Idrarin mesaneden üreterlere geri akimi, vezikoüreteral reflü (VUR) olarak adlandirilir. VUR çocuklarda en sik rastlanilan ürolojik anomalidir ve pimer ve sekonder olmak üzere iki grupta incelenir. Sekonder reflü, mesane içi basincin nörojen nedenler veya obstrüksiyona bagli olarak artmasi sonucunda ortaya çikar. Primer VUR ise, vezikoüreteral bileskenin gelisimsel anomalisi ile iliskili dogumsal bir patolojidir. Bu yazida esas olarak primer VUR ele alinacaktir. Tedavi ilkelerinin anlasilabilmesi için önce VUR tanisi, enfeksiyonla iliskisi ve skar gelisimi incelenecektir.
Vezikoüreteral Reflü Riski ve Tani
Çocuklarda primer VUR sikligi kesin olarak bilinmemekle birlikte, %1-2 olarak kabul edilmektedir (1). VURu akla getirecek baslica dört belirti vardir: 1) prenatal dönemde VUR düsündürecek ultrasonografik bir bulgu (üreter, pelvis veya ikisinin birden dilatasyonu; tek tarafli renal agenezi ya da multikistik displazi) saptanmasi; 2) ailede (anne-baba, kardesler) VUR tanisi, 3) disfonksiyonel mesane bulgulari, 4) üriner sistem enfeksiyonu. Bunlar içinde, hekimi en sik olarak VUR tanisina yönlendiren klinik isaret üriner sistem enfeksiyonu geçirilmesidir (2). VUR tanisi için klasik görüntüleme yöntemi, üretra kateterizasyonu ile mesaneye standart kontrast madde verilerek uygulanan radyolojik direkt sistografidir [Voiding sistoüretrografi (VCUG)]. Bu yöntemle saptanan VUR, uluslararasi siniflandirma kriterlerine göre, hafiften agira dogru birden baslayarak bes dereceye ayrilir (3). Klasik VCUGnin yanisira, radyasyon riskini azaltan ya da tamamen ortadan kaldiran nükleer veya ultrasonografik kontrast ajanlari kullanan direkt sistografi teknikleri de vardir. Amerikan Pediatri Akademisi 2 ay-2 yas arasinda ilk defa atesli üriner enfeksiyon geçiren tüm süt çocuklarinda VCUG veya radyonüklid sistografi önermektedir (4). Halen çok sayida merkezde, 5 yasin altindaki kiz çocuklar ile her yas grubundaki erkek çocuklar, kültür üremesi ile kanitlanmis ilk üriner enfeksiyondan sonra VUR açisindan arastirilmaktadir (5).
Vezikoüreteral Reflü - Enfeksiyon - Skar Iliskisi
Üriner enfeksiyon nedeniyle incelenen çocuklarin yaklasik 1/3 ünde VUR saptanmaktadir. VURlu hastalarin 1/3ünde de renal skar mevcuttur (6). Deneysel olarak, böbrek parenkimindeki akut enflamatuar cevabin kalici skara yol açtigi gösterilmistir (7). Klinik çalismalar da üriner enfeksiyon, VUR ve skar iliskisine isaret etmektedir (8,9). Renal skar gelisme riski, küçük çocuklarda (6 yasindan önce) ve özellikle de hayatin ilk yilinda daha yüksektir (10,11). Üriner enfeksiyon geçiren çocuklardan VURlu olanlarda, VUR saptanmayanlara göre daha fazla skar ortaya çikar. Skar prevalansi, VURun derecesi ile de iliskilidir. Yüksek dereceli VURlu hastalarda skar sikligi artar (12). Genel olarak, steril reflünün skar olusumuna yol açmadigi düsünülmektedir.VURun enfeksiyona zemin hazirlayarak renal skara yol açtigi kabul gören bir teoridir. Öte yandan, prenatal ultrasonografi incelemesi sonucunda süphenilerek VUR saptanan süt çocuklarinin (çogu defa erkekler) bir kisminda üriner enfeksiyon geçirilmeksizin, sintigrafi ile renal parenkimal lezyon saptandigi bildirilmektedir (13,14). Pek çok arastirici bu lezyonlarin VURa eslik eden dogumsal displazi oldugunu kabul etmektedir. Tekrarlayan üriner enfeksiyonlardan sonra renal skar saptanan hastalardaki (çogu defa kizlar) lezyonlar ise edinseldir. Son yillarda bu bulgulara dayanarak, VURun tek bir hastalik olmadigi ve hiç degilse iki ayri klinik tipinin tanimlanabilecegi düsünülmektedir: Daha çok erkeklerde rastlanilan, antenatal tanili, yüksek dereceli ve renal parenkimal displazinin eslik ettigi VUR ve daha çok kizlarda rastlanilan, genellikle düsük-orta dereceli ve üriner enfeksiyonlarla seyreden VUR.
Renal Skarin Sonuçlari
VUR ile iliskili renal skar çocuklarda ve genç eriskinlerde önemli hipertansiyon nedenlerinden biridir. Skar ne kadar yayginsa (özellikle bilateral skar) ve hastalarin izlem süresi ne kadar uzunsa, hipertansiyon sikligi da o kadar artar (5). Skarli hastalarda, çocukluk yaslarinda, tani sirasinda yaklasik %10 olan hipertansiyon prevalansi otuzlu yaslarda %40a yükselmektedir(15). Iki tarafli, genis alanlari kaplayan renal skar kronik böbrek yetersizligi ile sonuçlanabilir. Renal replasman tedavisine baslamis hastalarin %5-10unda, son dönem böbrek yetersizliginin nedeni reflü nefropatisidir (5). Bu oran çocuk hastalarda daha da yüksektir. Sirin ve arkadaslari (16), primer böbrek hastaliklarina bagli kronik böbrek yetersizligi sürecindeki Türk çocuklarinda etyolojide %32 orani ile VURun (primer+sekonder VUR) ilk sirada yer aldigini bildirmislerdir.Reflü nefropatisi sonucunda glomerülosklerozun ortaya çikisinda çesitli mekanizmalar rol oynar. Immunolojik hasar, proteinüri, hipertansiyon ve glomerül içi hemodinamik degisiklikler olayin ilerlemesine neden olan baslica faktörlerdir (5).