Derleme

Okul Öncesi Hisiltili Çocuk Tedavisi ve Izlemine Güncel Yaklasim

10.4274/Jcp.10.05

  • Pinar Uysal
  • Özkan Karaman

J Curr Pediatr 2012;10(3):98-102

Erken yasta geçirilen hisilti ataklari ve havayolu hiperreaktivitesi daha sonra gelisebilecek astim açisindan ilk bulgu olabilir. Bu nedenle bu hastalara uygulanacak tedavi yaklasimi önemlidir. Tedavinin ilk ve en önemli basamagi primer korunma ve hastanin hastaligi hakkinda egitimidir. Epizodik (viral) ve çoklu-tetikleyicili hisiltinin her ikisinde de atak tedavisinde ilk tercih edilmesi gereken ilaçlar β2 agonistlerdir. Bronkodilatatörler akut hisilti ataklarinda semptomatik rahatlama saglarlar iken, oral kortikosteroidlerin ataklardaki yeri tartismalidir. Atak tedavisinde ailelerin oral kortikosteroid baslamalari önerilmemektedir. Idame tedavisinde, epizodik (viral) hisiltida düsük-orta doz inhale kortikosteroidlerin (IKS) devamli kullanimi etkisizdir. Ancak, çoklu tetikleyicili hisiltida IKS'lerin yararli etkileri bulunmaktadir. Çocuklarda yüksek doz inhale IKS'ler aralikli kullanildiginda her iki hisilti tipinde de etkili gibi görünmektedir. Fakat, kisa dönemde yüksek doz IKS'lerin büyüme üzerine olumsuz etkileri olmasi nedeni ile rutin olarak kullanimlari önerilmemektedir. Lökotrien reseptör antagonistleri (LTRA) çoklu tetikleyicili çocuklarda önerilebilir. Antihistaminikler, ketotifen ve kromolinlerin hisiltili çocuk tedavisinde yeri yoktur. (Güncel Pediatri 2012; 10: 98-102)

Anahtar Kelimeler: Alevlenme, hisiltili çocuk, tedavi

Giris

Hisilti, alt havayollarinda olusan daralmaya bagli olarak hizli hava vibrasyonu ile meydana gelen yüksek titresimli polifonik müzikal bir sestir (1). Hisiltili çocuk, altta yatan bir baska neden olmamak kaydiyla hisiltisi bir aydan uzun süren ve/veya bir yil içinde üç veya daha fazla tekrarlayan çocuktur. ‘Hisiltili çocuk’ tanimi heterojen fenotipleri içerisinde barindiran, süresinde ve seyrinde farkliliklar içeren, patofizyolojisi birbirinden ayri bir grup hastaligi kapsayan kompleks bir durumdur (2). Süt çocuklugu dönemindeki hisiltili hastalik ile daha sonra gelisebilecek astim arasindaki iliski 50 yildir arastirilmaktadir. Erken çocukluk dönemindeki hisilti fenotipleri ile astimin ortak risk faktörleri vardir. Ancak bu iki durumu birbirinden kesin olarak ayirt etmeye yarayacak yeterli veri ve kanit henüz bulunmamaktadir. Süt çocuklarinda görülen hisilti ile daha sonra gelisebilecek astim arasindaki iliskinin immun sistemdeki maturasyon ve konjenital/kazanilmis havayolu degisikliklerinin bir sonucu oldugu yaygin bir kanidir (2). Süt çocuklugu döneminde hisiltili solunumun sikligi çesitli yayinlarda %4 ile %32 arasinda degismektedir. Hisiltili çocuklarin %90’ninda 1 yasin altinda hisilti ataklari olurken bunlarin %70’inde hisilti 5 yasinda, %90’inda ise okul çaginda düzelir (3). Hisiltili çocukta tedavinin amaci semptomlarin kontrol altina alinmasi, akut alevlenmelerin önlenmesi, çocugun günlük aktivitelerindeki bozulmasinin önüne geçilmesi, akciger fonksiyonlarinin korunmasi, çocukta normal büyüme ve gelismenin saglanmasidir. Epizodik viral hisiltisi olan bir çocugun tedavisi çocugun akut hisilti ataklarinin sikligina, astim prediktif indeksine göre astim açisindan risk tasimasina göre kisisel olarak düzenlenmelidir (4). Akut hisilti ataklarinin tedavisinde ilk basamak epizodik hisilti ile bronsiyolitin ayrilmasidir. Çünkü bronkodilatörler bronsiyolitte çok az ve kisa süreli fayda gösterirler (5). Akut hisilti ataginda en etkili ve ilk tercih edilmesi gereken ilaçlar β2-agonistlerdir. Belirgin bronkodilatör etkileri vardir. Bronkokonstriktör ajanlara karsi koruyucudurlar ve genellikle iyi tolere edilirler. Süt çocuklarinin çogunda dogumdan itibaren fonksiyonel β2-reseptörleri bulunur ve bu reseptörlerin uyarilmasi büyük çocuklarinkine benzer etki gösterir. Nadiren süt çocuklarinda paradoks yanitlar alinabilir bu nedenle bu yas grubundaki çocuklar yakindan takip edilmelidir (4,5,6,5,6,7). Conner ve arkadaslarinin çalismasinda 3 yasindan küçük çocuklarda epizodik (viral) hisiltida 1 hafta süreyle salbutamol kullanimi semptom skorlarinda (8), Kraemer ve arkadaslarinin çalismasinda da akciger fonksiyonlari üzerinde belirgin düzelme yapmistir (9). Fakat bazi çalismalarda 2 yas altindaki çocuklarda β2-agonistlerin etkili oldugunun belirtilmesine ragmen akut ataklardaki yarari kesin olarak gösterilememistir (10). Bu konudaki çeliskili sonuçlara ragmen birçok arastirma ve klavuz inhale β2-agonistlerin küçük çocuklarda akut hisilti ataklarinda kullanilabilecegini önermektedir (6,7,7,8,9,10,11,7,8,9,10,11,12). Çok agir akut hisilti ataklarinda bir saatten uzun süren inhale tedaviye tanit alinamamasi durumunda intravenöz β2-agonistler kullanilabilir. Beta-agonistler yüksek dozda kullanimda çarpinti, huzursuzluk, basagrisi, kaslarda titreme, ajitasyon ve hipokalemiye neden olmaktadir bu nedenle küçük çocuklar yan etkiler açisindan yakindan takip edilmelidir (13). Oral ve intravenöz β2-agonistler ciddi yan etkileri nedeniyle bu yas grubunda önerilmemektedir. Salmeterol ve formoterol okul öncesi çocuklarda astim tedavisinde kullanilmaktadir. Bronkoprotektif etkileri bulunmaktadir. Hisiltili çocuklarda uzun etkili β2-agonistlerin kullanimi konusunda çift-kör plasebo kontrollü çalisma bulunmamaktadir (11). Okul öncesi çocuklarda hisilti ataklarinda 3-5 gün süre ile oral kortikosteroid kullanimi birçok pediatrist tarafindan önerilmektedir (4). Bu uygulama için kanit düzeyinde veri bulunmamaktadir. Yapilan bir çalismada 6-35 ay arasi çocuklarda 3 günlük oral steroid tedavisi ile hastaligin agirligi, hastanede yatis süresi ve semptom süresi azalmistir (14). Baska bir çalismada ise hisilti nedeniyle hastaneye yatirilan 700 çocuk prednizolon veya plasebo ile randomize edilmis, hafif-orta hisiltida oral prednizolon plasebodan daha etkili bulunmamistir (15). Fox ve arkadaslarinin çalismasinda 3-14 ay arasi 59 çocukta akut hisilti atagi esnasinda salbutamol etkili bulunurken tedaviye oral kortikosteroidlerin eklenmesi ek düzelme saglamamistir (16). Diger taraftan, oral kortikosteroid kullanimi ile ilgili çalismalarin degerlendirildigi bir meta-analizde daha fazla sayida çocugun hastaneden 7 kat erken (4 saat içinde) taburcu olmasini, 1-3 ay içinde 5 kat az relaps geçirmesini sagladigi gösterilmistir. Fakat, bu meta-analizde hisiltili çocuklar ile ilgili çalismalar ayrica degerlendirilmemistir (17). Okul öncesi hisiltili çocuklarda ailelerin 3-5 gün süreli oral kortikosteroid tedavisi baslamalari eskiden beri uygulanan bir tedavi seklidir. Fakat bu uygulamanin yararini gösteren çalisma sonuçlari tartismalidir. Bir bes yas arasi çocuklarda ailelerin 5 gün süre ile oral kortikosteroid kullanmalarinin gündüz ve gece solunum semptom skorlarini düzeltici ve hastaneye yatis ihtiyacini azaltici etkisi gösterilememistir. Bu nedenle intermittan hisiltisi olan ve büyük çogunlugu ileride düzelebilecek hasta grubuna aileleri tarafindan yeterli klinik degerlendirme yapilmadan oral kortikosteroid verilmesi ek bir yarar getirmemekle birlikte ciddi yan etkilere de sebep olabilmektedir (18). Antikolinerjik ilaçlardan ipratropium bromidin tek basina veya kisa etkili β2-agonistler ile kombine edilerek kullaniminin tedavi yaniti, O2 saturasyonunda düzelme ve hastane yatisi üzerine ek yarari yoktur ancak bazi hastalarda β2-agonistler ile kombine kullanimda 24. saatte klinik skorlarda düzelme saglamaktadir. Gösterilmis önemli bir yan etkisi bulunmadigi için aileler genellikle tercih etmektedirler. Fakat 2 yas altinda hisilti tedavisinde rutin kullaniminin önerilmesi için yeterli düzeyde kanit bulunmamaktadir (19). Epizodik (viral) hisiltida düsük-orta doz inhale kortikosteroidler (IKS) uzun dönemli tedavide semptomsuz gün sayisi, akut atak sikligi, ataklar arasindaki semptomlar açisindan etkisiz bulunmustur (20). Yüksek doz IKS (1600-3200 µg/gün budesonid dozu) bazi yararlar saglayabilirken, 10 günden kisa süreli 1,5 mg flutikazon kullanimi da semptomlarda belirgin düzelme saglamistir. Ayni çalismada, idame dozda budesonidin (400 µg/gün) yarari gösterilememistir. Bu konudaki çalismalar oldukça az sayidadir ve küçük hasta gruplarini içermektedir. Fakat, yeni çalismalarda epizodik hisiltinin akut tedavisinde ancak yüksek dozlarda IKS kullanimi semptom skorunda ve oral steroid dozunda azalma yapiyor gibi görünmektedir (4). Cochrane meta-analizinde de yüksek doz IKS’lerin hafif epizodik viral hisilti ataklarinda yararli oldugu, düsük doz IKS’lerin hisiltidan koruyucu etkisinin bulunmadigi gösterilmistir. Bu nedenle epizodik (viral) hisiltida IKS’ler yan etkiler göz önüne alinarak oldukça dikkatli verilmelidir (21). Çoklu tetikleyicili hisiltida IKS’lerin yeri epizodik hisiltiya göre farklidir. Çoklu tetikleyicili hisiltida düsük-orta doz IKS kullanimi ile hisiltilarin alevlenme sikliginda, havayolu asiri duyarliliginda ve semptomlarda azalma ile akciger fonksiyonlarinda düzelme görülmüstür. Hisiltili çocuklarda IKS baslanan hastalar ortalama 3 ay sonra mutlaka degerlendirilmelidir. Yanit yoksa tedavi kesilmeli diger tanilar açisindan hasta tekrar gözden geçirilmelidir. Bu durumda basamak arttirilmamalidir. Çoklu tetikleyicili hisiltisi olan okul öncesi çocuklarda tedaviye yanit iyi ise iki olasilik vardir. Birincisi, tedaviye bagli yanit, ikincisi hastaligin dogal seyrine bagli düzelmedir. Inhale steroidden fayda gören hastalarin tedavisi kesilmeli ve hasta yakindan izlenmelidir. Tedavi kesildikten sonra semptomlari baslayanlara tedavi tekrar baslanmali ve klinik düzelme gerçeklesirse IKS’ler uzun süreli verilmelidir (11,12). Okul öncesi çoklu-tetikleyicili hisiltisi olan çocuklarda doz-yanit iliskisi bireysel farkliliklar göstermektedir. Sik atak geçiren, iki yasindan büyük, ailesinde astim öyküsü ve modifiye astim prediktif indeksi pozitif olan çocuklar IKS tedavisine çok daha iyi yanit verirler (11,12). Fakat, IKS’ler epizodik hisiltinin persistan hisiltiya geçmesini önleyememekte yani hastaligin dogal seyrini etkilememekte ve uzun dönemde yarar saglamamakta gibi görünmektedir. (12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22). Hafif epizodik hisiltili çocuklarda aralikli veya devamli IKS tedavisi verilmesinin etkilerini degerlendiren Cochrane meta-analizine göre aralikli yüksek doz IKS’lerin üst solunum yolu enfeksiyonu basladiginda verilmesi ataklarin agirligini ve oral steroid kullanimini azaltirken, hastaneye yatis süresi üzerinde etkili bulunmamistir. Düsük doz IKS’lerin devamli kullanilmasinin ise hisiltili çocuklarda ek yarari gösterilememistir (21). Ayrica, aralikli yüksek doz IKS uygulamasi orta-agir agirlikta sik epizodik hisilti veya çoklu tetikleyicili hisiltili çocuklarda etkili gözükmekle birlikte bu tedavilerin büyüme üzerine kisa süreli de olsa etkilerinin olmasi nedeniyle rutin kullanimi önerilmemelidir (11). Idame tedavisinde lökotrien reseptör antagonistleri (LTRA) hafif persistan astim, egzersizle indüklenen astim ve 2-5 yas arasi çocuklarda viral enfeksiyonlarla tetiklenen epizodik astim alevlenmelerinde etkili oldugu bilinmektedir. Bisgaard ve arkadaslarinin epizodik hisiltili çocuklarda yaptiklari bir çalismada 549 çocukta 1 yil boyunca devamli montelukast kullanimi atak sikligini %32 azaltmistir (23). Diger taraftan, Knorr ve arkadaslarinin yaptiklari bir çalismada 689 çocukta üç ay süresince montelukast kullanimi çoklu tetikleyicili hisilti ataklarini %30 oraninda azaltmistir (24). Bir baska çalismada da 220 çocukta aralikli montelukast kullanimi randevusuz doktor ziyaretini %30 oraninda azaltirken, hastaneye yatis, atak süresi, salbutamol ve sistemik kortikosteroid kullanimini etkilememistir. Sonuçta, lökotrien reseptör antagonistlerinin hem epizodik hemde çoklu tetikleyicili hisiltida yarari gösterilmistir fakat etkinlikleri IKS’lerden daha az bulunmustur (25). Uzun süreli ilaç kullaniminin zamanla ilaca uyumu azalttigi bilinen bir gerçektir. Bu nedenle aralikli ilaç kullanimi bazi hastalar ve doktorlar tarafindan tercih edilmektedir. Bu amaçla orta-agir hisilti tedavisinde aralikli IKS veya LTRA kullaniminin etkinligi açisindan yapilan bir çalismada 12-59 aylik ikiden fazla hisilti atagi geçiren 238 çocukta, aralikli ilaç kullanimi ile sadece akut solunum yolu semptomlarinda kismi azalma görülürken hisilti sikliginda bir azalma gösterilememistir. Astim prediktif indeksi pozitif olan çocuklarda IKS ile LTRA’nin etkinligi esit bulunmustur (26). Sodyum kromoglikat ve nedokromil sodyum en iyi bilinen kromolin türü ilaçlar, teofilin ve aminofilin de ksantin türü ilaçlardir. Kromolin, ksantin ve antihistaminiklerin okul öncesi çocuklarda hisilti tedavisinde yarari gösterilememistir (6,7,7,8,9,10,11,7,8,9,10,11,12). Yapilan birçok çalismaya ragmen günümüzde hisiltili çocuk tedavisi ile ilgili kesin bir fikir birliginin olmamasi çalismalarda hasta seçim kriterleri, yas araliklari, tedavi dozlari arasindaki farkliliklar nedeniyle sonuçlarin çeliskili bulunmasina baglidir (4). Tedavi raporlari özetlenecek olursa, halen tartismali olsa da akut atakta ilk tercih edilecek ilaçlar aralikli β2-agonistler olmalidir. Akut hisilti ataginda inhale kisa etkili β2-agonistler kullanilmasi önerilirken, infantlarda paradoks etkiler görülebilecegi için dikkatli olunmalidir. Oral veya IV yol ile kisa etkili β2-agonist kullanimi agir durumlar disinda tercih edilmemelidir. Agir hisilti ataklarinda kisa etkili β2-agonistlere ipratropium bromid eklenebilir. Hastaneye yatmasini gerektirecek kadar agir olgularda oral kortikosteroidler denenebilir. Fakat ailelerin oral kortikosteroid tedavisi baslamasi önerilmemelidir. Ataklarda yüksek doz IKS’ler kismen etkili gibi görünse de yüksek maliyet ve yeterli düzeyde kanit olmamasi nedeni ile önerilmemektedir (7,8,9,10,11,8,9,10,11,12). Epizodik hisiltinin idame tedavisi çocugun akut hisilti ataklarinin sikligina, astim prediktif indeksine göre astim açisindan risk tasimasina göre kisisel olarak düzenlenmelidir. Epizodik hisiltida ilk tercih ataklar esnasinda kullanilmak üzere β2-agonistler olmalidir (kanit düzeyi A). Bir mevsimde üçten fazla atak geçirenlere koruyucu tedavi baslanmalidir (kanit düzeyi D). Bu hastalara montelukast önerilebilirken, ailede astim hikayesi varsa IKS’ler denenebilir (11,12). Çoklu tetikleyicili hisiltinin idame tedavisinde ise standart doz IKS’lerin (400 µg/gün’e kadar budesonid) verilmesi uygun bir yaklasim gibi görünmektedir. Bir yasin altinda IKS’ler önerilmezken, 1-2 yas arasina semptomlar agirsa ve tedaviye iyi yanit veriyorsa verilmelidir. Tedavi kullanildigi sürede etkindir, ara verilmesi durumunda etkisi görülmez. Tedavi süresince boy uzamasi takip edilmelidir. Hisilti kontrol altina alinincaya kadar tedaviye devam edilmeli, semptomlarin düzelip düzelmemesini görmek için bir süre tedaviye ara verilmeli gerekirse tekrar baslanmalidir. Yanit vermiyorsa doz arttirilmamali diger olasi hastaliklar gözden geçirilmeli ve hasta uzmana yönlendirilmelidir. Kromolin, ksantin, ketotifen ve immunoterapi bu hasta grubuna önerilmemektedir. Tedavilerin hastaligin dogal seyri üzerine etkisi olmadigi gibi astim gelisimini önleme etkisi de yoktur (4,5,6,7,8,9,10,11). Ataklarin önlenmesinde önemli yaklasim hastanin ve ailesinin egitimidir (6,7,8,9,10,11,12). Küçük çocuklarda gereksiz antibiyotik kullanimi engellenmeli, çevresel önlemler çok yönlü alinmali, ataklar arasinda normal ve atak esnasinda hospitalizasyon gereksinimi olan çocuklar astim açisindan dikkatli degerlendirilmelidir. Tedavi seçenegi ne olursa olsun multidisipliner yaklasim ile hastalar ileride gelisebilecek astim veya düsük akciger fonksiyonlari açisindan yakindan takip edilmelidir.


Ya­zisma Ad­re­si/Ad­dress for Cor­res­pon­den­ce

Dr. Pinar Uysal Dokuz Eylül Üniversitesi Tip Fakültesi, Çocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Immunoloji ve Klinik Allerji Bilim Dal, Izmir, Türkiye


Tel.:

+90 232 412 60 62


E-pos­ta:

[email protected]


Gelis Ta­rihi/Received:

08.09.2011


Ka­bul Ta­ri­hi/Accepted:

13.12.2011


Kay­nak­lar

1. Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro-Rodriguez JA, Custovic A, et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J 2008;32:1096-110. 2. Castro-Rodriguez JA, Garcia-Marcos L. Wheezing and asthma in childhood: an epidemiology approach. Allergol Immunopathol (Madr) 2008;36:280-90. 3. Strachan D, Sibbald B, Weiland S, Aït-Khaled N, Anabwani G, Anderson HR, et al. Worldwide variations in prevalence of symptoms of allergic rhinoconjunctivitis in children: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Pediatr Allergy Immunol 1997;8:161-76. 4. Bhatt JM, Smyth AR. The management of pre-school wheeze. Paediatr Respir Rev 2011;12:70-7. 5. Gadomski AM, Bhasale AL. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database of Syst Rev 2006;3:CD001266. 6. National Institues of Health Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA NIH Publication 2009. 7. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T, Götz M, et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008;63:5-34. 8. Conner WT, Dolovich MB, Frame RA, Newhouse MT. Reliable salbutamol administration in 6- to 36-month-old children by means of a metered dose inhaler and Aerochamber with mask. Pediatr Pulmonol 1989;6:263-7. 9. Kraemer R, Frey U, Sommer CW, Russi E. Short-term effect of albuterol, delivered via a new auxiliary device, in wheezy infants. Am Rev Respir Dis 1991;144:347-51. 10. Chavasse R, Seddon P, Bara A, McKean M. Short acting beta agonists for recurrent wheeze in children under 2 years of age . Cochrane Database Syst Rev 2002;3: CD002873. 11. Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro-Rodriguez JA, Custovic A, et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J 2008;32:1096-110. 12. Taussig LM, Wright AL, Morgan WJ, Harrison HR, Ray CG. The Tucson Children’s Respiratory Study.I. Design and implementation of a prospective study of acute and chronic respiratory illness in children. Am J Epidemiol 1989;129:1219-31. 13. Skoner DP, Greos LS, Kim KT, Roach JM, Parsey M, Baumgartner RA. Evaluation of the safety and efficacy of levalbuterol in 2-5-year-old patients with asthma. Pediatr Pulmonol 2005;40:477-86. 14. Csonka P, Kaila M, Laippala P, Iso-Mustajärvi M, Vesikari T, Ashorn P. Oral prednisolone in the acute management of children age 6 to 35 months with viral respiratory infection-induced lower airway disease: a randomized, placebo-controlled trial. J Pediatr 2003;143:725-30. 15. Panickar J, Lakhanpaul M, Lambert PC, Kenia P, Stephenson T, Smyth A, Grigg J. Oral prednisolone for preschool children with acute virus-induced wheezing. N Engl J Med 2009;360:329-38. 16. Fox GF, Marsh MJ, Milner AD. Treatment of recurrent acute wheezing episodes in infancy with oral salbutamol and prednisolone. Eur J Pediatr 1996;155:512-6. 17. Smith M, Iqbal S, Elliott TM, Everard M, Rowe BH. Corticosteroids for hospitalised children with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD002886. 18. Vuillermin PJ, Robertson CF, South M. Parent-initiated oral corticosteroid therapy for intermittent wheezing illnesses in children: systematic review. J Paediatr Child Health 2007;43:438-42. 19. Everard ML, Bara A, Kurian M, Elliott TM, Ducharme F, Mayowe V. Anticholinergic drugs for wheeze in children under the age of two years. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD001279. 20. Wilson N, Sloper K, Silverman M. Effect of continuous treatment with topical corticosteroid on episodic viral wheeze in preschool children. Arch Dis Child 1995;72:317-20. 21. McKean M, Ducharme F. Inhaled steroids for episodic viral wheeze of childhood. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD001107. 22. Bisgaard H, Hermansen MN, Loland L, Halkjaer LB, Buchvald F. Intermittent inhaled corticosteroids in infants with episodic wheezing. N Engl J Med 2006;354:1998-2005. 23. Bisgaard H, Zielen S, Garcia-Garcia ML, Johnston SL, Gilles L, Menten J, et al. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5-year-old children with intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:315-22. 24. Knorr B, Franchi LM, Bisgaard H, Vermeulen JH, LeSouef P, Santanello N, et al. Montelukast, a leukotriene receptor antagonist, for the treatment of persistent asthma in children aged 2 to 5 years. Pediatrics 2001;108:E48. 25. Robertson CF, Price D, Henry R, Mellis C, Glasgow N, Fitzgerald D, et al. Short-course montelukast for intermittent asthma in children: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:323-9. 26. Bacharier LB, Phillips BR, Zeiger RS, Szefler SJ, Martinez FD, Lemanske RF Jr, et Episodic use of an inhaled corticosteroid or leukotriene receptor antagonist in preschool children with moderate-to-severe intermittent wheezing. J Allergy Clin Immunol 2008;122:1127-35.