy infants: evidence for functional beta adrenergic receptors. Thorax . 1987;42:4-100.

53. Davis A, Vickerson F, Worsley G, Mindorff C, Kazim F, Levison H. Determination of dose-response relationship for nebulized ipratropium in asthmatic children. J Pediatr . 1984;105:5-1002.

54. Boner AL, Vallone G, De Stefano G. Effect of inhaled ipratropium bromide on methacholine and exercise provocation in asthmatic children. Pediatr Pulmonol . 1989;6:5-81.

55. Bratteby LE, Foucard T, Lonnerholm G. Combined treatment with ipratropium bromide and beta-2- adrenoceptor agonists in childhood asthma. Eur J Respir Dis . 1986;68:47-239.

56. Groggins RC, Milner AD, Stokes GM. Bronchodilator effects of clemastine, ipratropium bromide, and salbutamol in preschool children with asthma. Arch Dis Child . 1981;56:4-342.

57. Duchame FM, Davis GM. Randomized controlled trial of ipratropium bromide and frequent low doses of salbutamol in the management of mild and moderate acute pediatric asthma. J Pediatr . 1998;133:85-479.

58. Beasley CR, Rafferty P, Holgate ST. Bronchoconstrictor properties of preservatives in ipratropium bromide (Atrovent) nebuliser solution. Br Med J (Clin Res Ed) . 1987;294:0-1197.