Akut Astim Atagi

Çocukluk çagi astimi havayollarinin çesitli uyaranlara karsi asiri duyarligi sonucu olusan, tekrarlayan ve genellikle havayollarinin geri dönüsümlü tikanikligi ile seyreden kronik bir inflamatuvar hava yolu hastaligidir. Öksürük ve hisilti (wheezing) semptomlarinin ortaya çiktigi veya agirlastigi, nefes darligi ve gögüste sikisma hissinin belirginlestigi klinik tablo akut astim atagi olarak degerlendirilir (1).

Son yillarda özellikle gelismis ülkelerde astim prevelansi % 5-10 arasinda bildirilmektedir (2). Ülkemizde de bu oranlara benzer rakamlar rapor edilmistir (3-7). Akut astim atagini tetikleyen faktörlerin arasinda allerjenler, enfeksiyonlar, hava kirliligi, sigara dumani, irritan gazlar, stres, egzersiz ve bazi ilaçlar sayilabilir (8-12). Astimli çocuklarin büyük çogunlugunda altta yatan bir atopi hikayesi, buna bagli olarak da allerjen duyarliligi bulunabilmektedir (13-14). Ülkemizde çocuklar en sik Dermatophagoides farinae ve Dermatophagoides pteronyssinus olarak bilinen ev tozu akarlarina karsi duyarlilardir (7).

Çogunlukla allerjenle temas sonrasinda ya da bir üst solunum yolu enfeksiyonu sonrasi tetiklenen astim ataginda, hasta bir tibbi kuruma öksürük, hisilti, nefes darligi ve gögüste sikisma hissi ile basvurabilir. Böyle bir hastanin ilk basvurusundaki degerlendirme oldukça önemlidir. Degerlendirme çok hizli bir sekilde yapilirken, diger taraftan da tedaviye baslanilmalidir. Öncelikle ABC olarak bilinen (A-airway-havayolu), (B=breathing-solunum), (C=circulation-dolasim) sistem muayenesi gözden geçirilmelidir. Hastanin daha önceden benzer sikayetlerinin olup olmadigi ögrenilmelidir. Hastaya daha önceden astim tanisi konulup konulmadigi, kullandigi ilaçlari, hastanin ne kadar süredir bu ilaçlari kullandigi, düzenli ve uygun dozda, uygun teknikle kullanip kullanmadigi sorgulanmalidir. Son doktor kontrolü, acil servise basvuru ve hastaneye yatis hikayesi hakkinda bilgi edinilmelidir. Hastaneye yatis hikayesi varsa, entübasyon ve yogun bakim ihtiyacinin olup olmadigi, kaç gün hastanede kaldigi ögrenilmelidir. Basvuru sirasindaki atagini baslatan faktörler sorgulanmali, atagin süresi ve basvuru öncesinde atagi iyilestirmek için uygulanan tedaviler gözden geçirilmelidir. Eger hasta evde ölçümlerini yapabiliyorsa zirve akim hizi (PEF) degerlerinin nasil seyrettigi ögrenilmelidir (15).

Fizik muayenede hastanin vital bulgulari kaydedilmelidir. Ilk bulgularin detayli alinabilmesi tedavi sonrasi hastanin degerlendirilmesinde de büyük önem tasimaktadir. Solunum sayisi yasa göre normalleri ile karsilastirilmali, yardimci solunum kaslarinin ne ölçüde solunuma katildigi kaydedilmelidir. Özellikle abdominal solunum varligi, suprasternal, sternokleidomastoid ve interkostal çekilmelerle, burun kanadi solunumunun olup olmadigi kaydedilmelidir. Ayrica hastanin vücut isisi, kalp tepe atimi sayisi, siyanozunun olup olmadigi da gözden geçirilmelidir. Bazi merkezlerde bulunan pulse oksimetre denilen cihazlarla mümkünse hastanin oksijen satürasyonu ölçülmelidir.

Inspiryum sirasinda çocuklarda 10 mmHg, adölesanlarda 15 mmHg üzerindeki sistolik kan basincindaki düsüsler pulsus paradoksus olarak degerlendirilir. Bu ölçüm için tansiyon aletinin mansonu sisirildikten sonra yavas sekilde söndürülmeye baslanir. Nabiz atimlarinin ekspiryum sirasinda duyulup inspiryum esnasinda duyulmadigi basinç ile manson daha da söndürülerek hem ekspiryum hem de inspiryumda nabizlarin duyuldugu basinç arasindaki fark pulsus paradoksusu verir (16).

Normal sartlarda solunum islevi sirasinda inspiryumda solunum kaslari aktif olarak kullanilir. Ekspiryumda ise solunum kaslari olaya aktif olarak karismaz ve solunumun bu fazi pasif bir olay olarak gerçeklesir. Burada bronkokonstriksiyon, mukozal ödem ve inflamasyon pasif olan ekspiryumdaki hava çikisina engel oldugundan solunumun bu fazi uzar ve hava hapsi olusur. Bu nedenle çocuklarda inspiryum lehine olan inspiryum:ekspiryum orani akut astim ataginda ekspiryum lehinde degisir (17).

Atak Agirliginin Klinik Siniflamasi:Astim ataginin derecesi tedavi seklinin belirlenmesi ve planlanmasi açisindan önem tasimaktadir. Hafif astim ataginda hastanin solunum sayisi artmistir. Hasta huzursuz degildir. Konusurken uzun cümleler kurabilmektedir. Egzersizle nefes darligi belirginlesir. Yardimci solunum kaslari henüz solunuma katilmamaktadir. Ekspiryum sonunda oskültasyonda dinlemekle hisilti duyulmakta, akciger alanlari iyi havalanabilmektedir. Kalp hizi hafif artmis olabilir. Oksijen satürasyonu %95in üzerindedir. Zirve akim hizi (PEF) ise %80nin üzerindedir. Pulsus paradoksus 10 mmHgnin altindadir (18).

Solunum hizinin arttigi, yardimci solunum kaslarinin da solunuma katildigi, nefes darliginin konusurken de oldugu, hastanin oturmayi tercih ettigi durumda orta derecede bir astim ataginin varligi düsünülmelidir. Hasta huzursuzdur. Konusurken kisa cümleler kurabilmektedir. Oskültasyonda hisilti tüm ekspiryum boyunca duyulur. Kalp hizi da artmistir. Pulsus paradoksus 10-20 mmHg olarak ölçülür. Oksijen satürasyonu da %91-95 arasinda seyreder. Zirve akim hizi %60- 80 arasindadir (18).

Agir astim ataginda ise hasta çok huzursuzdur. Solunum hizi oldukça artmistir. Dinlenme esnasinda bile nefes darligi mevcuttur. Yardimci solunum kaslari ve burun kanadi solunumu belirgindir. Dik pozisyonda oturmak ister. Sadece kelimelerle kesik kesik konusabilir. Hisilti oskültasyonda hem ekspiryumda hem inspiryumda duyulabilmektedir. Akciger alanlarinin havalanmasi oldukça bozulmustur. Pulsus paradoksus 20 mmHgnin üzerindedir. Oksijen satürasyonu %91in altindadir. Zirve akim hizi ise %60in altindadir (18). Astimin klinik olarak siniflanmasi Tablo 1de gösterilmistir.

Solunumu her an durabilecek olan hastanin merkezi sinir sisteminin oksijenizasyonu da bozuldugundan bilinci bulaniklasabilir. Solunumu düzensizlesir. Bronkokonstriksiyonun ileri derecede olmasi nedeniyle hisilti duyulmayabilir. Akcigere hava giris-çikisi azalmistir ya da yoktur. Bu tablo sessiz akciger olarak tanimlanir. Artmis mukozal ödem, mükus tikaçlari ve enflamasyon nedeniyle hipoksi, hiperkapni ve asidoz da gelisirse her an kardiyopulmoner arrest olarak adlandirilan kalp ve solunumun durmasi gerçeklesebilir. Tablo 2de özellikle risk altindaki hastalar belirtilmistir.