Giris

Rizomelik kondrodisplasiya punktata (RKP), ekstremitelerde kisalik, eklem kontraktürleri, epifizlerde noktasal kalsifikasyonlar, katarakt, agir psikososyal ve motor gerilik ile karakterize otozomal resesif geçisli, nadir görülen peroksizomal bir bozukluktur. Fizik muayene bulgulari yaninda direkt grafilerde noktasal kalsifikasyonlar RKP tanisina yönlendiren önemli bir bulgudur (1,2). Bu yazida dismorfik yüz görünümü, ekstremite kisaligi, katarakti olan ve ekstremite grafilerinde kalsifikasyonlar saptanarak RKP tanisi konulan iki olguyu nadir görülmesi nedeni ile sunuyoruz. Direkt grafilerin RKP tanisindaki katkisina dikkati çekmek istiyoruz.

Olgu Sunumlari

Olgu 1 On bes aylik erkek hasta yasitlarina göre gelisiminin geri olmasi sikayeti ile ailesi tarafindan poliklinigimize getirildi. Öyküsünden zamaninda, normal vajinal yol ile sorunsuz bir gebeligi takiben dogdugu ögrenildi. Anne ve baba arasinda üçüncü dereceden akrabalik mevcut idi. Olgunun saglikli bir yasinda bir kiz kardesi vardi. Soygeçmisinde benzer hastalik öyküsü yoktu. Fizik muayenesinde vücut agirligi 8,7 kg (3-10 p), boyu 75 cm (3-10 p), bas çevresi 45 cm (3 p) idi. Burun kökü basik, alin kismi belirgin, düsük ve kepçe kulaklari mevcuttu (Resim 1). Alt ve üst ekstremite proksimallerinde kisalik, eklemlerde hareket kisitliligi ve sol inguinal hernisi mevcuttu. Traksiyon ve aksiller asmada bas kontrolü yoktu. Aksiyel hipotonisitesi mevcuttu. Her iki gözünde katarakt ile uyumlu lökokori bulgusu vardi. Direkt grafilerde üst ve alt ekstremite proksimal kisimlarinda kisalik, alt torakal vertebralarda koronal fissür, omuz ve diz eklemlerinde noktalar seklinde kalsifikasyonlari mevcuttu (Resim 2). Kraniyal manyetik rezonans görüntüleme, ekokardiyografi ve batin ultrasonografisi normal idi. Sendromik görünümü olan hastanin genetik açidan yapilan ilk degerlendirilmesinde karyotip analizi 46,XY idi. TORCH (toksoplazma, diger enfeksiyonlar, rubella, sitomegalovirüs ve herpes simpleks) serolojisi negatif, tam kan sayimi, kan biyokimyasi, amonyak, laktat, plazma ve idrar aminoasitleri, idrarda kondroidin sülfat, tiroid fonksiyon testleri ve çok uzun zincirli yag asidi düzeyleri normal idi. Fitanik asit düzeyi yüksekti: 50 mcg/ml (77). Klinik, radyolojik ve laboratuvar bulgular ile olguya RKP tanisi konuldu. Aileye hastalik hakkinda bilgi ve genetik danisma verildi. Aile istemedigi için ileri genetik inceleme yapilamadi. Aile bir daha kontrole gelmedi. Olgu 2 Üç aylik erkek hasta, basini tutamama, eklemlerinde sertlik, kollarinin kisa olmasi, hareketlerinin yasitlarina göre geri olmasi sikayetleri ile getirildi. Öyküsünden zamaninda, normal vajinal yol ile dogdugu, anne ve baba arasinda üçüncü dereceden akrabalik oldugu ögrenildi. Hasta, ailenin ilk ve tek çocugu idi. Soygeçmisinde özellik yoktu. Fizik muayenesinde vücut agirligi 5 kg (3-10 p), boyu 57 cm (3-10 p), bas çevresi 37 cm (<3 p) idi. Burun kökü basik, Alin kismi belirgin, düsük ve kepçe kulaklari mevcuttu. Üst ve alt ekstremite proksimalleri kisa olup eklem kontraktürleri vardi (Resim 3). Aksiller asma ve traksiyonda bas kontrolü olmayan hastanin aksiyel hipotonisitesi mevcuttu. Olgunun yapilan göz muayenesinde bilateral katarakti saptandi. Direkt grafilerinde proksimal kemik boylarinda kisalik, vertebra grafilerinde alt torakal vertebralarda koronal fissürlesme, omuz ve diz eklem lokalizasyonunda noktalar seklinde kalsifikasyonlari saptandi (Resim 4). Beyin magnetik rezonans görüntülemesi, ekokardiyografisi ve batin ultrasonografisi normaldi. Hastanin dismorfik bulgulari olmasi nedeniyle trizomilerden ve diger kromozomal hastaliklardan ayirt edilmek amaci ile yapilan karyotip analizi 46,XY idi. TORCH serolojisi negatif, tam kan sayimi, kan biyokimyasi, amonyak, laktat, plazma ve idrar aminoasitleri, idrarda kondroidin sülfat, tiroid fonksiyon testleri ve çok uzun zincirli yag asidi düzeyleri normal idi. Fitanik asit düzeyi yüksek idi (45 mcg/ml). Olguya klinik, radyolojik ve laboratuvar bulgular ile RKP tanisi konuldu. Aileye klinik ve genetik danisma verildikten sonra takibe alindi. Maddi nedenler ile hastaya ileri genetik inceleme yapilamadi. Olgu izlemin üçüncü ayinda pnömoni nedeniyle kaybedildi.

Tartisma

Rizomelik kondrodisplasiya punktata tip 1, peroksizom metabolizma bozuklugu ile karakterize nadir görülen bir hastaliktir. Otozomal resesif geçisli olup PEX7 geninde mutasyon sonucunda gelismektedir. Genis burun köprüsü, epikantus, yüksek damak, displastik kulaklar, mikrognathi ile karakterize tipik dismorfik yüz görünümü, mikrosefali, orantisiz boy kisaligi ve ekstremite proksimallerinde kisalik, eklemlerde hareket kisitliligi, kontraktürler, bilateral katarakt, agir büyüme geriligi ve psikomotor gerilik hastaligin belirgin özellikleridir (1-3). Eritrosit plazmolojen ve plazma fitanik asit ve çok uzun zincirli yag asidi düzeyleri gibi peroksizomal fonksiyonlar RKP tanisinin biyokimyasal bulgularidir. Tani klinik, radyolojik bulgular, fitanik asit ve plazmalojen seviyelerinin ortaya konulmasi ile konulmaktadir (2). Sunulan her iki olguda anne-baba akrabaligi, hipotoni, klinik ve radyolojik bulgular, çok uzun zincirli yag asitlerinin normal ve fitanik asit düzeyinin yüksek saptanmasi ile RKP tanisi konuldu. Ancak spesifik taniya yönelik peroksizom fonksiyon degerlendirmeleri ve ileri genetik incelemeler yapilamadi. Trizomilerden ayirici tanida ve her tür genetik hastalikta yapilmasi gereken karyotip analizi her iki olguda normal idi. Direkt ekstremite grafilerinde proksimal kisalik (rizomeli), uzun kemiklerin metafiz ve epifizlerinde, torasik ve lumbal vertebralarda noktasal kalsifikasyonlar, vertebralarda koronal fissürler hastaligin tipik radyolojik bulgularidir. Vertebra cisimlerindeki koronal yariklar vertebral cisimlerin ön ve arka kisimlari arasinda kikirdak gelisiminin embriyonik duraksamasi nedeniyle gelismektedir (3,4). Noktasal (punktat) kalsifikasyonlar CHILD sendromu, Zellweger sendromu, Smith-Lemli-Opitz sendromu, varfarin embriyopatisi, fetal alkol sendromunda, trizomi 18 ve 21 ve mukopolisakkaridoz tip 2’de görülebilmektedir (5,6). Rizomeli, punktat kalsifikasyonlar ve biyokimyasal bulgular (eritrositlerde plasmalojen eksikligi ve serumda yüksek fitanik asit seviyesi) kombinasyonu sadece RKP için patognomoniktir (1). Her iki olguda gebelik döneminde anne ilaç kullanimi öyküsünün olmamasi, rizomelinin varligi, kolesterol, çok uzun zincirli yag asitlerinin ve karyotip analizinin normal olmasi bu hastaliklardan ayiran bulgulardi. Olgularin büyük çogunlugu yasamin birinci dekatinda kaybedilmekte olup (1) düzenli kontrollere gelen Olgu 2 izlemin üçüncü ayinda pnömoni nedeniyle kaybedildi. Rizomelik kondrodisplasiya punktata tanisi konulan olgularda tüm kemik grafilerinin degerlendirilmesi, büyüme ve gelismenin takip edilmesi, kardiyolojik ve oftalmatolojik muayenelerin yapilmasi, kraniyal görüntüleme, böbreklerin degerlendirilmesi ve aileye genetik danisma verilmesi önerilmektedir. Hastalara, destek ile birlikte kontraktürler için fizik tedavi yaklasimi, katarakti olan olgularda cerrahi, fitanik asitten kisitli diyet ve enfeksiyonlara karsi asilanma önerilmektedir (7).

Sonuç

Dismorfik yüz bulgulari, proksimal ekstremite kisaligi, kontraktürler, katarakt ve direkt grafilerde noktasal kalsifikasyonlar saptanan olgularda ayirici tanida RKP düsünülmelidir. Süpheli olgularda radyolojik degerlendirme taniya yaklasimda katki saglayacaktir.