Özgün Araştırma

Türkiye’de Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi’nin 10 Yıllık Olaylı Sağkalım Analizi

10.4274/jcp.2022.75983

  • Mehmet Fatih Orhan

Gönderim Tarihi: 17.06.2022 Kabul Tarihi: 04.10.2022 J Curr Pediatr 2022;20(3):318-330

Giriş:

Ülkemizde çocuklardaki hematolojik ve onkolojik hastalıklar; uygun tanı ve tedavi yöntemleri uygulanmaz ise ölüm, sakatlık ve geç yan etkilerinin yüksek olması nedeniyle özel bir önem arz etmektedir. Türkiye’de Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi yan dal uzmanlığına yerleşme ve mezuniyet sonrası sürecin son 10 yılının analiz edilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem:

Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi Uzmanlık Eğitimi Çekirdek Müfredatı, Yan Dal Uzmanlık Eğitimi Giriş Sınavı (YDUS), Devlet Hizmet Yükümlülüğü (DHY) Yerleşenler Listesi, isteğe bağlı iller arası yer değiştirme suretiyle atanma kuraları, Yükseköğretim Akademik Arama motoru ve Ek ödeme Yönetmeliği incelenmiştir.

Bulgular:

Son 10 yılda, 340 kontenjanın 190’ına yerleşen olmuş ve 150 tanesi boş kalmıştır. Verisi incelenen ilk iki yılda %100 yerleştirme oranları son iki yıl içinde %7 ve %17’ye düşmüştür. Tüm merkezlere 10 yıllık ortalama yerleşme oranı %44 olarak hesaplanmıştır. Minimum 46, maksimum 85 puan ile Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi’ne yerleşme gerçekleşmiş olup tüm merkezlerin alım puan ortalaması 65 puan olmuştur. Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji EAH, 16 yerleşme sayısı ile tüm merkezler içinde en yüksek yerleşme sayısını göstermiştir. İstanbul Tıp Fakültesi, 75 ile en yüksek ortalama puanla uzmanlık öğrencisi alan merkez olmuştur. ÖSYM tarafından yerleştirilen 212 kişiden asistanlık sürecini tamamlayan ve atanan 139 kişi tespit edilmiştir. Eş ve mazeret kurası dahil olmak üzere DHY kuralarında İstanbul (22) ve Ankara (16) başı çekmiş, Diyarbakır’a 12 kişi atanmış, 11 uzman ile Şanlıurfa takip etmiştir. YÖK veri tabanında Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi alanını bildiren toplam akademisyen sayısı 168 olup, profesör kadrosunda 98 kişi tespit edilmiştir.

Sonuç:

Türkiye’de Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi branşının kan kaybettiği, özellikle son 3 yıldır tercih edilme oranlarında ciddi azalışlar olduğu bilinmektedir. Bu azalmanın tıp fakültesi eğitimi ve pediatri uzmanlığının seyri ile doğrusal bir ilişki yaşadığı değerlendirilmiştir. Şimdiye dek her yıl ortalama 14 Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi uzmanı yetişirken bundan sonraki süreçte 2-3 uzman yetişeceği öngörülmektedir. Sağlık Bakanlığı, Personel Dağılım Cetvelinde Türkiye’nin 41 ilinde 177 Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi uzmanı ile çalışacağını planlamıştır. Batman, Malatya ve Sivas’a öngörülen PDC’nin son 10 yılda 3 katı kadar uzman atanması, bazı illerde sorun olduğunu göstermektedir. 4924 sayılı Eleman Temininde Güçlük Çekilen Yerlerde Sözleşmeli Sağlık Personeli Çalıştırılmasına dair kanun kapsamında yandal uzmanı istihdam etmek çözüm yollarından biridir.

Anahtar Kelimeler: Çocuk, hematoloji, onkoloji, Türkiye, akademisyen

Giriş

Kanser, bu yüzyılın vebası olarak kabul edilmekte ve giderek artan oranlarda görülmektedir. Ülkemizde çocuklardaki hematolojik ve onkolojik hastalıklar; uygun tanı ve tedavi yöntemleri uygulanmaz ise ölüm, sakatlık ve geç yan etkilerinin yüksek olması nedeniyle özel bir önem arz etmektedir. Gelişmiş ülkelerde çocuk ölüm nedenlerinde ikinci sırada yer alır (1). Özellikle çocuklardaki yaşam beklentisinin uzun olması, sağlıklı bir gelecek planlamak adına bu hastalıkların iyi donanımlı merkezler tarafından değerlendirilmesi ve tedavisi bir zarurettir. Bu hastalıkların büyük kısmının iyi tedavi edildiğinde 5-10 yıllık olaysız sağ kalımlarının %70’leri geçtiği bilinmektedir. Sık görülen kan hastalıklarının koruyucu sağlık hizmetleri kapsamında önlenmesi ve kanserle mücadele edilmesine yönelik tedbirlerin önemi açıktır.

Türkiye’deki çocukların Hematoloji-Onkoloji alanında çağdaş bilimin gereklerine uygun ve kaliteli bir sağlık hizmeti almalarını sağlamak her Pediatrik Hemato-Onkolog’un vizyonudur. Kanserli çocukların bakımında Avrupa Standartları’nı hedefleyen mevzuata sahip olduğumuz gerçeğinden yola çıkarak bu mevzuata uygun tanı ve tedavi merkezlerine sahip olmak, karar alıcıların misyonu olmalıdır. Sağlık tesisindeki diğer birimlerden tamamen ayrı organize edilmesi gereken Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi Kliniklerinde çalışacak hekimlerin yetiştirilmesi çocukların, yani geleceğimizin teminatı olacaktır. Bu yönüyle diğer tıp disiplinlerinden ayrı bir yeri olduğu değerlendirilmektedir.

Mevzuata uygun olarak Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi uzmanlık eğitimi 3 yıldır. Uzmanlık eğitimi sürecinde belirli sürelerle bazı bölümlerde (hematopoetik kök hücre nakli, kan bankası-aferez, tıbbi patoloji, radyasyon onkolojisi, tıbbi genetik) çalışılması önerilmektedir. Bunun yanı sıra doku tiplendirme, hemostaz ve akım sitometri laboratuvarlarında rotasyon yapmak mevzuata uygun bir eğitimin önemli sacayaklarıdır. Multidisipliner çeşitli konseylerde bulunmak ve hastaların tedavisine yön vermek bu branşın olmaz ise olmazlarındandır. Hematopoetik Kök Hücre Nakli (HKHN) Konseyleri, Çocuk Tümörleri Konseyleri ve Hemofili Konseylerinin ülkemizde uzun yıllardır devam eden güzel örnekleri vardır. Tıpta Uzmanlık Kurulu Müfredat Oluşturma ve Standart Belirleme Sistemi’ne (TUKMOS) göre; gerekli alt yapı ve yan dalların olduğu bir merkezde, biri en az doçent unvanına sahip olmak üzere en az iki eğitici bulunduğunda Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi yan dal eğitimi verilebilmektedir (2).

Bu yazının amacı; Türkiye’de Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi yan dal uzmanlığına yerleşme ve mezuniyet sonrası süreci, son 10 yıl ile sınırlı kalmak üzere analiz etmektir. Yan dal uzmanlık sınavı (YDUS) her ne kadar 2007 yılından bu yana yapılmakta ise de, açık kaynaklardan ilk 5 yılın verilerine ulaşılamadığı için son 10 yıl ile sınırlandırılmıştır. Bu analiz, yazarın kendi görüşü olup hiçbir kişi, kurum ve kuruluşu hedef almamaktadır. Tıp fakülteleri, üniversiteler, YÖK ve Sağlık Bakanlığı’nın mevcut durumdan haberdar olması çözüme katkı sağlayacaktır. Durum tespitinden sonra, tüm paydaşların (tıp öğrencileri, pediatri asistanları ve uzmanları, çocuk hematolojisi, çocuk onkolojisi, çocuk hematolojisi ve onkolojisi uzmanları, öğretim üyeleri) görüşlerinin anket yoluyla ve doğru sorularla toplanması ise bizi kapıda bekleyen krizin çözülmesine yönelik atılmış ikinci adım olacaktır.


Gereç ve Yöntem

Türkiye’de Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisini analiz etmeye done olacak tüm veriler açık kaynaklardan toplanmıştır. Kişisel bilgilerin güvenliği ve gizliliği açısından hiçbir şahıs ismi kaydedilmemiştir. Veriler, Sakarya Üniversitesi Rektörlüğü’nün her öğretim üyesine sağladığı lisanslı Excel programına kaydedilmiş ve grafikler bu programda üretilmiştir.

TUKMOS Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi Uzmanlık Eğitimi Çekirdek Müfredatının 12.10.2017 tarihli versiyonu incelenmiştir. Müfredatın v.2.1 taslağı; Prof. Dr. Fatma Visal Okur, Prof. Dr. Nilgün Kurucu, Prof. Dr. Mehmet Ertem, Prof. Dr. Lale Olcay, Prof. Dr. Zeynep Yıldız Yıldırmak hocalarımız tarafından yazılmıştır.

1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun ve 26 Nisan 2014 tarihli ve 28983 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Tıpta ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği (TUEY) (http://tuk.saglik.gov.tr/mevzuat.html) uyarınca, Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde, üniversitelerin tıp fakültelerinde ve Gülhane Askeri Tıp Akademisinde (GATA) yan dal uzmanlık eğitimi görmek isteyen adaylar ile 1219 sayılı Kanunun Ek 14. maddesinin 2. fıkrası hükmünce, bu Kanunun Ek-1 sayılı çizelgesinin 3. sütununda uzmanlık eğitimini kısa süreli olarak yapabilecekleri belirlenen uzmanlar arasından ana dal uzmanlık eğitimi görmek isteyen adayların seçme işlemleri, Ölçme, Seçme ve Yerleştirme Merkezi (ÖSYM) Başkanlığı tarafından yürütülmektedir. Yarışma esaslarına dayanan Yan Dal Uzmanlık Eğitimi Giriş Sınavı (YDUS), mesleki bilgi üzerine yapılır. Sınavın amacı uzmanlık eğitimine kabul edilecek adayları seçerek tercihlerine göre mevcut kontenjanlara yerleştirmektir. Son 10 yıldaki tüm veriler ilgili kurumun sitesindeki arşiv kısmından alınmıştır. İlk yerleştirme sonrası ek yerleştirmeler de titizlikle incelenmiştir. Çünkü bazen açılan tüm kontenjanlar dolmasına rağmen ek yerleştirmede aynı merkezin bir kez daha kadro açtığı görülmüştür. Bu da yerleşen kişinin kayıt yaptırmadığı, onun yerine yeniden kontenjan açıldığı anlamına gelmektedir. Nadiren de asıl ilk yerleştirmede kontenjan açmayan bir merkezin ek yerleştirmede yeni kadro açtığı saptanmıştır. Hesaplamalarda tüm bu durumlar göz önüne alınmıştır.

Bir başka sıra dışı durum da şu şekilde gerçekleşmiştir. Danıştay 8. Daire’nin 06.11.2017 tarihli ve E 2017/5939 sayılı “yürütmenin durdurulması” kararı ile Tıpta ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliğinin “Uzmanlık eğitimine giriş sınavlarının sonuçları, yerleştirme ve uzmanlık eğitimine başlama” başlıklı 13/4. maddesinin, “… bu durumda da eşitliğin bozulmaması halinde doğum tarihi daha yeni olana öncelik verilir” ibaresinin yürütmesi durdurulmuştur. Bu karar doğrultusunda, Sağlık Bakanlığı’nın mesleki bilgi sınavında aynı puanı almış ve uzmanlık eğitim programını aynı sırada tercih etmiş adayların, kontenjan ayrılmamış olsa da uzmanlık eğitimi programına yerleştirilmesi yönündeki kararı ile yerleştirme yapılmıştır. Yani fakülte veya eğitim/araştırma hastanesi 1 kontenjan açmasına rağmen 2 kişinin yerleştiği bir durum da yaşanmıştır.

3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’na göre yurt içinde veya yurt dışında öğrenimlerini tamamlayarak yan dal uzmanlık eğitimini tamamlayanlardan Sağlık Bakanlığı Yönetim Hizmetleri Genel Müdürlüğü internet sitesinde (https://yhgm.saglik.gov.tr) ismi ilan edilenler için ilan edilen takvim çerçevesinde noter huzurunda bilgisayar ortamında Devlet Hizmet Yükümlülüğü (DHY) kura ile yerleştirme işlemleri yapılmaktadır. Bu kura sonuçları ilgili kurumun sitesinde “Yerleşenler Listesi” olarak ilan edilmektedir. 2013 yılında yapılan 49. Dönem DHY kurası ile 2022 yılında en son yapılan 103. Dönem DHY arasındaki 54 kura çalışmaya dahil edilmiştir.

Sağlık Bakanlığı Atama ve Yer Değiştirme Yönetmeliği’ne göre her yıl birkaç dönem isteğe bağlı iller arası yer değiştirme suretiyle atanma kurası da incelenmiştir. Bu kura ile devlet hizmet yükümlülüğü sona erenlerin hizmet puanı ve tercihlerine göre kaç kişinin hangi ile tayin istediği tespit edilmiştir. 2013-2022 yılları arasındaki tüm nakil kuraları çalışmaya dahil edilmiştir.

Sağlık Hizmetleri Temel Kanununun ek birinci maddesi ile Kamu Kurum ve Kuruluşlarına Açıktan Kura ile Atanacak Bazı Sağlık Personelinin Atama Usul ve Esaslarına İlişkin Yönetmelik hükümlerine göre Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşları ile diğer kamu kurum ve kuruluşlarının ihtiyaçları için, tıpta uzmanlık mevzuatına göre uzman olanlar ile uzman tabip kadrolarına ilk defa veya yeniden yapılacak atama-yerleştirme iş ve işlemleri ilan edilen takvim çerçevesinde noter tarafından bilgisayar ortamında kura ile yapılmaktadır. Burada ilan edilenler de 2013-2022 yılları arasında incelenmiş ve istifa edenlerin geri döndüklerinde gözden kaçmaması sağlanmıştır.

Sağlık Bakanlığı’nın açtığı ve yukarıda sayılan 3 kurada kişi adları kaydedilmeden sadece atanan kişi sayısı ve atandığı hastane not edilmiştir. Hastanelerin bulunduğu ilin adı veri olarak alınmış, atandığı hastanenin adı kullanılmamıştır.

Üniversitelerin Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi açısından akademik kadroları “Yükseköğretim Akademik Arama” sitesi kullanılarak incelenmiştir. Öğretim üyelerinin akademik unvana göre sayıları ve hangi üniversitede kaç kadronun olduğu not edilmiştir. Kişilerin halen o üniversitede olup olmadığı kontrol edilmemiştir. Akademik kadroda görünen 1 Araştırma görevlisi çalışma dışında tutulmuştur. Profesör, doçent ve doktor öğretim üyesi dışında olan öğretim görevlisi kadrosundaki kişiler tek tek incelenmiş, hepsinin eğitici statüsünde olduğu teyit edilmiştir.

Sağlık Bakanlığınca belirlenen hizmet sunum şartları ve kriterleri dikkate alınmak suretiyle uzmanın çalışma şartları ve süresi, hizmete katkısı, performansı, tetkik, eğitim, öğretim ve araştırma faaliyetleri, yapılan muayene ve girişimsel işlemlerden oluşan genel tıbbi işlemler, özellikli tıbbi işlemler ile uluslararası sağlık hizmetlerinde çalışma gibi unsurlar esas alınarak, döner sermayeden yapılan ek ödemenin oran, usul ve esasları ara ara değişmekle birlikte bu makalede en güncel versiyon olan 4 Mart 2020 tarihli Resmi Gazetede yayımlanan yönetmelik baz alınmıştır. Bu yönetmelik, Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık tesislerinde görev yapan uzmanları ve sağlık tesislerinde; 4/11/1981 tarihli ve 2547 sayılı Yükseköğretim Kanununun 38 inci maddesine göre görevlendirilenleri, diğer kamu kurum ve kuruluşlarının kadrolarında bulunan ve haftanın belirli gün veya saatlerinde veyahut belirli vakalar ve işler ile en az bir ay süreyle görevlendirilen sağlık personelini kapsamaktadır. Çocuk hematolojisi ve onkolojisi uzmanının yapma ihtimali olan girişimsel işlemler; 5482 işlem arasından 44 girişim seçilerek değerlendirilmiştir.


Bulgular

Yan Dal Uzmanlık Sınavı’nın Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi 2012-2021 yılları arasındaki yerleştirme sonuçları incelenmiştir (Şekil 1). Toplam 340 kontenjan açılmasına rağmen 190’ına yerleşen olmuş ve 150 tanesi boş kalmıştır. 2016 yılındaki kontenjan artışı, aynı yıl 2 YDUS yapılmasından kaynaklanmıştır. 2018 yılına kadar açılan kadroların tamamına yakını dolarken 2019 sonrası kontenjanlar arttırılmasına rağmen yerleşme sayısında düşüş yaşanmıştır.

Tüm yıllar için ortalama yerleşme oranı %55 hesaplanmıştır. Verisi incelenen ilk iki yıl olan 2012 ve 2013 yıllarında %100 yerleştirme oranlarının son iki yıl içinde (2020-2021) %7 ve %17’ye düştüğü görülmüştür. En düşük yerleşme oranı %7 ile 2019 ve 2020 yıllarında yaşanmıştır (Şekil 2).

On yıl sürecince yan dal asistanı alımı yapan 44 merkez tespit edilmiştir (Tablo 1). Bu merkezlerin bir kısmının ismi değişmiş, bir kısmı da belli dönemlerde alım yapmıştır. Her dönem kontenjan açan 2 merkez vardı: Ankara Üniversitesi ve Ege Üniversitesi. Açılan 483 kontenjana 212 kişi yerleşmiş ve 10 yıllık ortalama yerleşme oranı %44 olmuştur. Minimum 46, maksimum 85 puan ile Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi kazanılmış olmakla birlikte tüm merkezlerin ortalaması 65 puan olmuştur.

Abant İzzet Baysal Üniversitesi sadece 2013 yılında kontenjan açtı ve 1 kadroya yerleşildiği için %100 doluluk oranı oluştu. Diğer tam doluluk oranını yakalayan merkezler: Atatürk Üniversitesi, Dr. A. Yurtarslan Onkoloji EAH, Fırat Üniversitesi, Pamukkale Üniversitesi, Selçuk Üniversitesi ve Ufuk Üniversitesi olmuştur.

Akdeniz Üniversitesi 46 puan ile en düşük puana alım yapan Dr. Sami Ulus EAH ve Necmettin Erbakan Üniversitesi ile birlikte 3 merkezden biri olmuştur.

Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji EAH, 2018 yılına kadar 22 kontenjan açmış olup ve 16 yerleşme sayısı ile tüm merkezler içinde en yüksek yerleşme sayısına sahipti. Aynı merkezin Ankara Şehir Hastanesi adıyla açtığı 16 kontenjana hiçbir yerleşme olmamıştır. %73’lük yerleşme oranı %0’a inmiştir.

Dr. Abdurrahman Yurtarslan Onkoloji EAH, 10 yılda açtığı 10 kadroya da %100 yerleşme olmuş, 85 puan ile en yüksek puanla uzmanlık öğrencisi alan kurum olmuştur. Rekor puanın alındığı yıl olan 2016 yılında 1 kontenjan açılmasına rağmen Danıştay kararı gereği 2 yerleştirme yapılmıştır.

Gaziantep Üniversitesi, toplam 15 kontenjan açmasına rağmen 2 yerleşme olmuş, bu yerleşmeler de 70 puan gibi yüksek puanlarla olmuştur. Bu merkezde %13’lük düşük yerleşme oranı hesaplanmıştır.

Gülhane Tıp Akademisi’nin açtığı 11 kontenjana sadece 1 yerleştirme gerçekleşmiştir. Yerleşme oranı %9’da kalmıştır.

Hacettepe Üniversitesi son 10 yılda 26 kontenjan ile rekor sayıda kontenjan açan merkez olmuştur. Seksen puan gibi yüksek puanlarla uzmanlık öğrencisi almıştır.

İstanbul Kanuni Sultan Süleyman EAH son uzmanlık öğrencisini 2017’de almış, 2018’de açtığı tek kontenjan boş kalmıştır. %57 doluluk oranı sonrasında da Başakşehir Çam ve Sakura Şehir Hastanesi olarak %17 yerleşme oranında kalmıştır.

İstanbul Medipol Üniversitesi’nin 2019 ve 2020 yıllarında açtığı 6 kadroya hiç yerleşen olmamış, 2021 yılında kontenjan açmamıştır.

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, 75 ile en yüksek ortalama puanla uzmanlık öğrencisi alan merkez olmuştur. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi de 81 puan gibi yüksek puanlarla uzmanlık öğrencisi almış ve %83 gibi yüksek doluluk oranı göstermiştir.

Karadeniz Teknik Üniversitesi açtığı 12 kontenjana 1 yerleşme olmuş, yerleşme oranı %8’de kalmıştır.

Kocaeli Üniversitesi’ne yerleşme durumu, 70 puan ile puan ortalaması yüksek merkezlerden biri olmuştur.

Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, %20’lik düşük yerleşme oranı göstermiştir.

Şişli Hamidiye Etfal EAH’nin 2019 sonrası açtığı 6 kadroya yerleşen olmamış ve %0 yerleşme oranı hesaplanmıştır. Ufuk Üniversitesi, sadece 2014 yılında 1 uzmanlık öğrencisi almıştır.

2013-2022 yılları arasında Sağlık Bakanlığı tarafından ataması yapılan tüm Çocuk Hematolojisi, Çocuk Onkolojisi, Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi uzmanları tüm dönemlerde irdelenmiştir (Şekil 3). ÖSYM tarafından yerleştirilen 212 kişiden asistanlık sürecini tamamlayan ve Devlet Hizmet Yükümlüsü olan 139 kişi tespit edilmiştir. En çok 2015 ve 2018 yıllarında eşit olmak üzere 24’er kişi mecburi hizmete gönderilmiştir. En düşük rakam ise 4 kişi ile 2022 yılında gerçekleşmiştir.

Devlet Hizmet Yükümlülük (DHY) süresi bittiğinde kamuda çalışmaya devam etmek için ya bulunulan merkezde devam etmek ya da nakil kurasına katılmak gerekmektedir. 2013-2022 yılları arasında 139 DHY atamasına rağmen sadece 22 kişinin nakil kurası ile başka bir merkeze yerleştirildiği, 17 kişinin de istifa sonrası açıktan atamaya yeniden başvurduğu görülmüştür. Geri kalan 100 kişinin ne yaptığı ile ilgili bir bulguya rastlanmamıştır. Özel merkezlere geçiş ile ilgili bir açık kaynak yoktur.

Eş ve Mazeret kurası dahil olmak üzere DHY kuralarında İstanbul (22) ve Ankara (16)’nın başı çektiği görülmüştür (Şekil 4). Diyarbakır’a son 10 yılda, 12 Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi uzmanı atanmış, bunu 11 uzman ile Şanlıurfa takip etmiştir. Van’a atanan kişi sayısı 8’dir.

Sağlık Bakanlığı’na bağlı kamu hastanelerinden birine atanabilmek için Personel Dağılım Cetveli (PDC)’nde yer olması gereklidir. Bu kadroların toplam sayısı 177’dir (Tablo 2).

PDC belirlenirken ilgili ilin ihtiyacı ve nüfusu dikkate alınmıştır. Türkiye’nin tüm illerinde çalışma imkanı olmayıp sadece 41 ilde çeşitli hastanelere kadro açılmıştır. Son 10 yılın atamaları incelendiğinde bu kuralın dışına 2019 yılının 89. Dönem Kurasında çıkıldığı tespit edilmiş olup PDC’de yer almamasına rağmen Kırşehir’e bir Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi uzmanı atanmıştır.

Batman, Malatya ve Sivas’a öngörülen PDC’nin son 10 yılda 3 katı kadar uzmanın atandığı görülmüştür. Şanlıurfa ve Van’a da planlanandan daha yüksek oranda atama yapıldığı hesaplandı (%220 ve %267). Adıyaman, Denizli, Diyarbakır, Elazığ ve Trabzon’a 2 katı atama gerçekleştiği görüldü. PDC’de yer almasına rağmen son 10 yıl içinde hiç atama yapılmayan iller ise: Afyonkarahisar, Ağrı, Antalya, Çorum, Kütahya, Manisa, Muğla, Muş, Sakarya ve Zonguldak olmuştur.

Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi alanındaki sağlık hizmetini Sağlık Bakanlığı tek başına kendine bağlı kamu hastanelerinde vermemektedir. Üniversiteler ve özel sektör de bu hizmetin bir kısmını, bazen büyük kısmını üstlenmiştir. Dolayısıyla bu hizmetin gitmesi gereken illerde üniversitenin bu açıdan güçlü olması, birilerini o şehre zorla atama zorunluluğunu da ortadan kaldırmaktadır. Bunun için YÖK veri tabanında Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi alanını bildiren akademik kadro tarandı. Toplam 168 akademisyenin olduğu görüldü. Unvanlarına göre dağılım Şekil 5’te gösterilmiştir.

Türkiye’de bu akademik gücün, şehirlere göre dağılımı aynı üniversitenin birkaç şehirde merkezi olması nedeniyle hesaplanamamış olmakla birlikte üniversitelere göre sayıları Yüksek Öğretim Akademik Taramadan elde edilmiştir. Buna göre Sağlık Bilimleri Üniversitesi 20 akademisyenle ilk sırada yer almıştır (Tablo 3). Bunu 11 akademisyenle Hacettepe Üniversitesi izlerken Ege Üniversitesi’nin akademisyen sayısı: 10’dur. Yan dal uzmanlık eğitimi verebilmek için en az 2 öğretim üyesine sahip olmayıp tek öğretim üyesi ile çalışan üniversite sayısı 22 olmuştur. 32 üniversitenin 2 ve üstü öğretim üyesi mevcuttur.

Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi Uzmanının verdiği sağlık hizmeti sırasında yapabileceği işlemler neticesinde ek ödemesi oluşmaktadır (Tablo 4). Her işlemin karşılığında aldığı puan ay sonunda toplanmakta ve çeşitli formüllerle net performans puanı hesaplanmaktadır. Dolayısıyla Tablo 4’ten alıntılanan girişimsel işlemler listesinde görüldüğü gibi Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi uzmanının yaptığı işlemler karar vericilerin gözünde değersiz ve düşük puanlı olarak takdir edilmiştir.


Tartışma

Türkiye’de Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi branşının kan kaybettiği, özellikle son 3 yıldır tercih edilme oranlarında ciddi azalışlar olduğu bilinmektedir. Neden-kök analizi yapıldığında aslında sorunun sadece bu yan dalın bizatihi kendisinde değil tıp eğitiminden başlamak üzere ana dal uzmanlığının da mercek altına alınması gerektiği aşikardır. Çünkü son 10 yılda onlarca tıp fakültesi açılmış ve mezun sayıları birkaç kata ulaşmıştır. Bünyesinde tıp fakültesi bulunan üniversite sayısı 104’tür. Bu üniversitelerin 74’ü devlet, 30’u vakıf üniversitesidir (3). Yeni mezunların Tıpta Uzmanlık Sınavı’nda (TUS) tercihleri de değişmiş, 10 yıl öncenin popüler uzmanlıklarının yerini bambaşka bölümler almıştır. Genel olarak yeni mezunların defansif tıp anlayışına sahip oldukları, riskli ve yorucu bölümleri tercih etmediği söylenebilir. Bir hekimin ömrü boyunca kazancını ipotek edecek derecede malpraktis davaları ile karşı karşıya kalması bu tercihlerin önemli etkenlerden biridir. Olayı sadece X, Y ve Z harflerini anarak bir kuşağa topluca genellemeler yaparak fatura etmek haksızlık olacaktır. 12 Mayıs 2022’de kabul edilen malpraktis yasasının bu eğilimi nasıl değiştireceği, harflerin tükenmesi nedeniyle Z kuşağından sonra alfa kuşağında önümüzdeki yıllar içinde görülecektir.

Devlet Hizmet Yükümlülüğü sonrası tercih edebilecek hale gelmiş olmasının da tüm pediatri yan dallarında kan kaybına yol açtığı görüşlerden biridir. Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisinin özel durumu ise ayrı olan 2 yan dalın birleştirilmesi sonrası teveccühün azaldığı yönündedir.

Yan Dal Uzmanlık Sınavı’nın Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Yerleştirme sonuçları 2012-2021 arasında incelendiğinde toplam 343 kontenjan açıldığı ve ilk yıllarda açılan tüm kontenjanların dolduğu, son yıllarda ise 150’sinin boş kalması bu çalışmanın ana endişe kaynağıdır (4). %100 yerleşme oranının neden %7’ye düştüğü sorusunun cevabı sadece hekimleri ve karar alıcıları değil, Türk halkını da korkutmalıdır. Çünkü kan hastalıkları ve kanser konusunda emekli olan ve göç eden hekimlerin yeri doldurulmadığı takdirde şimdilik yan dal uzmanlık problemi olan bu husus, halk sağlığı problemi olacaktır. Nitekim en son Konya ve Bursa’da hizmet veren öğretim üyelerinin sağlık problemi yaşamaları nedeniyle hizmet verememeleri ne kadar stratejik bir uzmanlık alanına sahip olduğumuzun ispatıdır. Sağlıkta şiddetin yansımaları ise Şanlıurfa’dan Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi uzmanının şehri terk etmesine yol açmıştır. Bu ilk değil, son da olmayacaktır.

Türkiye’de Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi alanında yan dal uzmanlık eğitimi veren kurum sayısı her dönem değişmekle birlikte 40 civarındadır. Bu merkezlere 85 puan gibi yüksek bir puan ile Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi kazanmış uzmanlık öğrencilerinin varlığı bir adanmışlık ifadesidir. Çünkü veriler incelendiğinde, bir kısım aday grubunun bir hedefe kilitlendiği ve daha rahat olduğu düşünülen diğer yan dalları kazanacak puanı almış iken Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisini tercih etmesi özel ve takdire şayan bir durumdur. Bu özel durumun sanılanın aksine tüm yıllarda yaygın olduğu görülmüştür. YDUS’ta 45 barajını geçen herkesin yerleşebileceği bir bölüm olduğu sanılan Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisinin son yıllardaki puan düşüşüne rağmen tüm merkezlerin 10 yıllık ortalaması 65 puan gibi yüksek bir değer olarak hesaplanmıştır. Yüksek puana yerleşmeler ve branşın yüksek ortalaması gelecek açısından umut vericidir. Hayat ve ölüm çizgisinde şifaya vesile olmak için çabalayan Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi camiasının merhametli iyi hekimlerden oluşan bir grup olduğu bu bölümü tercih etmeyenlerin de ifadesidir.

Hangi merkezin ülkemize kaç Çocuk hemato-onkolog kazandırdığı Tablo 1’de gösterilmiştir. Yerleşme istatistiklerine bakıldığında daha önce doluluk oranları ve puanları yüksek bölümlerin şehir hastanesine nakledildiğinde ciddi kayıplar yaşadığı görülmüştür. Eğitim kadrosu aynı olmasına rağmen, adayların neden şehir hastanelerini tercih etmediği anketlerle ileride sorgulanması özel hususlardan biridir. Son 10 yılda 16 kişi ile en çok yerleşilen kurum olan Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji EAH, Ankara Şehir Hastanesi’ne taşındıktan sonra açtığı 16 kadroya hiç yerleşen olmamıştır. İkinci sırada olan Ege Üniversitesi’ne son 10 yılda 11 uzman adayı yerleşmiştir. Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi uzmanı yetiştirme konusunda Ankara ve İzmir öne çıkmıştır. İstanbul’dan hiçbir bir merkez 10 yerleşen sayısını geçememiştir. Erciyes ve Ondokuz Mayıs Üniversitelerinin de 10 adayın yerleştiği Anadolu üniversiteleri olduğu dikkat çekmiştir.

2013-2022 yılları arasında Sağlık Bakanlığı tarafından ataması yapılan tüm Çocuk Hematolojisi, Çocuk Onkolojisi, Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi uzmanları tüm dönemlerde incelendiğinde, ÖSYM tarafından yerleştirilen 212 kişiden asistanlık sürecini tamamlayan ve Devlet Hizmet Yükümlüsü olan 139 kişi tespit edilmiştir (5). Bu da 73 kişinin ya kazanmasına rağmen başlamadığını ya da başladıktan sonra istifa ettiğini göstermektedir. Her 3 kişiden 1’inin bir şekilde bitirmemesi; asistanlık sürecinin beklentileri ne derece karşıladığı, başka bir bölümü kazanmak ya da pediatri uzmanı olarak devam etmenin neden cazip olduğu sorularına cevap arayışına itmelidir. Köklü merkezlerin daha yüksek doluluk oranlarına sahip olması ve daha yüksek puanlarla yerleşilen yerler olması, Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisinin ekip ve imkan işi olduğunu bir kez daha göstermektedir. Tıpta Uzmanlık Kurulu’nun Çekirdek Eğitim Müfredatında belirlenen asgari standartlara sahip olmanın yanı sıra TUKMOS’un ön gördüğü diğer rotasyonlar, uzmanlık öğrencilerinin en doğal beklentisidir. Mevcut büyük merkezlerin her açıdan daha güçlendirilmesi veya güçlü yeni merkezler oluşturulması karar vericilerin yol ayırımında karar vermesi gereken hususlardan biridir.

Eş ve Mazeret kurası dahil olmak üzere DHY kuralarında İstanbul (22) ve Ankara’nın (16) başı çektiği görülmüştür (Şekil 4). Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi alanında bu 2 ilin A grubunda olduğu göz önüne alındığında daha çok eş ve sağlık mazeretleri nedeniyle ilk 2 sırayı aldığı şeklinde değerlendirilmiştir. Bunlar hariç tutulduğunda, en fazla sayıda tayin alan Diyarbakır’a son 10 yılda 12 Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi uzmanı atanmış bunu 11 uzman ile Şanlıurfa takip etmiştir. Van’a atanan kişi sayısı ise 8’dir. Yeni yetişen her 4 uzmandan biri bu 3 ilimize gitmektedir. Gaziantep 7, Erzurum 5 atama ile bu illeri takip etmiştir. Şanlıurfa haricindeki 4 şehrin üniversitelerinde Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi alanında öğretim üyeleri olmasına rağmen bu derece mecburi hizmet ihtiyacı olması, Sağlık Bakanlığı’nın bu illere özel çözümler bulması gerektiğini göstermektedir. Yukarıda sözü edilen yeni oluşturulacak güçlü merkezlerin adresini belirlemektedir. Nitekim şimdiye dek her yıl ortalama 14 Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi uzmanı yetişirken bundan sonraki süreçte 2-3 uzman yetişeceği öngörülmektedir. Çünkü son 3 yılda yerleşen 4-5 kişinin 1-2’sinin ya başlamayacağı ya da istifa edeceği önceki yılların gidişatından anlaşılmaktadır. Her 3 kişiden birinin yerleşmesine rağmen uzmanlık sürecini tamamlamadığı bu çalışmanın neticesinde bulunmuştur.

Yan dal uzmanları bu ülkenin en zor 3 sınavını geçen (Üniversiteye Giriş, TUS, YDUS) ve lise sonrası 15 yıla yakın lisans ve lisansüstü eğitim alan nitelikli insanlarıdır. Her aşamada mecburi hizmet yaptıkları için de 3 defa eğitim için yer değiştiren bu insanlar 3 defa da devlet hizmet yükümlülüğü için taşınıp duran göçebe hekimlerdir. Yaşları 40 civarına geldiğinde yan dal uzmanı unvanı alan ve sayıları birkaç yüz ile ifade edilen bu hekimler sağlık sisteminin en stratejik grubudur. Çünkü pratisyen/aile hekiminin pediatri uzmanına sevk ettiği ve pediatri uzmanının da çözemediği zor vakaları bu hekimler son sevk noktası olarak karşılamaktadır. 10.7.2003 tarihli ve 4924 sayılı Eleman Temininde Güçlük Çekilen Yerlerde Sözleşmeli Sağlık Personeli Çalıştırılması ile Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanuna göre istihdam edilecek sözleşmeli sağlık personelinin atanmalarına ilişkin usul ve esasları belirleyen Sağlık Bakanlığı, acilen tüm yan dal uzmanlarını bu kadroya almalı ve sabit maaş gelirlerini 2,5 katına çıkardığında bu hekimlerin kamudan göçü büyük oranda engellenmiş olacaktır.

YÖK veri tabanında Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi alanını bildiren akademik kadro tarandığında toplam 168 akademisyenin olduğu görüldü (Tablo 3). Doksan sekizinin profesör kadrosunda olduğu hesaplanmıştır (6). Türkiye’nin Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi alanında en güçlü yanının akademisyen ordusu olduğu ortaya çıkmıştır. Görüldüğü gibi Sağlık Bakanlığı’nın dolduramadığı 177 PDC ile YÖK’ün doldurduğu 168 akademik kadro, el birliği ile çocukların kan hastalıkları ve kanserlerine şifa aramaktadır. Sonuçlar kısmında sayılan girişimsel işlemler içinde en çok yapılan 3 işlem; muayene, vizit ve periferik yayma bakılmasıdır (7). Muayene ve vizit puanları diğer uzmanlık dalları ile ilişkili olduğu için branşımıza has işlemlerin puanlarının yükseltilmesi konusunda çaba gösterilmelidir. Çünkü sözü edilen 3 işlem ile hastane ortalamalarını geçmek uzmanların büyük kısmında gerçekleşememektedir. Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi Uzmanının hasta muayene etme süresi kadar vakit ayırdığı periferik yayma değerlendirmesinin en azından muayene puanında olması gereklidir. Yine uzmanlık alanımızda yaptığımız en ciddi ve girişimsel iş olan kemik iliği aspirasyonu/biyopsisi yapmanın neredeyse 2 muayene puanı etmemesi trajikomiktir (8). Yaptıkları özellikli iş gereği diğer hekimler gibi 5-10 dakikada hasta bakamayan bu özel grubun kendi ana dal uzmanlarına puan olarak erişmesi neredeyse hiçbir hastanede mümkün olmamaktadır. Bu uzmanlığı tercih oranını artırmanın tek yolu manevi mesleki tatmin olamaz. Maddi anlamda ciddi kazanımlar elde edilmez ise maalesef kötüye gidiş durmayacaktır. Yan dal uzmanlarını yukarıda sözü edilen 4924 sayılı yasaya tabi olarak çalıştırmak bu hekimlerin sabit gelirini garantiye alan önemli bir çözümdür. Haziran 2022’de TBMM Sağlık Komisyonu’ndan geçen ve 4924 kadro sayısını artıran yasa bir daha ele geçmeyecek bir fırsat olacaktır.


Sonuç

Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi son 3 yıldır, tıp eğitimi ve pediatri uzmanlık eğitiminin yaşadığı sıkıntıları yakından hissetmektedir. Son 10 yıllık sağkalım analizi göstermiştir ki: Yüksek puanlar ve yüksek ortalamalar ile adanmışların seçtiği bu branşın kendisi, yaşamaya ve çocukları yaşatmaya devam etmesi için köklü değişiklikler şarttır. Bunun için güçlü bir akademik kadrosu vardır. Bu alanda uzmanlık eğitimi veren 40 merkeze ilave olarak özellikle alarm veren 5 ile ilave güçlü merkezler eklenmelidir. Muayenehane hekimliğine uygun olmayan bu branşın güçlü merkezlerde ekip halinde ifa edilmesi şarttır. Yerleşen sayının azlığı nedeniyle DHY kuraları aracılığı ile bu hizmeti Türkiye’nin doğusuna götürmek bundan sonra mümkün değildir. Yetişen uzmanların kamuda kalması için 4924 sayılı yasaya tabi çalıştırmak gibi ciddi özendirici reformlar şarttır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma etik kurul onayı gerektirmez.

Finansal Destek: Yazar tarafından finansal destek alınmadığı bildirilmiştir.


  1. Vural S, Karaman S. Çocukluk çağı kanserlerine eşlik eden belirti ve bulgular. Çocuk Derg 2014;14:16-21.
  2. Visal Okur F, Kurucu N, Ertem M, Olcay L, Yıldız Yıldırmak Z. TUKMOS Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi 2017:1-14.
  3. Türkiye’deki tıp fakültelerinin panoraması (2021 verileri ışığında gözden geçirilmiş ve yorumlanmış yeni haliyle) Akademik Akıl. Erişim tarihi: 12 Haziran 2022. Erişim adresi: https://www.akademikakil.com/turkiyedeki-tip-fakultelerinin-panoramasi-2021-verileri-isiginda-gozden-gecirilmis-ve-yorumlanmis-yeni-haliyle/irfanyalcinkaya/
  4. ÖSYM. YDUS: Tıpta Yan Dal Uzmanlık Eğitimi Giriş Sınavı. Erişim tarihi: 12 Haziran, 2022. Erişim adresi: https://www.osym.gov.tr/TR,8865/hakkinda.html
  5. Kura Arşivi. Erişim tarihi: 12 Haziran 2022. Erişim adresi: https://yhgm.saglik.gov.tr/TR-11621/kura-arsivi.html
  6. YÖK Akademik Arama. Erişim tarihi: 12 Haziran 2022. Erişim adresi: https://akademik.yok.gov.tr/AkademikArama/
  7. Yönetmelikler. Erişim tarihi: 12 Haziran 2022. Erişim adresi: https://khgmekodemedb.saglik.gov.tr/TR-43255/yonetmelikler.html
  8. Tıbbi İşlemler Yönergesi Eki Liste Değişikliği (24/03/2022 tarihli). Erişim tarihi: 12 Haziran 2022. Erişim adresi: https://khgmekodemedb.saglik.gov.tr/TR-87809/tibbi-islemler-yonergesi-eki-liste-degisikligi-24032022-tarihli.html