Diğer

Rikets

  • Behzat Özkan

J Curr Pediatr 2007;5(1):-

Günümüzde nutrisyonel rikets, sadece yeterli günes görmeyen ülkelerde (Kanada, Yeni Zelanda, Ingiltere vb) degil, ayni zamanda bol günesli (Etiyopya, Misir, Avustralya, Amerika, Suudi Arabistan, Türkiye vb) ülkelerde de rapor edilmeye devam etmektedir (1). Bu durum, öteden beri gelismekte olan ülkelerin sorunu olan nutrisyonel riketsin, gelismis ülkeler tarafindan da yeniden tüm yönleri ile büyüteç altina alinmasina neden oldu. Buna dayali olarak, rikets patogenezi, D vitamini eksikligi veya yetersizligi kavramlari, risk faktörleri, maternal D vitamini eksikligi, D vitamini suplementasyonu ve tedavi protokolleri ve vitamin D eksikligi veya yetersizligine bagli olarak eriskin dönemde ortaya çikabilen bazi hastaliklar gibi konular uzmanlar tarafindan tekrar degerlendirmeye alindi. Bu amaçla “American Academy of Pediatrics” (AAP), “European Society of Pediatric Endocrinology” (ESPE) ve “Centers for Disease Control and Prevention” (CDC) gibi uzman kuruluslar tarafindan konuya iliskin ayrintili raporlar yayinlandi (1-5). Her ne kadar farkli rikets tipleri bilinmekte ise de, rikets dendiginde çogunlukla vitamin D eksikligine bagli rikets akla gelmektedir. Bu nedenle bu yazida genis olarak vitamin D eksikligine bagli rikets üzerinde durulacaktir. Tablo 1’de rikets tipleri gösterilmistir (5).


Tarihçe

Çocuklarda görülen kemik hastaliklarindan ilk söz edenler Efesli Soranus (98–138) ve Bergamali Galen (130–200) dir. O yillarda kemik hastaliklardan korunmak için günes altinda dinlenme öneriliyordu. Rönesans devrinde rikets özellikle kuzey Avrupa ülkelerinde çok yaygindi. O yillarda ressamlar tarafindan yapilan hemen her resimde, dört köse kafa, gögüste ve bacakta sekil bozukluklari, sarkik karin, el bileklerinde genisleme, rasitik rozariler ve Harrison olugu gibi baslica rasitizm bulgularinin dikkat çektigi bildirilmistir (6-8).XVII. yüzyilda Ingiltere’de rikets o kadar yaygindi ki, o yillarda hastalik evlerinden disari çikarilmayan zengin çocuklarinda görülüyordu ve bu hastaliga “Ingiliz Hastaligi” deniyordu. Daniel Whistler 1648 yilindaki doktora tezinde riketsin açik bir sekilde tarifini yapmis ise de rikets konusunda genis kapsamli bilgi içeren ilk kitap Glisson’un “de Rachitides” adli kitabidir. Francis Glisson (1597–1677)1650 yilinda Londra’da Latince olarak basilan bu kitabinin basinda, o zamana kadar bilinenlerden farkli olarak, riketsin ayri bir hastalik oldugunu hemen hemen günümüzdeki klinik bulgulari ile tarif etmis ve rikets adinin Yunancada bükülme, extremitelerde egilme (twisted) anlamina gelen “Rhachitis” den geldigini belirtmistir. Bugün Ingilizce Rickets denilen hastaliga Almancada rachitis, Fransizcada rachitisme adi verilir (6-8). Endüstri devrimi sirasinda sehirlerde hava kirliliginin baslamasi ile birlikte günes görmeyen sik yerlestirilmis evlerde yasayan fakir aile çocuklarinda rikets’in daha sik görüldügü, buna karsin beslenmesi hiç de iyi olmayan tasrada yasayan çocuklarda bu hastaligin rastlanmadigi bildirilmistir. Ingiltere’de 1915 yilinda ilkokul ögrencilerinde %80, 1928’de anaokullarinda %87, 1944’de 3–6 yasindaki çocuklarda %79 oraninda rikets tanisi konuluyordu. 1800’lerin baslarinda riketsin sadece diyetteki alim yetersizligi’ne bagli oldugu zannediliyordu. 1822 yilinda Polonyali bir doktor olan Snadecki maddi durumu uygun olan anne ve babalara, riketsi olan çocuklarini sehir disina götürüp orada uzun süre açik havaya birakmalarini önerdi. Böylece, Snadecki riketsin önlenmesi ve tedavisinde günes isiginin (UV) etkinligini ilk kez vurgulamis oldu. 1890’da ise Palm bu gözlemleri destekledi ve riketsin önlenmesinde sistemik günes banyosu uygulamalarini baslatti. Huldschinsky ise 1919 yilinda haftada 3 kez/1 saat olmak kosulu ile bir quartz lamba kullanarak UV isin uygulanmasi yaparak, UV isinin rikets tedavisindeki yerini ve önemini kanita dayali olarak gösterdi (12,13). 1918’de Mellanby riketsin balik yagi kullanimi ile önlenebilecegini gösterdi. Mc Collum ise balik yaginda riketsi önleyen ve tedavi eden bu maddenin vitamin D oldugunu kanitladi. Daha sonra Steenbock ve Black çesitli bitkilerin (mayanin) UV irradiasyonu yolu ile ergosterolden vitamin D2 ye dönüsümünün saglanarak böylece besinlerin anti-rasitik özellik kazandigini gösterdi. Daha sonra vitamin D’nin yapisi aydinlatildi ve mayadan ucuz bir sekilde sentezlenen bitkisel vitamin D, standart 400 IU dozunda (250cc süt) süte güçlendirmek maksadiyla ilave edildi. Süte vitamin D ilavesinin baslatilmasi ile birlikte endüstri devriminden sonra gittikce artma gösteren nutrisyonel rikets sikliginda 1920’li yillardan sonra özellikle ABD’de belirgin oranda bir azalma saglandi. Daha sonra bu vitamin D nin antirasitik aktivitesinin deriden sentez edilen vitamin D ye göre daha düsük oldugu gösterildi. Böylece bitkisel kaynakli vitamin D, vit D2 ve hayvansal kaynakli olan ise vit.D3 olarak adlandirilmaya baslandi (6-13).1960-1980’li yillar arasinda ikinci olarak, nutrisyonel rikets tanisi konulan vaka sayisinda belirgin olarak artma saptandi. Bu dönemdeki rikets tanisi konulan vakalar daha çok deri rengi koyu olan, dinsel veya kültürel nedenlerle örtülü giyimi tercih eden veya vegeteryan anne bebeklerinden olusuyordu. Bu çocuklar daha çok 35. paralelin kuzeyinde, hava kirliliginin belirgin oldugu ülkelerde yasayan ve sadece anne sütü ile beslenen bebekler idi. Bu dönemdeki nutrisyonel rikets epidemisi ise oral vitamin D3 uygulamasi ile kontrol altina alinabildi.1990’li yillardan günümüze kadar gelen sürede ise 3. kez nutrisyonel rikets tansinda belirgin bir artma saptandi. Bu dönemde ise ABD’de Afro-Amerikanlarin ve Hispaniklerin sadece anne sütü ile beslenen bebekleri en basta gelen risk grubunu olusturuyordu. Ayrica ev içinde yasam, maternal vitamin D eksikligi, vitamin D intoksikasyonundan korkma, deri kanseri veya melanoma olma korkusu ile günes isigindan korunma, vitamin D ile güçlendirilmis besinlerin alinamamasi bu dönemdeki rikets tanisindaki artmadan sorumlu tutulan risk faktörleri arasinda sayilmaktadir (13).


Güneslenme ve Vitamin D Sentezi

Bir ön hormon olan D vitaminin deride sentezlenen kolekalsiferol (vitamin D3) ve besinlerle alinan ergokalsiferol (vitamin D2) olmak üzere iki kaynagi vardir. Vitamin D2 ve D3 ün her ikisi de büyük ölçüde ayni yolla metabolize olduklarindan dolayi ortak bir isimle, D vitamini olarak adlandirilirlar. Normal kosullar altinda insan vücudunda bulunan D vitaminin %90-95’i günes isinlarinin etkisi ile deride sentez edilir. Özellikle içine katilmadikça besinlerle alinan vitamin D’nin büyük bir önemi yoktur. Diger yandan biyoyararlanimi yüksek olsa da anne sütünün vitamin D içerigi (12-60U/L) özellikle maternal depolarin yetersiz olmasi durumunda bebegin vitamin D ihtiyacini karsilayamamaktadir. Bu nedenle günes isigi temel kaynaktir ve yeterince faydalanilirsa ilave D vitamini almaya gerek yoktur. 290-310 nm dalga boyundaki isinlarin etkisi ile epidermiste 7-dehidrokolesterol’un (pro D3 vitamini) non enzimatik fotolizi sonucu önce previtamin D3 sentezlenir. Pro D3 vitamini, Pre D3 vitaminine dönüstükten sonra derhal pre D3 ve D3 vitamini vücut isisinda termal bir dengeye girerler.Deride vitamin D3 sentezi için önemli olan faktör günes isinin deriye ulastigi “zenith“ açisidir. Bu açidaki artma UVB fotonlarinin daha uzun yol kat etmelerine (daha oblik) neden olmakta, bu da kis aylarinda (Kasim-Mart) >35. paralelin üzerinde yerlesen insanlarda neden derideki D vitamini sentezinin hemen hemen durma noktasina geldigini açiklamaktadir. Örnek, olarak Türkiye ile yaklasik ayni kuzey enlemde yer alan Boston’da yapilan bir çalismada provitamin D nin pre vitamin D ye dönüsümü ölçülmüs ve en yüksek sentezin Haziran ve Temmuz aylarinda oldugu görülmüstür. Agustos ayindan itibaren sentezin düsmekte oldugu ve Ekimde Provitamin D3’ün ancak %4’ünün previtamin D3’e dönüstügü saptanmistir. En önemlisi Kasim ayindan Mart ayina kadar deriden hiç previtamin D3 sentezi olmamaktadir. Bu durum özellikle nutrisyonel riketsin neden daha çok kis aylarinda görüldügünü açiklamaktadir. Günese bir süre maruz kalindiktan sonra provitamin D3 uzunca bir süre termal izomerizasyona ugrayarak vitamin D3 sentezlenir. Bir süre daha fotolize ugramaya devam eden provitamin D3’ten biyolojik etkisi olmayan lumisterol ve takisterol gibi bir takim fotoliz inaktif yan ürünleri meydana gelir. Sonuç olarak, provitamin D3 hem termal enerjiye hemde UVB isinlara hassastir. Bir kere deride previtamin D3 olustugu zaman ya vitamin D3’e ya da inaktif metabolitlere dönüsüm olmaktadir. Bu durum gereksiz vitamin D sentezini önleyerek canliyi vitamin D intoksikasyonundan koruyan fizyolojik bir kontrol mekanizmasidir.Diger yandan güneslenmeye bagli deriden optimal vitamin D sentezi yapilabilmesi için günes isinlarinin atmosfere ulasma açisi önemli oldugu kadar, güneslenme süresi ve günese maruz birakilan deri yüzeyinin boyutlari da önemlidir. Deriden D vitamini sentezi için sinir deger olarak cm2 basina için 18-20 mJ UVB isini gerekmektedir. Bu esik degere 40 derece kuzey enlemde yerlesik ülkelerde kis aylarinda ulasilamamaktadir. Tüm vücudun 1 Minimal Eritemal Doza maruz birakilmasi agizdan alinan 10.000-20.000 IU Vitamin D2 dozuna es deger oranda serum kolekalsiferol düzeyinde artisa neden olmaktadir. Bir çalismada ise vücut yüzeyinin %6’sinin haftada 5 dakika süre ile 2-3 kez minimal eritem dozunda günese maruz birakilmasi 1000 U vitamin D sentezi saglayabilmektedir. Specker ve arkadaslari tarafindan 6 ayin altindaki 61 bebegin 11 ng/ml’in üzerinde 25OHD saglanmasi için ne kadar süre günes görmeleri gerektigi, annelerin D vitamini düzeyleri dikkate alinarak arastirilmistir. Buna göre D vitamini düzeyi 35ng/ml’nin altinda olan annelerin bebekleri; üzerlerinde yalnizca bez varken 10-30 dakika /hafta, sadece bas açikken 30dk-2saat/hafta güneslenmeleri optimal vitamin D sentezi için yeterli bulunmustur. Bu çalismada annelerin D vitamini düzeyleri normal ise sadece bez varken 10 dakika, sadece bas açikken 30 dakika süre ile güneslenmeleri normal vitamin D sentezi için yeterli bulunmustur (3). Bununla birlikte, Amerikan Pediatri Akademisi cilt kanseri süphesi ile 6 ayin altindaki bebeklerin dogrudan günes isigina maruz birakilmamalarini önermektedir (3). Deriden vitamin D3 sentezini etkileyen faktörlerden bir diger ise melanin pigmentidir. Melanin, dogal bir filtre olup özellikle vitamin D3 sentezlettiren 290-310 nmol dalga boyundaki UV isinlari absorbe eder. Deri pigmenti melanin, pro vitamin D3 le günes isigi için yarismaya girer. Bu nedenle koyu derililerin ayni miktarda vitamin D sentezi için daha uzun süre (10 kat daha uzun) günese maruz kalmalari gerekmektedir. Diger yandan cografi konum (>35. paralel), mevsimler, hava kirliligi, günese cam arkasindan maruz kalinmasi, kullanilan koruyucu kremler (>koruma faktörü 8) ve giyinme tipi gibi pek çok diger faktör günes isinlarinin deriden vitamin D sentezi üzerine olan etkisini azaltmaktadir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14).Vitamin D nin tüm formlari serumda vitamin D baglayici proteine baglanarak tasinir ve total vitamin D nin %1-3’ü serbest formdadir. Vitamin D nin hedef dokudaki reseptörlerde etkili olabilmesi için önce karacigerde 25 hidroksilaz enzimi (CYP27A1, CYPA4, CYP2R1, CYP2 olarak ta bilinir) ile 25OH vitamin D3’e ve sonra böbrekte 1 alfa hidroksilaz enzimi (CYP27B1) ile 1-25(OH)2 vitamin D3’e (aktif vitamin D) dönüsür. 25 hidroksilaz enzimi multifonksiyonel bir enzim olup, duodenum, adrenal, akciger dokusu ve makrofajlarda da eksprese olmaktadir. Dolasimdaki D vitaminin en büyük kismi 25OH vitamin D3 olup, kas ve yag dokusunda depolanmis vitamin D ile bir denge halindedir. Vücudun tüm vitamin D havuzu hakkinda en iyi bilgi veren parametredir ve yarilanma ömrünün 15-20 gün olarak bildirilmektedir. Aktif vitamin D ye ait reseptörler bir çok dokuda (hipofiz overler, deri, mide, pankreas, timus, meme, böbrek, paratiroid bezleri, periferik lökositler) tanimlanmistir. Bununla birlikte aktif vitamin D nin esas görevi barsaklardan Ca ve fosfor emilimini saglayarak PTH ile birlikte organizmanin Ca ve P homesostazisinin saglamak ve böylece kemik mineral dansitesinin optimal düzeyde idamesine katkida bulunmaktir. D vitamini etkisinin ortaya çikmasi aktif vitamin D-reseptör etkilesimi ve sonrasindaki bir dizi reaksiyon sonucunda gerçeklesmektedir. Vitamin D reseptörü (VDR) steroid reseptör ailesinin bir üyesidir. Aktif vitamin D, hedef hücre membranini kat eder ve hücre içinde ilgi nükleer reseptörle etkilesime girer ve böylece retinoik asit X reseptör’ü (RXR) ile baglanir. Sonuçta, nukleusta “1-25(OH)2D-VDR-RXR“ birimlerinden olusan bir kompleks olusur. Sonra bu kompleks nukleus kromatinine baglanir. Her reseptörde aktif vitamin D nin baglandigi bir bölge ve reseptörün DNA’ya baglanmasini saglayan iki adet parmak gibi çikinti yapan bölge ve bunlari kararli halde tutan birer çinko atomu bulunmaktadir. Böylece, aktif vitamin D nin bagli oldugu kompleks, DNA üzerinde bulunan vitamin D cevap elemani (responsive element, VDRE), olarak bilinen bölgeye baglanir. Sonuç olarak; 1-25(OH)2D3-VDR-RXR-VDRE etkilesimi sonucunda barsaklarda kalsiyum kanallarinin ve kalsiyum baglayici proteinlerin (kalbindin) ekpresyonu gerçeklesmekte ve böylece kalsiyum emilimi saglanmaktadir. Diger yandan aktif vitamin D’nin ince barsaklardan fosfor emilimini artirdigi bilinmektedir (12).Diyetteki Ca alimi yetersiz oldugunda aktif vitamin D osteoblastlar üzerinde bulunan VDR ile etkilesime girerek Ca homeostazisinin idamesini saglamaktadir. Bunu vitamin D, kemik dokudan bazi peptit yapisindaki molekülleri aktive ederek gerçeklestirmektedir. Bu peptit yapisindaki moleküller osteoblastlar tarafindan sentez edilirler ve osteoprotogerin (OPG) veya osteoklastojenezis inhibitor faktör (OIF) ve osteoprotogerin-ligand (OPGL, RANKL) veya osteoklast farklilasma faktörleridir. Bu peptitler vitamin D’ nin yani sira, bir çok diger hormon ve sitokinlerin etkisi altinda osteoklast prekürsörleri üzerinde bulunan nükleer faktör kappa B aktivasyon (RANK) reseptörü üzerinden etki yaparak osteoklast farklilasmasini etkilerler. Böylece kemik yapimi ve yikimi bir denge halinde hayata boyu devam etmektedir. Sonuç olarak diyetle kalsiyum alimi yetersiz oldugunda D vitamini osteobastlardan RANKL ekspresyonunu artirarak, peosteoklastlar üzerinde bulunan RANK reseptörüne baglanmakta ve preosteoklastlardan matur osteoklastlar’in olusumu gerçeklesmektedir. Böylece, hipokalsemi durumunda vitamin D nin etkisi altinda ve matur osteoklastlarin salgiladigi HCL ve kollajenazlar vasitasi ile kemikten Ca çözülerek dolasima katilarak normokalsemi temin ettirmeye çalisilmaktadir. Benzer sekilde Ca eksikligi durumunda artan PTH da aktif vitamin D etkisinde oldugu gibi kemik dokuda RANKL/RANK reseptörü üzerinden Ca homeostazisi üzerinde etkili olmaktadir (12-14).Iste nutrisyonel rikets; büyüme çagindaki bir çocukta D vitamini ve Ca eksikligine bagli olarak epifizyal kikirdagin defektif mineralizasyonu ve farkli derecelerde büyüme plagi deformasyonu ile kendini gösteren, birlikte kemik dokunun diger bölgelerinin de mineral içeriginin azaldigi bir hastalik olarak tanimlanmaktadir.


Derideki provitamin D3 ten previtamin D3e dönüsüm tamamen günes isinlarinin denetimi altindadir.25 hidroksilasyon kontrolu: D vitamini alimi arttikca karacigerde 25 hidroksilasyon hizi azalmaktadir. Bununla birlikte, yüksek dozda D vitamini alindiginda 25OH vitamin D sentezindeki bu regulasyon D vitamini zehirlenmesini önleyememektedir.1 alfa hidroksilasyon kontrolu: Normal eriskinlerde serum aktif vitamin D düzeyleri son derece dar limitler içerisinde degisim gösterir ve hatta D vitamini zehirlenmesi durumlarinda normal veya normalden daha düsük düzeylerdedir. Böbrekte 1-hidroksilasyon aktivitesini kontrol eden faktörler PTH, Ca ve fosfordur. Hipokalsemi, artan PTH sekresyonu ve hipofosfatemi renal 1 alfa hidroksilaz enzim aktivasyonu yolu ile aktif vitamin D yapimini artirirken, hiperkalsemi ve vitamin D nin kendisi ise aktif vitamin D üzerine inhibitör etki yapmaktadir. 24 hidroksilasyon kontrolu: Serum Ca, P, PTH düzeyleri normal oldugu durumlarda 25OHD ve 1-25(OH)2 D, 24 alfa hidroksilaz enzimi aktivasyonu yolu ile biyolojik olarak inaktif formlara metabolize olmaktadir (24-25 dihidroksi vitamin D ve 1,24,25 trihidroksi vitamin D). Diger yandan 1-25(OH)2 D sentezi azaldiginda 1 hidroksilaz enzim aktivitesi artarken 24 hidroksilaz enzim aktivitesi azalmaktadir (1,14).Prevalans

Ülkemizdeki nutrisyonel rikets sikligi önceki yillarda yapilan çalismalarda %1.6-19 arasinda bildirilmistir (15). Özkan ve arkadaslari tarafindan Erzurum bölgesinde yapilan bir çalismada 0-3 yas grubunda nutrisyonel rikets sikligi yaklasik %6 olarak bulunmustur (16). Son olarak 2004 yilinin Haziran ayinda Saglik Bakanligi’nin baslattigi “1 milyon çocuga 1 yasina kadar bedava D vitamini projesi ile“ ile bu oranin asagilara çekilmesi beklenmektedir. Nutrisyonel rikets en sik 4 ay-3 yaslari arasinda görülmesine ragmen, maternal D vitamini eksikligi olanlarda daha erken aylarda rastlanabilmektedir. Diger yandan son zamanlarda klinik olarak belirgin rikets özellikleri tasimayan ve serum kalsiyum düzeyi normal olup, serum 25OHD düzeyi 16-32 ng/ml arasinda seyreden (serum vitamin D düzeyi PTH düzeyinde plato saglayacak düzeyin altinda, fakat rikets için belirtilen esik degerin üzerinde) ve ALP, PTH ve 1-25(OH)2 düzeyleri normalin üzerinde olan bir grup tanimlanmstir. Vitamin D yetersizligi veya subklinik D vitamini eksikligi olarak tanimlanan bu grup daha çok eriskinlerdeki esik degerlere göre belirlenmistir ve toplum sagligi bakimindan vitamin D eksikliginin buzdaginin altinda kalan kismi olarak nitlendirilmektedir. Yapilan epidemiyolojik çalismalarda vitamin D yetersizliginin tip 1 ve 2 diabetes, multipl skleroz, romatoid artritis, inflamatuar barsak hastaliklari ve 16 farkli kanser ile iliskisi oldugu bildirilmistir. Subklinik vitamin D eksikligi sikligi gittikce artmaktadir. Bu nedenle vitamin D yetersizligi/eksiligi risk faktörlerinin iyi bilinmesi ve önlemeye yönelik tedbirlerin alinmasi gerekmektedir (12).


Korunma

D vitamini yetersizligi/eksikligini önlemenin en fizyolojik yolu toplumun egitimi yolu ile anne ve bebeklerin yeterli günes görmeleri ve kalsiyum ve D vitamininden zengin yeterli ve dengeli beslenmelerinin saglanmasidir. Tablo 6 ve 7’de vitamin D ve Ca bakimindan zengin besinlerin ihtiva ettikleri her servisteki vitamin D ve Ca miktarlari verilmistir. Diger yandan vitamin D yetmezligine ait maternal risk faktörlerinin saptanmasi ve bu faktörlere yönelik tedbirlerin alinmasi erken dönem riketsli vakalarin önlenmesi bakimindan çok önemlidir.1940’li yillarda ABD’de rikets’in önlenmesinde 100 IU/gün vitamin D uygulanmasi öneriliyordu (12). 1963 yilinda “AAP“ rikets proflaksisinde hayatin 2. ayindan itibaren 400IU/gün vitamin D uygulamasini baslatti. 2003 yilinda yayinlanan “AAP“ raporuna göre;• Tüm anne sütü ile beslenen bebeklere, • 500 cc/günden az vitamin D destekli formula ile beslenen bebeklere,• 500 cc/günden az vitamin D destekli sütle beslenen çocuk ve adolesanlara,• Düzenli güneslenmeyen çocuk ve adolesanlara • Multivitamin preparatlarindan 200 IU kadar vitamin D destegi alamayan tüm çocuklara günde 200 IU vitamin D destegi saglanmasi önerilmektedir. Vitamin D destegine dogumdan itibaren baslanmali ve besinlerle yeterli vitamin D saglanincaya kadar devam ettirilmelidir (3,4,5,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40). Bununla birlikte, bu dozun asikar rikets olusumunu önlese de vitamin D yetersizligini önleyemeyecegini savunanlar da mevcuttur (12). Bu nedenle vitamin D eksikliginin proflaksisinde ülkelerin risk durumuna göre farkli vitamin D uygulamalari yapilabilmektedir. Buna göre, Kanada’da kis aylarinda 800 U/gün, yaz aylarinda 400 U/gün dozunda vitamin D uygulamasi yapilirken, Bulgaristan’da tüm yil 800 U/gün, Romanya’da ise tüm yil 400 U/gün dozunda vitamin D proflaktik uygulamasi yapilmaktadir (3). Ülkemizde ise beslenme tarzi ne olursa olsun tüm bebeklere yenidogan döneminden itibaren en az 1 yasina kadar 400 U/gün D vitamini uygulamasi yapilmaktadir (4). Günümüzde vitamin D proflaksisinden anlasilan sadece riketsi (vitamin D eksikligi) önlemek degil, optimal serum 25 OH vitamin düzeyini saglayarak vitamin D yetersizligini de önlemektir. Böylece, pik kemik kütlesine ulasmanin temel taslarindan birisinin saglanmasinin yaninda, diabet, kanser gibi hastaliklarin olusmasinda hazirlayici rolu olan vitamin D yetersizligi gibi en azindan bir faktörün etkisi ortadan kaldirilmis olacaktir. Buna göre serum 25OH vitamin D düzeyini optimal düzeyde (30-50ng/ml) tutabilen proflaktik vitamin D dozunun 400-1000 U/gün arasinda olmasi gerektigi bildirilmektedir (12). Diger yandan, erken dönem rasitizmin önenmesi için çesitli nedenlerle günes isigindan faydalanamayan D vitamini yetersizligi bakimindan riskli yasam tarzi olan annelere gebeliklerinin son 3 ayinda en az 1000 U/gün D vitamini verilmesi önerilmektedir. Eriskin ve çocukluk yas grubu dahil olmak üzere, günde 2000 U ye kadar olan vitamin D uygulamasinin vitamin D intoksikasyonuna yol açmadigi bir çok raporda bildirilmistir (33). Sonuç olarak bugün için büyümekte olan bir çocugun ne kadar vitamin D ye ihtiyaci oldugunu tam olarak bilemiyoruz. Ancak, günümüzde daha iyi bildigimiz konu, çocuklarin bugün önerilenden daha fazla vitamin D’ye ihtiyaci oldugudur (20). Annelere düsen ise kalsiyumdan zengin besinler ve günes isigindan mümkün oldugunca faydalanilarak gerekli olan vitamin D ve kalsiyum ihtiyacinin dogal yollardan maksimal düzeyde kendilerine ve bebeklerine saglamalaridir.


1. Wharton B. Bishop N. Rickets. Lancet. 2003 Oct . 25;362:0-0.

2. Hochberg Z, Bereket A, Davenport M, Delemarre-Van de Waal HA, De Schepper J, Levine MA, Shaw N, Schoenau E, van Coeverden SC, Weisman Y, Zadik Z. Consensus development for the supplementation of vitamin D in childhood and adolescence. Horm Res. . 2002;58:0-0.

3. 3.Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Vitamin D Expert Panel Meeting (October 11–12, 2001, Atlanta, Georgia) Final Report. A href=\"http:. 0;0:0-0.

4. 4.http:. 0;0:0-0.

5. Nield LS, Mahajan P, Joshi A, Kamat D. Rikets: Not a disease of the past. American Family Academy of Family Physican. . 2006;74:619-626.

6. 6.Yurdakök M. Doga ve Insan Tarihinde Vitamin D. Katki Pediatri Dergisi. 1990, 11:. 0;0:0-0.

7. 8.Yurdakök M. Günes Isigi Vitamini. Katki Pediatri Dergisi, 1981, 2:. 0;0:0-0.

8. Thacher TD, Fischer PR, Petifor JM, Lawson JO et al. A comparision of calcium, vitamin D,or both for nutritional rickets in Nigerian children. N Engl J Med . 1999;341:8-563.

9. Hayward I, Stein MT, Gibson MI. Nutritional rickets in San Diego. Am J Dis Child Oct. 1987;141:0-0.

10. Cosgrove L, Dietrich A. Nutritional rickets in breast-fed infants. J Fam Pract. Sep. 1985;21:0-0.

11. 12.Holick MF. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. Journal of Clinical Investigation. 2006:116(8):. 0;0:72-2062.

12. Chesney WR, Rickets: An old form for a new century. Pediatrics International. 2003 . 45;0:0-0.

13. Tanakol R. Kalsiyum, fosfor ve kemik metabolizmasi: kalsiyumu regule eden hormonlar. Endokrinoloji, Metabolizma Hastaliklari (Kemik ve Mineral Metabolizma Hastaliklari) Editör: Ergin Sencer. Nobel Kitabevleri.2000.. 0;0:0-0.

14. Hatun S, Bereket B, Çalikoglu AS, Özkan B. Günümüzde D vitamini yetersizligi ve nutrisyonel rikets. Çocuk Sagligi ve Hastaliklari Dergisi., . 2003;46:41-224.

15. Özkan, B, Büyükavci M, Aksoy H, Tan H, Akdag R. Erzurum'da 0–3 yas grubu çocuklarda nutrisyonel rikets sikligi. Çocuk Sagligi ve Hastaliklari Dergisi . 1999;42:0-0.

16. 17.Holick MF. The vitamin D epidemic and its health consequences. J Nutr. 2005:135:. 0;0:0-0.

17. Cantorna MT. Vitamin D and its role in imunology: multipl sclerosis, and inflammatory bowel disease. Progress in Biophysics and Molecular Biology. . 2006;92:4-62.

18. 19.Hatun S, Ozkan B, Orbak Z, Donaray H et al. Vitamin D deficiency in early infancy. J Nutr. 2005 135(2):. 0;0:82-279.

19. 20. Taylor SN, Wagner CL, Hollis BW. Vitamin D:. 0;0:0-0.

20. 21. Nesby-O ‘Dell Shanna Scanlon KS. Cogswelll ME, Gillespie C et al. Hypovitaminosis D prevalence and vitamin D, determinants among Africian-American and white women of reproductive age: third national health and nutrition examination survey, 1988-1994. Am J Clin Nutr: 200276:. 0;0:92-187.

21. Sachan A, Gupta R, Das V et al. High prevalence of vitamin D deficiency among pregnant women and their newborns in northern India. Am J Clin Nutr. May. 2005;81:4-1060.

22. Dawodu A, Agarwal M, Hossain M et al. Hypovitaminosis D and vitamin D deficiency in exclusively breast-feeding infants and their mothers in summer: a justification for vitamin D supplementation of breast-feeding infants. J Pediatr. Feb. 2003;142:73-169.

23. Pehlivan I, Hatun S, Aydogan M, Babaoglu K, Turker G, Gökalp AS. Maternal serum vitamin D levels in the third trimester of pregnancy. Turk J Med Sci . 2002;32:0-0.

24. Andiran N, Yordam N, Ozon A. Risk Factors for Vitamin D Deficiency in Breast-fed Newborns and their Mothers. Nutrition Jan. 2002;18:0-0.

25. Mukamel MN, Weisman Y, Somech R et al. Vitamin D deficiency and insufficiency in Orthodox and non-Ortodox Jewish mothers in Israel. Isr Med Assoc J. Jun. 2001;3:21-419.

26. Alagol F, Shihadeh Y, Boztepe H, Tanakol R, Yarman S, Azizlerli H, Sandalci O. Sunlight exposure and vitamin D deficiency in Turkish women. J Endocrinol Invest Mar. 2000;23:0-0.

27. Ladhani S, Srinivasan L, Buchanan C and Allgrove J. Presentation of Vitamin D deficiency. Arch Dis Child. . 2004;89:4-781.

28. Najada AS, Habashneh MS, Khader M. The Frequency of Nutritional Rickets among Hospitalized infants and its Relation to Respiratory Diseases. J Trop Pediatr. Dec 50(6). 2002;0:0-0.

29. Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM. The usefulness of clinical features to identify active rickets. Ann Trop Paediatr Sep. 2002;22:0-0.

30. Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM, Lawson JO, Manaster BJ, Reading JC. Radiographic scoring method for the assessment of the severity of nutritional rickets. J Trop Pediatr Jun. 2000;46:0-0.

31. 33. Weaver CM, Fleet JC. Vitamin D requirements: current and future. Am J Clin Nutr 2004: 80(suppl):. 0;0:0-0.

32. Shah RB, Finberg L. Single-day therapy for nutritional vitamin D-deficiency rickets: a preferred method. J Pediatr. Sep. 1994;125:0-0.

33. Özkan B, Büyükavci M, Energin M, Dirican ME et al. Nutrisyonel riketsde farkli tedavi sekillerinin (300.000 U oral, 300.000 U IM, 600.000 U oral vitamin D) karsilastirilmasi. Çocuk Sagligi ve Hastaliklari Dergisi. 2000:43. 600000;0:0-0.

34. Cesur Y, Çaksen H, Gündem A, Kirimi E, Odabas D, Comparisison of low and high dose of vitamin D treatment in Nutritional vitamin D deficiency rickets. JPEM2003. 0;0:0-0.

35. Kutluk G, Cetinkaya F, Basak M. Comparisons of oral calcium, high dose vitamin D and a combination of these in the treatment of nutritional rickets in children. J Trop Pediatr. Dec. 2002;48:3-351.

36. 39. Bereket A. Rikets in developing countries. In:. 0;0:0-0.

37. Gartner LM, Greer FR, for the section on breast feeding and committee on nutrition. American Academy of Pediatrics. Prevetion of rickets and vitamin D deficiency: new guidelines for vitamin D intake. Pediatrics. . 2003;111:0-908.