Diğer

Çocukluk Dönemi Epilepsilerinde Takip ve Tedavi Planlamasi

  • Semra Hiz Kurul

J Curr Pediatr 2007;5(1):-

Çocukluk çaginin en sik kronik hastaliklarindan olan epilepsinin tedavisi hasta, aile ve hekim için sabir ve dayanisma gerektiren uzun bir süreçtir. Tedavinin basarisi dogru tani ve dogru ilaç seçimine oldugu kadar hasta ve ailenin desteklenmesine de baglidir. Epilepsi tedavisi planlanirken yanitlanmasi gereken bazi sorular vardir.


Olay gerçekten epileptik bir nöbet mi?

Çocukluk çaginda epilepsi tedavisine genel yaklasimda ilk kural atagin gerçekten epileptik bir nöbet olup olmadiginin ortaya konmasidir. Çünkü çocukluk ya da adolesan dönemde görülen senkop, konversiyon, tik bozukluklari, gece terörü, migren, benign uyku miyoklonileri, soluk tutma ataklari, benign paroksismal vertigo gibi durumlarin klinisyenlerce bile epileptik nöbetler ile karistirilmasi mümkündür. Aileden iyi öykü alinmali, olanak varsa nöbetler gözlenmeli ya da video kayitlari izlenmeli, kuskulu durumlarda EEG ve laboratuvar incelemeleri ile taniya gidilmeye çalisilmalidir. Olay sirasinda EEG kaydinin alinip video görüntüsünün de kaydedildigi videoEEG yöntemi bu gibi kuskulu durumlarin aydinlatilmasinda en yol gösterici metoddur. EEG epilepsi tani ve izleminde vazgeçilmez bir yöntemdir. Eger nöbet kaydedildi ise tani kesindir. Ancak çocuklarin çogu ender nöbet geçirir ve bunun kaydedilmesi güçtür. Çogu EEG kaydi interiktal dönemi yansitmaktadir. Bu durumda çocuk epileptik bile olsa EEG normal olabilmekte, ayrica normal populasyonda da EEG anormalliklerine rastlanabilmektedir. Epilepsi tedavisinde bu durum göz önünde bulundurulmali ve herhangi bir nöbet belirtisi olmaksizin öykü, muayene ve diger incelemeler dikkate alinmadan yalniz EEG bulgulari ile antiepileptik tedaviye baslanmamalidir. Benzer sekilde epilepsi tanisi görüntüleme yöntemlerine göre de konmamalidir (1-3).


Epilepside hangi incelemeler gereklidir?

Epilepsisi olan bir çocukta yapilacak incelemelerin amaci nöbet etiyolojisini saptamak ve takip ve tedavi planini yapmaya yöneliktir. Örnegin hastanin nöbet geçirmesinin nedeni beyin tümörü ise cerrahi müdahalenin geç kalinmadan planlanmasi gerekir. Çocuk altta yatan serebral disgenezis gibi kalici ve süregen bir durum nedeniyle nöbet geçirmekte ise hastanin izlemi serebral disgenezisin olasi komplikasyonlari göz önüne alinarak yapilmalidir. Epilepsinin etiyolojisi genetik bir sendrom veya kromozomal bir anomali ise rekürrens ve genetik risklerin belirlenmesi için gerekli incelemeler yapilmali, aile bilgilendirilerek genetik danisma verilmelidir.Epilepside yapilan incelemeler elektroensefalografi, nörogörüntüleme yöntemleri (bilgisayarli beyin tomografisi, manyetik rezonans görüntüleme, SPECT veya PET gibi), hematolojik, biyokimyasal, metabolik, moleküler genetik ve kas, deri gibi dokularin histolojik incelemeleridir (4-6).Epilepsisi olan çocuklarda asagidaki durumlarin varliginda nörogörüntüleme incelemelerinin yapilmasi uygundur (7):• Nörolojik defisit veya asimetrisi olan çocuklar (örn. hemiparezi)• Nörokutan sendrom bulgusu olanlar• Psikomotor veya mental gerileme gösterenler• Basit veya kompleks parsiyel nöbeti olanlar• Yasaminin ilk bir yilinda infantil spazm veya miyoklonik nöbet geçirenler• Klasifiye edilemeyen persistan nöbetli olgular• Baslangiçtaki iyi kontrole ragmen nöbetlerinde açiklanamayan relaps olanlarEpilepsisi olan çocuklarda asagidaki durumlarin varliginda ise rutin olarak nörogörüntüleme incelemelerinin yapilmasi gerekli degildir:• Primer (idiyopatik) jeneralize nöbeti olan çocuklar• EEG’de sentrotemporal veya oksipital diken saptananlar• Basit febril konvülziyonlu olgular• EEG’de fokal desarji olanlar


Ilaç tedavisine ne zaman baslanmali?

Çocukluk çaginda absans ya da miyoklonik nöbeti olan olgular genellikle klinisyene basvurana dek bir çok kez nöbet geçirmislerdir. Bununla beraber jeneralize tonik klonik nöbet geçiren bir olgu çogu kez tek bir nöbetten sonra klinisyene ulasir. Ilk nöbetten sonra tedavi baslanip baslanmamasi tartismalidir. Ilaç baslama taraftarlarinin gerekçesi çocugun nöbetlere bagli fiziksel yaralanmalardan ve psikososyal stresten korunmasinin saglanmasidir. Ilaç baslanmasinin kuramsal gerekçelerinden bir digeri ise geçirilen bir nöbetin ikincisini, ikincinin üçüncüsünü “tetikleyecegi”, böylece tedavisi zor kronik bir epilepsi durumunun ortaya çikabilecegi düsüncesidir. Ancak deneysel çalismalarin sonucu olarak bildirilen bu durum insanlarda kanitlanamamistir (8). Çocukluk çagindaki metaanaliz çalismalarinda genel olarak ilk nöbetten sonra ikinci kez nöbet geçirme riskinin %40 oldugu bildirilmektedir. Üçüncü nöbet riski ise %80 olarak rapor edilmektedir (9,10). Organik beyin lezyonu, fokal nörolojik bulgu ve spesifik EEG bozuklugunun varligi nöbet yineleme riskini arttirmaktadir. Herhangi bir uyari ile olusmamis tek nöbette, ailede epilepsi yoksa, EEG ve beyin görüntülemesi normal bulunmussa antiepileptik tedavi baslanmayabilir. Bu durumda nöbet tekrarinin ilaç kesmeyi gerektiren ilaç reaksiyonu riskinden daha az oldugu bildirilmektedir. Iki veya daha fazla nöbeti olan ve nöbetler arasi süre bir yildan kisa olan olgularda ise tedavi baslanmasi önerilmektedir. Ailesel yatkinligi olan, belirlenen ilerleyici beyin hastaligi, fokal nörolojik bulgulari, spesifik EEG anormalligi ve kraniyal görüntülemede yapisal lezyonu olan olgularda tedavi baslanmalidir. Antiepileptik ilaç baslanmasi noktasinda aile ile öngörülen tedavinin çesitli yönleri hakkinda konusulmali ve ilaç baslanmasinin nöbet sorununun sona erdigi anlamina gelmedigi açiklanmalidir (8).


Epilepsi tedavisine hangi ilaç ve hangi dozla baslanmali?

Antiepileptik ilaç tedavisinde amaç beyin fonksiyonlarini olumsuz yönde etkilemeden hastanin nöbetsiz olmasinin saglanmasidir. Tedaviye epileptik sendroma veya öykü ya da video kayitlari ile saptanan nöbet tipine uygun ve en etkili oldugu bilinen ilaç ile baslanir. Bu tercihi yaparken yas ve cinsiyet de göz önüne alinarak en az yan etkisi olan, kullanimi kolay ve pahali olmayan ilaçlar seçilmelidir. Epilepsi tedavisinde sik olarak kullanilan bazi antiepileptik ilaçlar ve özellikleri tablo 1’de, nöbet tipine göre seçilecek ilaçlar ise tablo 2’de yer almaktadir. Genel bir bakis açisi olarak halen çocukluk yas grubunda jeneralize epilepsi ve epileptik sendromlar için önerilen antiepileptik ilaç valproik asit, parsiyel epilepsi ve epileptik sendromlar için önerilen antiepileptik ilaç ise karbamazepindir. Miyokloni ve absans nöbetleriyle seyreden sendromlarda valproat ilk seçenektir. Karbamazepinin miyoklonik ve tipik absans nöbetleri tetikleyebilecegi unutulmamali ve bu ilaç juvenil miyoklonik nöbetlerde kullanilmamalidir.Infantil spazmlarla seyreden ve süt çocuklugunun epileptik sendromlarindan biri olan West sendromunun tedavisinde ACTH veya vigabatrin ilk tercih edilecek ilaçlardir.Fenobarbital ve fenitoin gibi ilaçlar özellikle bilissel fonksiyonlar ve davranislar üzerindeki yan etkileri nedeniyle çocukluk çagi epilepsisinde ilk seçenek ilaçlar olarak tercih edilmemektedir. Ancak diger ilaçlarla kontrol altina alinamayan ve nöbet kontrolünün önemli oldugu durumlarda ve fenobarbitalin yenidogan nöbetlerinde kullanilmasi önerilmektedir. Ilaç toksisitesini en azda tutmak için tedaviye tek ilaçla baslanmali, hangi ilaçla baslanirsa baslansin doza bagli herhangi bir yan etkiden kaçinmak için en düsük etkili dozla baslanmali, doz çocugun vücut agirligina göre hedef idame dozuna ve etkin plazma seviyesine ulasilana kadar yavasça arttirilmalidir. Her ilacin etkili ve düzenli plazma düzeyine ulasmasi için belli bir süre geçmesi gereklidir. Bu nedenle ilaç dozu ve tipi sik degistirilmemeli, politerapi için acele edilmemelidir. Her ilacin dozu maksimum tolere edilebilen doza ulasilmadan ikinci bir ilaç denenmemelidir. Ilaçlarin aniden kesilmesi status epileptikusun en sik nedenidir. Bu durum aile ve hastaya önemle anlatilmalidir. Bir antiepileptik ilacin etkinligini degerlendirmek için tedaviden önceki ve tedavi sirasindaki nöbet sikligi ve siddetinin çok iyi not edilmis olmasi gerekir. Ayrica her antiepileptik ilacin kanda kararli seviyeye ulasmasi için en az bes yari ömür süresi kadar zaman geçmis olmasi gereklidir. Bu süre dolmadan ilacin etkin olup olmadigi ile ilgili erken karar verilmemelidir (11,12).


Tek ilaçla nöbet kontrolü saglanamazsa ne yapilmali?

Genel olarak olgularin %65-70’inde dogru seçilmis tek ilaçla nöbet kontrolü saglanir. Eger nontoksik en yüksek plazma seviyesine ulasildigi halde nöbet kontrolü saglanamiyorsa ya da ilaca bagli istenmeyen yan etkiler gelistiyse tedaviye ikinci bir ilacin eklenmesi gerekir. Klinisyen tedaviye ekledigi ikinci ilacin nöbet kontrolü saglamadaki etkinliginin %5-10 oldugunu bilmeli, eklenecek üçüncü bir ilaçta bu yüzdenin daha da düsecegi ancak ilaç etkilesimleri ve istenmeyen ilaç etkilerinin artacacagini bilmelidir. Bu nedenle toksisite ve ilaç etkilesimleri yönünden tedavide mümkün oldugunca en az sayida ilaç tercih edilmeli, ikinci ilaç baslandiktan sonra birinci ilaç yavasça kesilmelidir. Tek ilaç ile nöbet kontrolünün saglanamadigi durumlarda kombinasyon tedavisi denenmelidir. Kombinasyon tedavisinde birbiri ile geçimsiz ilaçlarin kullanilmamasina dikkat edilmeli, sinerjik etkili oldugu bilinen antiepileptikler tercih edilmelidir (4). Örnegin sinerjik etkili bir kombinasyon olan valproat-lamotrigin kombinasyonunda siddetli döküntü, uyku hali ve bas agrisi riski nedeniyle lamotrigin dozu diger ilaç kombinasyonlarinda kullanilandan daha düsük dozda verilmelidir. Yine karbamazepin-valproat ve karbamazepin-lamotrigin kombinasyonlarinda karbamazepin toksisitesinin artabilecegine dikkat edilmelidir. Ayrica kullanilan diger ilaçlarin antiepileptiklerin farmakokinetiklerini etkileyebilecekleri akilda tutulmali, aile bu konuda bilgilendirilmelidir (8,9,10,11,12,13).


Ilaç kan düzeyi ne zaman ölçülmeli?

• Yeni baslanan bir ilacin kullanimini takiben yeterli süreye ragmen yeterli düzeyde nöbet kontrolü saglanamadiginda veya beklenmedik biçimde yan etkiler ortaya çiktiginda, • Kullanilan ilacin dozunda degisiklik yapildiginda,• Bilinci kapali veya çok küçük çocuklar gibi yan etkilerin saptanmasinin kolay olmadigi olgularda ve ögrenme güçlügü, iletisim bozuklugu gibi toksisite semptomlari tarif edilemediginde tablonun degerlendirilmesi amaciyla, • Klinik gidiste beklenmedik agirlasmalar, araya giren özellikle renal, hepatik ve GIS hastaliklari gibi hastaliklarda ya da aniden ortaya çikan yan etkilerde,• Konvülziv veya nonkonvülziv status epileptikus durumunda• Hasta ve ailenin uyumundan kuskulanildiginda • Ilaç etkilesimlerinin fazla ve biyofarmakolojisinin anstabil olmasi nedeniyle özellikle politerapi seklinde fenitoin alan hastalarda (14,15).


Antiepileptik ilaç kullanan çocuklarda rutin laboratuvar incelemeleri gerekir mi?

Istenmeyen etkilerin degerlendirilmesinde laboratuvar incelemelerinden ziyade klinik belirti ve bulgular daha büyük önem tasir. Bu nedenle antiepileptik kullanan asemptomatik olgularda tam kan sayimi, serum elektrolitleri, karaciger ve böbrek fonksiyon testleri gibi incelemelerin rutin olarak yapilmamasi, ancak klinik endikasyon varsa bakilmalari önerilmektedir (16). Ilaçlara bagli istenmeyen etkiler en çok doza bagli etkilerdir ve santral sinir sistemi belirtileri ile dikkat çekerler. Bunlar bilissel islevlerdeki degisiklikler, uykululuk, dikkat azalmasi, inkoordinasyon, ataksi ve diplopi gibi belirtilerdir. Karaciger toksisitesi ile ilgili istenmeyen etkilerin erken klinik belirtileri ise istahsizlik, bulanti, kusma, karin agrisi ve letarjdir. Bu gibi klinik belirtiler hakkinda aile aydinlatilmali ve gerekli incelemeler yapilmalidir. Bununla birlikte bazi otörler tedaviden önce ve tedaviye basladiktan sonra olmak üzere tam kan sayimi ve biyokimyasal incelemelerin yapilmasini önermektedir. Ayrica küçük çocuklarda valproat baslanmadan önce dogumsal metabolik hastaliklar yönünden metabolik incelemelerin yapilmasi önerilmektedir (8).


Tedavi ne zaman sonlandirilabilir?

Bu konuda kesin bir süre olmamakla birlikte çocuklarin %70’inde antiepileptik ilaç tedavisinin 1-2 yillik nöbetsiz dönemin ardindan basari ile kesilebilecegi bildirilmektedir. Çalismalar bu sürenin 4-5 yila uzatilmasinin basari oranini degistirmedigini göstermistir. Antiepileptik ilaç tedavisinin basarili bir sekilde sonlandirilabileceginin göstergeleri nöbetlerin jeneralize tipte olmasi, 10 yasindan önce baslamis olmasi, nörolojik muayenenin normal olmasi ve bazi arastirmalara göre interiktal EEG bulgularinin normal olmasidir. Nöbetsiz 2-3 yillik periyoddan sonra ilaç kesim karari EEG’den ziyade klinik bulgulara göre verilmelidir. Antiepileptik ilaç kesilmeden önce çekilen EEG’de diken ve yavas dalgalarin saptanmasi çocukta ilaç kesimi sirasinda veya sonrasinda artmis nöbet riski ile birliktedir ancak bu durum mutlaka nöbet tekrarinin olacagi anlamina gelmemektedir. Benzer sekilde ilaç kesiminden önce EEG’nin normal olarak saptanmasi nöbet rekürrensinin olmayacaginin garantisi olamaz (17,18). Juvenil miyoklonik epilepsi gibi bazi epileptik sendromlarda ilaç kesiminden sonra nöbet relaps orani yüksek iken, çocukluk çagi absans epilepsisi ve rölandik epilepsi gibi bazi epileptik sendromlarda ise bu riskin düsük oldugu bilinmektedir. Genel olarak çocukluk çagi epilepsisinde ilaç tedavisinin kesilmesinden sonra nöbet tekrar orani %20-25 olarak bildirilmektedir. Bu tekrar %70-80 oranda ilk bir yil içinde görülür (8).


Ilaç tedavisine yanit vermeyen dirençli epilepsilerde ne yapilmali?

Çalismalar tüm akilci ilaç uygulamalarina ragmen farmakolojik tedavi ile nöbetlerin %20’sinde basari elde edilemeyebilecegini göstermektedir. Uygun doz ve sürede ilaç kullanilmasina ragmen epilepsileri devam eden ve nöbet remisyonu bakimindan prognozu kötü olan olgularda basari sanslari her zaman çok yüz güldürücü olmamakla beraber ilgili merkezlerde uygulanacak epilepsi cerrahisi, vagal sinir stimülasyonu veya ketojenik diyet gibi yöntemler denenebilir (19-21). Aile ve hastaya verilmesi gereken bilgiler ve uyarilar:• Aile tani ve hastaligin prognozu hakkinda aydinlatilmalidir.• Tedavinin amaç ve süresi konusunda bilgi verilmelidir.• Antiepileptik ilaçlarin olasi yan etkileri anlatilmalidir.• Ilaç kullanimina ailenin uyumunun önemi vurgulanmali, ilacin düzenli olarak ve reçetelendigi sekilde alinmasina, doktor kontrolü olmadan kesilmemesine dikkat çekilmelidir.• Unutulan dozlarin bölünerek sonraki dozlara ilave edilmesi gerektigi bildirilmelidir. • Ates, uykusuzluk, açlik, yorgunluk, isik, uzun süre ve yakindan televizyon seyretme, bilgisayar basinda oturma, stres ve hiperventilasyonun nöbetleri uyarabilecegi aile ve hastaya anlatilmalidir.• Atlama, tirmanma, dagcilik, binicilik, yüzme gibi sporlara izin verilmemelidir.


1. Camfield PR, Camfield CS. Pediatric epilepsy: An overview. In: Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM, eds. Pediatric Neurology, 4th ed. Philadelphia: Mosby Inc. . 2006;0:0-0.

2. Dimario FJ Jr. Paroxysmal nonepileptic events of childhood. Semin Pediatr Neurol . 2006;13:21-208.

3. Lobello K, Morgenlander JC, Radtke RA, Bushnell CD. Video/EEG monitoring in the evaluation of paroxysmal behavioral events: duration, effectiveness, and limitations. Epilepsy Behav . 2006;8:6-261.

4. Gibbs J, Appleton RE, Carty H, Beirne M, Acomb BA. Focal electroencephalographic abnormalities and computerised tomography findings in children with seizures. J Neurol Neurosurg Psychiatry . 1993;56:71-369.

5. Shinnar S, O’Dell C, Mitnick R, Berg AT, Moshe SL. Neuroimaging abnormalities in children with an apparent first unprovoked seizure. Epilepsy Res . 2001;43:9-261.

6. Harvey SA, Berkovic SF. Functional neuro-imaging with SPECT in children with partial epilepsy. J Child Neurol . 1994;9:0-0.

7. 7.ILAE Neuroimaging Commission. ILAE Neuroimaging Commission recommendations for neuroimaging of patients with epilepsy. Epilepsia 1997: 38 (Suppl 10):. 0;0:1-2.

8. Conway JM, Kriel RL, Birnbaum AK. Antiepileptic drug therapy in children. In: Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM, eds. Pediatric Neurology, 4th ed. Philadelphia: Mosby Inc. . 2006;0:0-0.

9. Berg AT, Shinnar S. The risk of seizure recurrence following a first unprovoked seizure: A meta-analysis. Neurology . 1991;41:72-965.

10. Shinnar S, Shinnar S, Berg AT, et al. Predictors of multiple seizures in a cohort of children prospectively followed from the time of their first unprovoked seizure. Ann Neurol . 2000;48:7-140.

11. 11.Roger J, Bureau M, Dravet C, et al. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. 3rd ed. London:. 0;0:0-0.

12. Guerrini R, Parmeggiani R. Practitioner review: Use of antiepileptic drugs in children. J Child Psychol Psychiatry . 2006;47:26-115.

13. Buelow JW, Shore CP. Childhood epilepsy: failures along the path to diagnosis and treatment. Epilepsy Behav . 2006;9:7-440.

14. Kozer E, Scolnik D, Agamata WM, et al. Utility of antiepileptic drug monitoring in the pediatric emergency department. Ther Drug Monit . 2003;25:17-22.

15. Januzzi G, Cian P, Fattore C, et al. A multicenter randomized controlled trial on the clinical impact of therapeutic drug monitoring in patients with newly diagnosed epilepsy. The Italian TDM Study Group in Epilepsy. Epilepsia . 2000;41:9-222.

16. Harden CL. Therapeutic safety monitoring: What to look for and when to look for it. Epilepsia . 2000;41:0-41.

17. Bouma PAD, Peters ACB, Brouwer OF. Long-term course of chilhood epilepsy following relapse after antiepileptic drug withdrawal. J Neurol Neurosurg Psychiatry . 2002;72:10-507.

18. Appleton RE. Withdrawal of long-term antiepileptic treatment in children. Seizure . 1999;8:3-381.

19. Snead OC. Surgical treatment of medically refractory epilepsy in childhood. Brain Dev . 2001;23:199-207.

20. Vagus Nerve Stimulation Study Group. A randomized ontrolled trial of chroni vagus nerve stimulation for treatment of medicinally intractable seizures. Neurology . 1995;45:30-224.

21. Lefevre F, Aronson N. Ketogenic diet for the treatment of refractory epilepsy in children: a systematic review of efficacy. Pediatrics . 2000;105:0-0.