Giris

Gelismis ülkelerde riske uygun tedaviler ile Hodgkin disi lenfoma (HDL) saptanan çocuklarda sagkalim %80-90’a ulasmaktadir (1). Lenfomalarin sikligi ve klinik özellikleri ülkeden ülkeye farklilik göstermektedir. Bati Avrupa ve Kuzey Amerika’da çocuklarda üçüncü sikliktaki maliyn tümördür. Ülkemizde ise ikinci sirada oldugu bilinmektedir (2-4). HDL’nin klinik özellikleri tümörün yerlestigi bölgeye ve hastaligin evresine bagli olarak degisir. Histopatolojik alt grup da davranis biçimine etkilidir. Bu çalismanin amaci merkezimizde tedavi edilen 18 yasindan küçük HDL’li hastalarin ilk basvurudaki özelliklerini tanimlayarak tanisal önemi olan verileri belirlemektir.

Gereç ve Yöntem

Bu çalismada Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Pediatrik Onkoloji Bilim Dali’nin 01.01.1997-31.12.2008 tarihleri arasindaki hasta kayitlari retrospektif olarak degerlendirildi. HDL tanisi alan çocuk ve ergenlerin verileri çalismaya alindi. Hastalarin yas ve cinsiyeti, tümör yerlesimi, ilk basvuru yakinmalari, semptomlarin süresi ve histopatolojik gruplar belirlendi. Hastaligin evresi (St Jude evreleme sistemine göre), tam kan sayimi ve serum laktik dehidrogenaz (LDH) degeri 500 UI/L’den yüksek olan hastalar kaydedildi. Yas ve yakinma süresi ortalama ve standart sapma ile verildi. Saptanan yakinma ve bulgular yüzde olarak belirtildi. Yakinmalarin tümör yerlesimine, yas gruplari ve cinsiyete göre dagilimlari ki-kare testi ile ortalama degerler iki ortalama arasindaki farkin önemlilik t-testi ile karsilastirildi. Istatistiksel karsilastirma SPSS istatistik programi (versiyon 10.0) ile yapildi.

Bulgular

Bu seride HDL’li 118 çocugun verileri degerlendirildi. Hastalarin baslica demografik ve klinik özellikleri Tablo 1’de özetlendi. Hastalarin ortalama tani yasi 8,2±3,9 yil (median 8,6 yil; sinirlar 10 ay-17,5 yil) bulundu. Çocuklarin %31,3’ü (n:37) bes yasindan küçük ve %12,7’si (n:15) ilk üç yasta idi. Oniki yasindan büyük olanlar (n:29) grubun %24,6’sini olusturdu. En genis grup 6-12 yas arasindaki çocuklardan olustu (%44,1; n:52). Çocuklarin %81’i (n:96) erkek, %19’u (n:22) kiz olup erkek kiz orani 4,3 idi. Kiz çocuklarda ortalama tani yasi 8,4±3,8 yil, erkeklerde 8,2±4,3 yil olarak gözlendi (78). HDL’lerin yas gruplari ve cinsiyete göre dagilimi Sekil 1’de verildi. Bütün yaslarda erkeklerde daha sik oldugu gözlendi. Hastaligin evresi olgularin %4,2’sinde evre 2, %78’inde evre 3 ve %17,8’inde evre 4 olarak belirlendi. Evre 1 olan hasta yoktu. HDL’li çocuklarin %39’unda (n:46) abdomende kitle mevcuttu. Abdominal kitle ile gelen bir hastada primer böbrek lenfomasi tanimlandi. Mediastinal kitle ile gelen olgular %24,6 (n:29), periferik lenf dügümlerinden baslayan HDL olgulari %14,4 (n:17) oraninda gözlendi. Bu hastalarin %70’inde (n:12) sadece servikal bölgeden, %18’inde (n:3) servikal ve aksiller lenf dügümlerinden, %12’sinde (n:2) inguinal lenf dügümlerinden gelisen HDL tanimlandi. Nazofarenks, Waldeyer halkasi ve tonsillerde yerlesen HDL’ler grubun %11,9’unu (n:14) olusturdu. Orbita, paranazal sinüsler ve yüz kemiklerinde kitlesi olan çocuklar %5,1 (n:6) oraninda bulundu. Diger tümörler paravertebral bölgede (n:4) ve santral sinir sisteminde (n:2) yerlesmekte idi (1) (Sekil 2). HDL yerlesimine göre ortalama tani yaslari Tablo 2’de özetlendi. Yas ortalamalari arasinda istatistiksel olarak anlamli fark saptanmadi (5). Bununla birlikte abdominal ve orbital lenfomalarda yas ortalamasi genel gruba göre daha küçük bulundu (5). Ilk bes yastaki çocuklarda abdominal, paravertebral ve orbital yerlesim daha sik görüldü. Abdominal lenfomalarin %40’i, orbital paranazal lenfomalarin %30’u, paravertebral lenfomalarin yarisi bes yasindan küçüklerde saptandi. Buna karsilik mediastinal yerlesimlilerin %17’si, tonsil ve Waldeyer halkasinda yerlesen HDL’lerin %7’si ilk bes yasta tanimlandi (Sekil 3). Mediastinal HDL’lerin %52’si 6-12 yas arasinda, %31’i 12 yasindan büyüklerde görüldü. Abdominal veya mediastinal kitle olmadan periferik lenf dügümlerinde gözlenen HDL olgularinin %47’si 6-12 yas arasinda, %30’u daha büyük çocuklarda tanimlandi. Benzer sekilde nazofarenks, Waldeyer halkasi ve tonsillerde HDL olan hastalarin %50’si 6-12 yas arasinda, %43’ü 12 yasindan büyüktü (Sekil 3). HDL’de tümör yerlesimi açisindan cinsiyet farki gözlenmedi. Hastalarin HDL tanisi almasina neden olan yakinmalarin süresi iki gün ile 52 hafta arasinda degismis olup, ortalama süre 6,3±7,8 hafta bulundu. Olgularin %27,5’i iki haftadan kisa, %57’si dört haftadan kisa yakinma süresi ile basvurdu. Iki aydan uzun yakinmasi olan hasta orani %15, üç aydan uzun yakinmasi olanlarin orani ise %6 bulundu. Tümör yerlesimine göre yakinma süreleri Tablo 2’de, hastalarin baslica basvuru yakinmalari Tablo 3’de özetlendi. HDL’li çocuklarda en sik yakinma lenfadenopati ve ailenin farkedebildigi sislik veya kitle bulunmasi idi. Bu yakinmalar olgularin %57’sinde tanimlandi. Bas-boyun, aksilla ve inguinal bölgede lenfadenopati hastalarin %57’sinde vardi. Hastalarin %47’sinde karin agrisi, gögüs kafesinde agri, sirt ve bel agrisi mevcuttu. Abdominal HDL tanimlanan 46 çocuktan 11’inde (9) invajinasyon tanimlandi. Primer santral sinir sistemi HDL’si tanimlanan bir çocukta basagrisi tek yakinma idi. En sik gözlenen diger yakinmalar hastalarin %40’inda karin sisligi, %33’ünde nefes darligi ve %29’unda öksürük idi. Bu yakinmalarin primer lenfoma yerlesimine göre dagilimi Tablo 4’te özetlendi. Abdominal HDL için karin sisligi, karin agrisi, kusma ve solunum sikintisi baslica anlamli yakinmalar olarak saptandi (1). Mediastinal HDL grubunda öksürük, nefes darligi ve lenfadenopatiler en sik görülen yakinmalardi (1). Periferik lenf dügümlerinde yerlesen bütün HDL’lerde lenfadenopati ve tüm paravertebral HDL olgularinda radiküler tarzda agri mevcuttu (1). B hücreli HDL olgularinda ortalama yakinma süresi 4,57±2,97 hafta, lenfoblastik lenfomalarda 7,97±10,41 hafta olarak gözlendi. Fark anlamli bulunmadi (18). Ates, kilo kaybi, istahsizlik, halsizlik gibi genel belirtiler ortalama %43 olguda mevcuttu. Bu yakinmalarin sikligi lenfoma yerlesimine göre %29-%66 arasinda gözlendi ancak yüzdeler arasindaki fark istatistiksel olarak anlamli bulunmadi (8). HDL’li çocuklardan %18’i tek yakinma veya bulgu ile, %19’u iki yakinma ile basvurdu. Olgularin %30’unda üç, %33’ünde dört ve daha fazla ana yakinma tanimlaniyordu. Hastalarin %37’sinde hemoglobin 11 gr/dl’den düsük bulundu. HDL tanisinda tümör yükünü gösteren LDH yüksekligi hastalarin %60’inda (>500 UI/L) tanimlandi. Abdomen ve Waldeyer halkasinda yerlesen HDL’lerde LDH yüksekligi %76 ve %71 oraninda olup diger tümör yerlesimlerine göre bu oranlar anlamli olarak yüksekti (2).

Tartisma

Çocuklarda HDL’lerin sikligi kadar, klinik ve histopatolojik özellikleri de bölgesel farkliliklar göstermektedir. HDL gelismekte olan ülkelerde, Orta Dogu ve Akdeniz ülkelerinde daha fazladir (4-7). Türk Pediatrik Onkoloji Grubu ve Türk Pediatrik Hematoloji Dernegi’nin ortak kayit verilerine göre lenfomalar çocuklarda pediatrik tümörlerin %18,6’sini olusturmustur (4). Sik görülmeleri kadar basariyla tedavi edilebilmesi de önemlidir. Bu çalismadaki veriler merkezimize gelen hastalarin %95,8’inin evre 3 ve 4 olarak yaygin hastalik asamasinda oldugunu göstermektedir. Bu bulgu ülkemizdeki diger merkezlerin bulgulariyla örtüsmektedir (3,4,5,6,7,8,4,5,6,7,8,9). Hastaligin biyolojik özellikleri baslangiçtan itibaren yaygin hastalik gelismesine uygundur. Ancak baslangiç yakinmalarinin özgül olmamasi da tani alma süresini etkileyebilir. Hekimlerin ilk belirti ve bulgularla HDL düsündürecek özellikleri ayirt etmeleri önemlidir. Bu seride ortalama tani yasi 8,2±3,9 yil olan 118 çocugun verileri bu bakis açisindan degerlendirildi. Bütün yas gruplarinda erkeklerde daha sik gelistigi ve kizlara oranla 4,3 kat fazla oldugu bölgemizde de görüldü. Erkeklerde daha sik olmasi ve endüstrilesmis ülkelerdekinden daha erken yaslarda görülebilmesi, ülkemizde HDL’nin ilk hatirlanacak epidemiyolojik özelligi olarak desteklendi (3). Olgularin %31,3’ünün ilk bes yasta tani aldigi gözlendi. Bölgemizde özellikle ergenlik dönemindeki hastalarin yetiskin onkoloji merkezlerine sevk edildigi görülmektedir. Bu çocuklarin pediatrik onkolojiye yönlendirilmesi son bes yilda artmistir. Sevk zincirindeki geçmis yillara ait farkliliklar nedeniyle bu seride ilk bes yastaki hasta oraninin göreceli olarak yüksek bulunmasi mümkündür. En sik tümör yerlesimi olgularin %39’unda abdominal bölge, %25 kadarinda mediastendi. HDL’de tümör yerlesimi ve histopatolojik özelliklerin baglantili olusu ve olgularin %60’dan fazlasinin B-hücreli HDL olmasi bu dagilimi etkilemektedir. Ülkemizde çocuklarda HDL’nin en sik yerlesim bölgeleri abdomen ve mediastendir. Olgularimiz bu genel özellige uygun bulundu. Bu seride çenede kitle ile gelen B-hücreli lenfoma orani %2,5 kadardir. Burkitt lenfomalarin baslica abdominal yerlesimde oldugu, eski dekadlarda endemik Burkitt lenfoma özellikleri ile sporadik olgular arasinda geçisi yansitan oranlar bildirilmis, son yillarda ise baslica abdominal yerlesim rapor edilmistir (3,4,5,6,7,8,9,10). Gözlemledigimiz dagilim hem ülkemizdeki hem de baska merkezlerdeki dagilima benzemektedir. Abdominal kitlelerde barsak duvar kalinlasmasi saptanmasi veya asit olusumu HDL için uyarici özelliklerdir (3). Ekstranodal hastalik bulgularinin sik görülüsü dikkat çekicidir. Lenf dügümü, nazofarenks ve tonsil bölgesi, orbita ve paranazal sinüsler birlikte düsünüldügünde üçüncü en sik yerlesim bas ve boyun bölgesidir. Küçük çocuklarda sik görülen abdominal HDL’nin yerini büyük çocuklarda mediasten, lenf dügümleri ve Waldeyer halkasindan gelisen lenfomalara biraktigi serimizde gözlenmektedir. Verilerimiz karin sisligi, lenfadenopati, gögüs duvarinda sislik, ekzoftalmus, tonsil asimetrisi gibi bulgulardan en az birinin hastalarin en az %80’inde saptanabildigini ortaya koymaktadir. Tam fizik muayene birçok çocukta ön taniyi düsündürecek niteliktedir. Yakinmalarin özgül olmamasi hekimlerin dikkatli davranmasini gerektirir. Hastalarimizda ortalama yakinma süresi 6,3±7,8 haftadir. Olgularin yalnizca %6’sinda üç aydan uzun yakinma tanimlanmistir. Hastalarin %85’inde yakinmalarin sekiz haftadan kisa oldugu, abdominal ve paravertebral lenfomalarda ve B-hücreli HDL olgularinda 4 hafta kadar oldugu gözlenmistir. Abdominal HDL’li hastalarin %24 kadari invajinasyon bulgulari ve akut tablo ile basvurmustur. Agri, solunum güçlügü, intestinal obstrüksiyon gibi onkolojik acil durumlar daha erken tani almayi saglarken bazi hastalarda tani süresi uzayabilir. Lenfadenopati, kemik ve eklem bulgulari ön planda olan çocuklarda HDL tanisinin öncelikle düsünülmedigi, kollajen doku hastaliklari, tüberküloz gibi daha kronik nedenlerin arastirildigi birçok çocukta gözlenmektedir. Bu nedenle ilerleyici bulgular ve ilk tedaviye yanitsiz kalan bütün çocuklarda onkolojik hastaliklar ayirici tanida yer almalidir. HDL’ler hem lenf dügümlerinde hem de ekstranodal bulgularla hekime gelebilmektedir. Seröz effüzyonun HDL’li olgularda sik görülebilmesi bilinen bir özelliktir. Çesitli yayinlarda asit olusumu, plevral ve perikardiyal effüzyon sikligi %22-52 oraninda bildirilmistir (12). Bu hastalarda yüksek LDH degerleri özgül olmamakla birlikte duyarli ve ileri tetkik için yönlendiricidir. Abdominal ultrasonografi ve postero-anterior ve yan akciger grafisi birçok çocukta dogru taniyi desteklemektedir. HDL’den kusku duyulan çocuklarda nadir yakinmalarin sinirli oldugu, iyi öykü alma ve tam fizik muayenenin çogu zaman bulgu verecegi görüsüne varilmistir.