Sünnet; glans penisi örten prepisyum adi verilen sünnet derisinin belirli sekil ve uzunlukta cerrahi yolla kesilerek alinmasi ve penis uç kisminin açiga çikarilmasi islemidir. Çok uzun zamandir uygulanan bir gelenek olmasi yaninda, dünya üzerinde en çok uygulanan cerrahi islemdir. Tüm dünyadaki erkeklerin ortalama %25’i dinsel, kültürel, tibbi ya da ailevi seçim dolayisiyla sünnet edilmektedirler. 19. yüzyilda yenidoganda rutin sünnet uygulamasina hastaliklardan korunmak amaçli baslanmis ve kisa sürede özellikle Ingilizce konusan ülkelerde kabul görmüstür. Bugün Amerika’da yenidogan sünneti çok yaygin olarak uygulanan bir operasyondur (1,2). Sünnet derisi gestasyonun 3-5. aylarinda gelisir. Glans ve prepisyumun iç yüzünü örten çok katli yassi epitel ilk zamanlar birbirine yapisiktir. Yasamin ilk 3-4. ayinda yassi hücreler keratinize olur ve smegmayi olusturur. Infant smegmasi yetiskin erkeklerde Tyson’s glandlarindan üretilen yagli maddeyle karistirilmamalidir. Yetiskin smegmasi sünnet derisi altinda glansi kayganlastirici etkilidir. Penisin büyümesi ve ereksiyonuyla infant smegmasinin olusmasi iki epitel yüzeyinin birbirinden ayrismasini saglar. Bu süreç dogumdan sonraki birkaç yilda tamamlanir (1). Yenidoganlarin yalnizca %4’ünde prepisyum geri çekilebilir. Yenidoganlarin ancak % 50’sinde prepisyum, eksternal üretral meayi görebilecek kadar retrakte edilebilir. Alti aylik bebeklerin ancak % 20’sinde prepisyum tam olarak geri çekilebilir. Normal çocuklarin % 10’unda üç yasina kadar prepisyum geri çekilemez. Alti yasindakilerin bile % 37’sinde glanstan prepisyum tam olarak ayrilamaz. Pubertede tam ayrisma olusur. Bu ayrisma 10-14 yasina kadar sürmektedir. Bu çocuklarin çogunda fimozis tanisi yanlis olarak konulur (1,2,3).

Sünnet Endikasyonlari

1. Fimozis: Sünnet derisinin geri çekilememesi küçük yas gruplarinda fizyolojiktir. Çogunlukla hekimlerin yanlis yönlendirmeleri ve aile bireylerinin yanlis tutumlariyla prepisyumun retrakte edilmeye çalisilmasiyla agriyla birlikte prepisyumda laserasyon, yirtilma ve kanamalarla prepisyun ucunda asiri skarlasma olusur. Olusan bu skarli doku halkasi gerçek fimozis olarak adlandirilir. Diger edinsel nedenler; balanopostit ataklari, kötü hijyen ve sünnet sonrasi asiri nedbe dokusudur. Fimozisin ancak %5’i konjenitaldir. Fimozis tanisini koyarken prepisyumun geri çekilememesi yeterli degildir. Prepisyum orifis çapinin 0.5 cm’den dar olmasi ve miksiyon esnasinda prepisyumun balonlasmasi tani için anlamlidir (2,3,4).2. Parafimozis: Prepisyum ucunda olusan ve retraksiyonu engelleyen dairesel skar varliginda prepisyum zorlanarak retrakte edilirse fimotik halka glansi bogabilir. Bu durum penisin sekonder ödemine, agriya ve idrar retansiyonuna neden olarak acil cerrahi müdahale gerektirebilir. Bu durum siklikla elle redükte edilebilir. Daha sonra elektif kosullarda sünnet yapilir. Elle redüksiyon gerçeklestirilemezse acil sünnet yapilir.3. Balanopostit: Penis ucunda glans ve prepisyumun birlikte ihtihabi durum göstermesidir. Kizarik ödemli prepisyumla birlikte prepisyum orifisinden seropürülan akinti görülür. Patolojinin akut dönemdeki tedavisinin ardindan erken dönemde sünnet önerilir.4. Travma: Fermuar içine sikisma veya prepisyumun diger nedenlerle yaralanmasinda acil sünnet uygulanir.5. Ürolojik anomali varligi: Sik idrar kültürü alinmasi gereken veya konservatif takipteki vezikoüreteral reflülü hastalarda sünnet yapilmasinda fayda vardir.6. Anatomik bozukluk saptanamayan üriner sistem enfeksiyonlu çocuklarda sünnet önerilmektedir. Sünnetli çocuklarda üriner sistem enfeksiyon orani % 0.1 - 0.2 iken sünnetsizlerde bu duruma % 1.1 - 4.2 oraninda rastlanilmaktadir (1).

Sünnetin Faydalari

- Sünnet derisinin agzi dar ise (fimozis), buna bagli idrar yapma güçlügü ve arkasindan enfeksiyon, daha ileri dönemlerde ise tikanikliga bagli yukari idrar yollarinda önemli sorunlar ortaya çikabilir. Sünnet yapilarak bu darlik giderilebilir. - Sünnet penis kanseri gelisme riskini azaltir.- Cinsel yolla bulasan hastaliklarin geçisini önler (örnegin AIDS gibi)- Sünnetli kisilerin partnerlerinde serviks kanseri riskinin azaldigi ileri sürülmektedir. - Sünnet idrar yollari enfeksiyonlarini 10 kat azaltir. Çünkü sünnet derisinin altinda bakteri kolonizasyonunun varligi engellenmis olur (1,2,3,4,5,2,3,4,5,6).

Sünnetin Sakincali Oldugu Durumlar

Kanama diyatezi olan çocuklarda sünnet mümkünse uygulanmamalidir. Hipospadias, mikropenis gibi eksternal genitalyaya ait anomalilerin varliginda yapilabilecek düzeltme ameliyatinda sünnet derisi kullanilacagi için sünnet yapilmamasi uygun olur. Balanopostit durumunda da sünnet ancak enfeksiyonun tedavisinden sonra yapilmalidir (1,2,2,3).

Nasil ve Nerede Yapilmali?

Sünnet önemli bir ameliyattir. Toplumuzda oldukça önem verilen bir organ için yapilacak cerrahi islemin, hastane kosullarinda ve hatta ameliyathanede yapilmasi en dogru seçim olacaktir. Halen pek çok saglik kurumunda lokal ve genel anestezi ile sünnet yapilmaktadir. Ancak son yillarda kullanilacak anestezi seklinin de genel anestezi olmasi gerektigi konusunda artik bir fikir birligi olusmustur. Eskiden, özellikle ilk bir ay içinde yenidoganin agri duymayacagi düsüncesiyle anestezisiz sünnet yapan cerrahlar mevcutken, yogun klinik arastirmalar bu tezin yanlisligini ortaya koymus ve bugün, anestezisiz sünnet yapma görüsü bilimsel olarak reddedilmistir. Toplu sünnetlerde her çocuga gerekli duygusal ve teknik özenin gösterilmesi, her çocuk için ayri steril alet temini zordur. Kargasa ortaminda hatali sünnet, enfeksiyon ve diger komplikasyonlarin olusma ihtimali daha fazladir. Bu sebeplerle, toplu sünnet uygulamasindan kaçinmak gereklidir.

Sünneti Kim Yapmali?

Ideal olani; sünnetin çocuk cerrahlari ya da çocuk ürologlari tarafindan yapilmasidir. Ancak pratik uygulamadaki zorluklar ve bazi toplumsal gerçekler dikkate alinarak, sünnet konusunda egitimli ve deneyimli hekimler tarafindan bu islemin yapilabilecegi kanaatindeyiz.

Sünnet Zamani

Uygun sünnet yasi ile ilgili tartismalar sürmekle beraber, kastrasyon fobisinin yaratacagi olumsuzluklardan etkilenmemek için 3-6 yaslar arasinda sünnetten olabildigince kaçinilmasi tavsiye edilir. Çocukta ciddi psikolojik yaralanma olusturan bu yaslardan önce veya sonra sünnet yapilabilir (6,7).

Sünnet Komplikasyonlari

Oldukça sik yapilan bu cerrahi islemin komplikasyon orani % 0.2 ile % 5 arasinda degismektedir. Yetkisiz kisilerce uygun olmayan saglik kosullarinda yapilan sünnetlerden sonra komplikasyonlar daha çok ortaya çikabilir.a-Enfeksiyon: Gerekli antisepsi kosullarinin saglanamadigi evde ya da toplu olarak açik alanda yapilan sünnetlerde daha sik görülür. Özellikle toplu sünnetlerde Hepatit B, C ve HIV enfeksiyonu görülebilir.b-Kanama: En sik ortaya çikan sorundur. Normal veya kan hastaligi olan çocuklarda uygun olmayan tekniklerle yapilan sünnetlerde ya da sünnet sonrasi travmayi takiben gözlenir. Normal çocuklarda ikinci bir cerrahi islem yeterli iken, hematolojik hastaligi olan çocuklarda bazen çok geç kalinabilir.Özellikle yeni dogan bebeklerde pihtilasma bozukluguna bagli kanama sorunlarinin gelismesini önlemek için ilk hafta içinde sünnet yapilacaksa dogumdan hemen sonra K vitamini enjeksiyonu yapilmalidir. c-Sekil bozuklugu: Uygun olmayan teknik ya da isin uzmani olmayan kisilerin yaptigi sünnetlerde gözlenir ve bu durumda revizyon gerekebilir. d-Prepisyumla birlikte fazla penis cildi kesilmesi: Ciddi sekil bozukluklarina ve bu deformitelerin düzeltilmesi için majör ameliyatlarin uygulanmasina neden olabilir.e-Glans penis yaralanmasi: Glans penis parsiyel ya da komplet olarak yaralanabilir. Parsiyel kesiler kolay düzeltilebilirken, komplet yaralanmalarda önemli sorunlar yasanabilir.f-Kötü nedbe dokusu: Yara uçlari dikilmeyip sekonder iyilesmeye birakildigi durumlarda, uygun olmayan kosullarda yapilan sünnetlerden sonra ya da koter benzeri aletler kullanilarak yapilan sünnetlerden sonra ortaya çikmaktadir. g-Nekroz: Koter kullanilmasi ya da uygun olmayan bandaj teknikleri ile yapilan sünnetlerden sonra yara iyilesmesi gecikebilir ya da deride nekroz olabilir. h-Üretral Fistül: Sünnet sirasinda üretranin yaralanmasi sonucu üretrokütanöz fistül gelisebilir. Cerrahi olarak düzeltilmesi gerekir. i-Sünnet Derisinin Yetersiz Kesilmesi: Bu durumda sünnet ile amaçlanan görünüm saglanamaz. i-Idrar retansiyonu: Sünnetten sonra yapilan bandajin çok siki olmasi nedeniyle idrar çikim güçlügü yasanabilir ve bu durum idrar yolu enfeksiyonuna ve böbrek hasarina yol açabilir.j-Meatal Stenoz: Frenilum arteri kesilmesi ile veya bezli çocuklarda gelisebilen meatal ülserler nedeniyle meatal darlik gelisebilir.k-Lokal anesteziye bagli allerjik reaksiyonlar ile anestezi amaçli lidocaine/prilocaine içeren ajanlarin kullanilmasi durumunda methemoglobinemi gelisebilir.l-Sekonder fimozis: Özellikle elektrik akiminin kontrol edilemedigi koterle yapilan sünnetlerden sonra olusan fibrozise bagli gelisir.m-Edinsel hipospadias, penisin ventral yaralanmasi sonucu gelisebilirn-Psikolojik bozukluklar, özellikle 3-6 yas arasi ve/veya uygun olmayan kosullarda yapilan sünnetlerden sonra siklikla olusur (1,2,2,3,4,2,3,4,5,6,7).