Diğer

Varislerde Endoskopik Tedavi Uygulamalari

  • Semra Sökücü

J Curr Pediatr 2005;3(1):-

Portal hipertansiyonlu çocuklarda özofagus ve gastrik varis kanamalari yasami tehdit eden önemli bir komplikasyondur.Akut varis kanamalarinda tedavinin amaci kanamanin acil durdurulmasi ve en az 5 gün içinde erken kanama tekrarinin önlenmesidir.Akut özofagus varis kanamalarinda uygulanan tedavi yaklasimi Sekil 1’de görülmektedir. Endoskopik uygulamalar tedavide ana rolü oynamaktadir, Endoskopik islem öncesi vazoaktif ilaçlarin verilmesi kanamayi yavaslatarak veya durdurarak, endoskopik tedavinin daha kolay yapilmasina imkan saglar. Vazoaktif ilaçlara erken kanamayi önlemek için sonra da devam edilir.


Endoskopik Skleroterapi

Endoskopik injeksiyon skleroterapi (EST) akut varis kanamalarinda kanamanin kontrol altina alinmasi ve sonraki kanamalarin önlenmesinde koruyucu tedavi olarak yapilmaktadir. Çesitli sklerozan maddeler (etanolamin, polidakanol, tetradesil sülfat vs.) kullanilmaktadir. Varislerin içine (intravariseal) veya civarina (paravariseal), sklerozan ajan direkt verilerek damarda kompresyon olusmakta ve akut kanama kontrol altina alinmaktadir. Varis içine injeksiyon varislerde spazm, tromboz ve ödem gelisimi ile, varis civarina injeksiyon varisleri örten mukozada inflamasyon, fibrozis ve kalinlasma yaparak varisleri oblitere etmektirTedavi özofagusun distal 5 cm`lik bölgesindeki varislere yapilir. Çünkü bu bölge varis kanamalarinin en fazla oldugu bölgedir. Önce özofago-gastrik bileske yakininda 3-4 yere her varise 1ml sklerozan madde olacak sekilde verilir. Sonra 2-3 cm proksimale injeksiyon yapilir. Her seansta total 5-10 ml madde verilerek varislerin kaybolmasi saglanir. Tüm varisler yok olana dek 2-4 haftalik aralarla seanslar tekrarlanir. Daha sonra 6 ayda bir kontrol yapilarak olusan varislere reobliterasyon yapilir. Bununla birlikte skleroterapi uygulamasi standart olmayip, injeksiyon bölgeleri, sklerozan tipi volümü ve reinjeksiyonlarin arasi çok degiskenlikler göstermektedir. Skleroterapi yapilan venlerde obliterasyonu takiben, yüksek basinç subepitelial derin venlere naklolarak bu venlerin rekanalize olmasina ve yeniden varis olusumuna yol açabilir.EST’nin özellikle ekstrahepatik portal hipertansiyona bagli varis kanamalarinda çok yararli oldugu kanama sayisi ve transfüzyon gereksinimini anlamli sekilde azalttigi birçok çalismada gösterilmistir.Komplikasyon olarak gögüs agrisi, disfaji, hafif ates EST sonrasi hemen her hastada olur. Kimyasal irritasyon ile ilgilidir. Genellikle kendiliginden geçer. Daha ciddi komplikasyonlar ülserlerden kanama, mediastinit, özofagus perforasyonu ve striktür olusumudur. Verilen sklerozan madde kimyasal özofajit yaparak motiliteyi bozmakta ve reflüye neden olmaktadir. Bunun sonucunda asit klirensinin azalmasi ile asit özofajiti ve stiriktür gelisebilmektedir. Bakteriyemi ve bakteriyel peritonit olusan vakalar da bildirilmistir.


Endoskopik Varis Ligasyonu

Endoskopik varis ligasyonu (EVL) akut varis kanamalarinin kontrol altina alinmasi ve kanama tekrarinin önlenmesinde uygulanan bir diger endoskopik tedavi yöntemidir. EVL hem ilk kanama riskini azaltmak (primer profilaksi) hem de sonraki kanamalarin tekrarini önlemek için (sekonder profilaksi) koruyucu olarak uygulanmaktadir. Bu tedavinin esasi elastik yuvarlak halka seklindeki ligatürlerin varisleri bogacak sekilde yerlestirilmesidir. Endoskop ucuna takilan ligasyon aygiti, kanayan varise yerlestirilir ve kanama noktasinin silindir içine aspirasyonu yapilarak elastik band uygulanir. Sütün halindeki varislerin en distal kismi bandlanir. EVL özafagus duvarlarinda mukoza ve submukozanin sikistirilmasi sonucu nekroz ve inflamasyon olusarak varisleri oblitere eder. Bandaji takiben bogulmus varis özafagus duvarindan atilir yerlerinde ufak ülserler olusur. Bunlar yüzeyel ülserlerdir. Striktüre neden olmazlar. Daha sonra o bölgeye skar olusur. Bu islem sonucu mukozada lamina propriada ve submukozada venöz kanallar tamamen ortadan kaldirilir. Musküler tabaka etkilenmez. Böylece özofagus fonksiyonlarinda bozulma olmaz ve EST’de görülen komplikasyonlar olmadan obliterasyon saglanir. Ayrica EVL’de varislerin daha çabuk eradike oldugu görülmektedir. Bu nedenle EVL, EST’ye göre daha çok tercih edilen endoskopik tedavi olmaktadir.EVL’nin dezavantajlari birkaç seansdan sonra özofagus duvarinda fibrozis ve skar olusumu nedeniyle bir sonraki banding isleminde residüel varislerin emme kanalina aspirasyonu güçlesir. Diger taraftan EVL ile özofagus duvarinda mukoza ve submukoza sikistirilarak varislerin obliterasyonu saglanirken, submukozal varisler ile daha genis paraözofajiyal kollateraller arasindaki perfore olmus venlerin obliterasyonu gerçeklesemez. Bunun sonucunda obliterasyondan sonra 6-12 ay gibi erken dönemde venlerin rekürresi ile karsilasilabilir.Bu durum band ligasyonu ve ufak volüm skleroterapinin kombine uygulanmasini gündeme getirmistir. Böylece her iki teknigin avantajindan yararlanilacak ve tedavi ile ilgili morbidite azaltilmis olacaktir. 2 tedavi yaklasimi ortaya konmustur. 1. Sinkronöz yaklasimi: Ligate edilmis varis içine proksimalinden ufak volüm sklerozanin injeksiyonudur. 2. Metakronöz yaklasim: Varislere ufak ölçülere gelene kadar baslangiçta ligasyon yapilir, sonra residüel varislere skleroterapi uygulanir. Sinkronöz yaklasim ile rekürrensde bir azalma gösterilememistir. Hatta yalniz EVL’ye göre komplikasyon orani artmaktadir. Metakronöz yaklasim bu nedenle tercih edilmelidir. Bu tedaviler ile ilgili daha fazla çalismalara gerek vardir. Çocuklarda bu yönde yapilmis çalismalar henüz bulunmamaktadir. Çocuklarda akut varis kanamalarinda primer profilaksi ve sekonder profilakside endoskopik tedaviler ile ilgili randomize kontrollü çalismalar çok az sayida olup, daha çok kontrollü olmayan vaka serileri seklindedir. Çocuklarda EST ve EVL’nin primer profilakside etkinligini degerlendiren çalismalar Tablo 1’de görülmektedir. Bu arastiricilar skleroterapinin primer profilakside etkin olmadigini savunmuslardir. Yakin zamanda primer profilakside EST’yi degerlendiren ilk randomize kontrollü çalisma Goncalves ve arkadaslari tarafindan yapilmistir. EST yapilan 100 çocuk 4,5 yil takip edilmis varis kanama orani % 6, tedavi yapilmayan grupta % 42 bulunmustur. Buna karsin diger nedenlere bagli kanama orani tedavi grubunda % 24, kontrol grubunda % 48 bulunarak tedavinin kesin yarar saglamadigi sonucuna varilmistir. Çocuklarda endoskopik tedavilerin sekonder profilaksideki rolü ile ilgili eriskinde çok sayida yapilmis meta-analiz çalismalari bulunmasina karsin çocuklarda çalisma sayisi oldukça azdir. Çocuklarda varis kanamalarinda sekonder profilaksi ile ilgili çalismalar Tablo 2’de görülmektedir. Yakin bir çalismada Zargar ve arkadaslari randomize kontrollü bir çalismada sekonder profilaksinin EVL ve EST’deki etkinligini kiyasladilar. 50 çocuk ligasyon veya skleroterapi için randomize seçildiler. 2 yil takipte erken kanama oranlari EVL ve EST grubunda sirasiyla % 4 ve % 25 olup fark çok anlamli idi. EVL de obliterasyon için daha az seans gerekti ( 4 ve 6 ) ve daha az komplikasyon görüldü. Varislerin rekürrensi açisindan 2 grup arasinda anlamli fark gözlenmedi. Sonuç olarak çocuklarda varis kanamalarinda akut kanamanin kontrol altina alinmasi, primer profilaksi ve sekonder profilaksi açisindan EVL , EST’ye göre komplikasyonlari daha az, daha emin ve daha basarili bir uygulama yöntemi olarak görülmektedir.


1. Molleston JP. Variceal Bleeding in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr . 2003;37:45-538.

2. Sarin SK, Mirsa SP, Singal AK, et al. Endoscopic sclerotherapy for varices in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr . 1988;7:6-662.

3. Mc Kiernan PJ, Beath SV, Davison SM. A prospective study of endoscopic esophageal variceal ligation using a multiband ligator. J Pediatr Gastroenterol Nutr . 2002;34:11-207.

4. Zargar SA, Javid G, Khan BA, et al. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for bleeding esophageal varices in children with extrahepatic portal venous obstruction. Hepatology . 2002;36:72-666.

5. Mc Kiernan PJ. Treatment of variceal bleeding. Gastrointest Endos Clin North Am . 2001;11:789-812.

6. Goncalves MEP, Cardoso SR, Maksoud JG. Prophylactic sclerotherapy in childrenwith esophageal varices: long-term results of a controlled prospective randomized trial. J Pediatr Surg . 2000;35:5-401.

7. Sasaki T, Hasegawa T, Nakajima K, et al. Endoscopic variceal ligation in the management of gastroesophageal varices in postoperative biliary atresia. J Pediatr Surg . 1998;33:32-1628.

8. Yachha SK, Sharman BC, Kumar M, et al. Endoscopic sclerotherapy for esophageal varices in children with extahepatic portal venous obstruction: a follow-up study. J Pediatr Gastroenterol Nutr . 1997;24:49-52.

9. Price MR, Sartorelli KH, Karrer FM, et al. Management of esophageal varices in children by endoscopic variceal ligation. J Pediatr Surg . 1996;31:9-1056.

10. Stringer MD, Howard ER. Longterm outcome after injection sclerotherapy for oesophageal varices in children with extrahepatic portal hypertension. Gut . 1994;35:9-257.

11. Karrer FM, Holland RM, Allshouse MJ, et al. Portal vein thrombosis: treatment of variceal hemorrhage by endoscopic variceal ligation. J Pediatr Surg . 1994;29:51-1149.

12. Hill ID, Bowie MD. Endoscopic sclerotherapy for control of bleeding varices in children. Am J Gastroenterol . 1991;86:0-472.