Derleme

Yeme Bozuklugu Olan Çocuga Yaklasim

10.4274/jcp.82474

  • Esra Kurt
  • Emel Örün

Gönderim Tarihi: 07.01.2015 Kabul Tarihi: 10.09.2015 J Curr Pediatr 2016;14(3):129-135

Çocukluk döneminde sik görülen yeme problemleri saglikli çocuklarda %25-45 oraninda görülürken, gelisim geriligi olan çocuklarda bu oran %80’e kadar çikmaktadir. Saglikli çocuklarda yapilan çalismalarda ebeveynlerin %20-60’inin çocuklarinin yeteri kadar yemedigini düsündükleri belirtilmistir. Yogun tibbi ve davranisçi tedavi gerektiren ciddi yeme bozukluklari çocuklarin %3-10’unda görülmektedir. Bu gözden geçirme yazisinda yeme problemi ile getirilen çocugun degerlendirilme ve izlenme süreçlerinden bahsedilmistir.

Anahtar Kelimeler: Yeme problemi, istah, çocuk

Giris

Yeme davranisi biyolojik ve sosyal içerigi olan karmasik bir davranistir (1). Çocukluk döneminde yeme problemleri siktir. Saglikli çocuklarda %25-45 oraninda görülürken, gelisim geriligi olan çocuklarda bu oran %80’e kadar çikmaktadir (2). Saglikli çocuklarda yapilan çalismalarda ebeveynlerin %20-60’inin çocuklarinin yeteri kadar yemedigini düsündükleri belirtilmistir (3,4). Yogun tibbi ve davranisçi tedavi gerektiren ciddi yeme bozukluklari çocuklarin %3-10’unda görülmektedir (5). Çocukluk çagi yeme bozukluklarini degerlendirirken organik/fonksiyonel ve davranissal sorunlarina ve bunlar arasindaki etkilesime dikkat etmek gerekmektedir. Yeme bozukluklarinin tamamen yapisal veya psikolojik süreçlere dayandirilmasi, çogu olguda davranissal sorunlarin gözardi edilmesine neden olabilmektedir. Tam tersi, tüm yeme problemlerinin davranissal temelli olarak görülmesi, organik nedenlerin atlanmasina neden olabilmektedir. Basarili tedavi sonuçlarinin elde edilebilmesi için organik nedenlerin ve davranissal sorunlarin birlikte degerlendirilmesi gerekmektedir. Örnegin normal yemek yeme davranisi olan bir çocukta problem kazayla bogulma olayi/deneyimi ile baslayabilir, bu durum çocukta kaygiya yol açarak gidadan kaçinma davranisina yol açar. Bu olgunun bogulma fobisi olarak ele alinmasi uygun olacaktir. (6). Yeme bozukluklarinin çocuklarda büyüme geriligi ve malnütrisyonla sonuçlanmasi en istenmeyen durumdur. Yeme bozuklugu olan çocuklarin en fazla hekime basvurma nedeni seçici yeme ve az yeme seklinde olmaktadir. Seçici yeme davranisi, belli besin gruplarini reddetmek ve yeni besinleri denemeye karsi isteksiz olmaktir (4). Tibbi ve gelisimsel bozukluklari olan çocuklarin yanisira normal gelisim gösteren çocuklar da seçici yeme davranisi gösterebilmektedir (7). Erken çocukluk dönemindeki seçici yemenin, adölesan ve erken eriskinlikteki yeme bozukluklari ile iliskili olabilecegi bildirilmektedir (8). Seçici yeme çocuklar arasinda sik görülen bir durumdur. ABD’de yapilan bir çalismada seçici yeme davranisi gösteren çocuklarin orani dördüncü ay civarinda %19 iken, 19-24 ay arasinda %50’den fazla bildirilmistir (3). Ingiltere’de yapilan bir çalismada ortalama yasi 30 aylik 455 çocugun %20’sinde yeme problemi oldugu ve ailelerin bu çocuklarin %42’sini seçici, %39’unu ise az yiyen olarak tanimladiklari gösterilmistir. Çogu çocuk yemek yemek yerine sivi bir seyler içmeyi tercih eder. Süt ve meyve suyu gibi sulu gidalari asiri tüketen bir çocugun istahi azalacaktir. (9). Ebeveynler yemek seçiciligi olan çocuklarinin çok az yedigini ve saglikli beslenemedigini düsünür (10). Seçici yeme ebeveynler ve bakim verende de anksiyeteye neden olmaktadir (9,10,11). Yemek seçiciligi olan çocuklarin sonraki dönemlerde kilo durumunu gösteren çalismalar kisitlidir, ancak bu çocuklar az yer, yavas yer ve yemege ilgileri azdir (12). Aileleri tarafindan yeme problemleri bildirilen çocuklarin daha kisa boylu ve zayif olduklari ve daha yavas büyüdükleri bildirilmektedir. Bununla birlikte yapilan bir çalismada yeme sorunu olan çocuklarin iki yas vücut agirligi degeri besinci persentilin altinda kalma orani %11 olarak belirtilmistir (9).


Organik Hastalik Varliginin Saptanmasi

Yeme bozuklugu olan çocuklarda öncelikle istahsizligin altta yatan organik bir nedene bagli olup olmadigi arastirilmalidir (13). Bunun için iyi bir öykü alinmasi ve fizik muayene gerekmektedir. Gerekli durumlarda bazi laboratuvar degerlendirmelerine (tam kan sayimi, idrar incelemesi, parazit arastirmasi gibi) basvurulabilir. Pediatrik yeme bozukluklari siklikla organik bozukluklara eslik etmektedir (1). Yeme bozuklugu bazi durumlarda daha sik görülmektedir. Erken dogan infantlarin %40-70’inde ciddi yeme problemleri gelisebilmektedir (14). Sonda ile beslenme ihtiyaci olan çocuklarda, karin agrisi, gastroözefageal reflü ve kusma gibi gastrointestinal problemi olan çocuklarda yeme bozuklugu daha siktir. Sindirim problemlerine bagli gelisen rahatsizlik ve azalmis istah, besinden kaçma davranislarina yol açabilmektedir. Örnegin gastroözefageal reflü hastaligi olan bir çocuk, yeme esnasinda veya sonrasinda özofajite bagli agri veya rahatsizlik hissedebilir (2). Siklikla bulanti ve kusmaya neden olan kanser ilaçlari, öncesinde normal yeme davranisi olan çocuklarda yeme sorunu dogurabilir (15). Down sendromu, kraniyofasiyal anomaliler ve kistik fibrozis yüksek oranda yeme bozukluklari ile iliskili durumlardir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17). Yapisal problemler yeme bozuklugu gelisimine katkida bulunur. Çigneme, yutma ve sindirimi kapsayan herhangi bir yapisal anatomik anormallik süreci bozar ve ciddi problemlere neden olabilir. Yarik dudak-damak, makroglossi, ankiloglossi gibi dil anomalileri ve dis çürükleri gibi oral kavite anormallikleri yeme problemlerini arttirir. Farinks veya özefagus darliklari veya anomalileri yutma güçlügüne neden olmaktadir (18). Serebral palsi ve paralizi gibi nöromüsküler bozukluklar ciddi yeme bozukluguna neden olabilmektedir (19). Ayni sekilde beyin sapi gliomasi ve chiari malformasyonu gibi çigneme ve yutma koordinasyonunu etkileyen durumlar da bazi yeme bozukluklarinin diger önemli nedenlerindendir (18). Normal gelisim gösteren çocuklara göre otizmli çocuklarda yeme problemleri daha sik görülmektedir. Otizmli çocuklarda gida reddinin ve kisitlanmis gida aliminin daha sik oldugunu raporlayan birçok çalisma mevcuttur (17,18,19,20). Otizmi olan çocuklar hastaligin karakteristigi nedeniyle siklikla degisik yeme aliskanliklarina sahiptir. Otizmin ana özelligi olan ritüel ve rutinlere siki baglilik bunu açiklayabilir (21). Duyusal uyum problemi ve asiri hassasiyet otizmli çocuklardaki gida seçiciligi davranisina neden oluyor olabilir (22). Bunlarin yanisira otizmli çocuklarin ebeveynleri organik bir neden saptanmamasina ragmen daha sik gastrointestinal semptomlar belirtmektedir (23,24). Altta yatan organik patolojinin belirlenmesinde bazi semptom ve durumlarin varligi klinisyeni uyarmalidir (25). Bu semptom ve klinik durumlar arasinda disfaji, odinofaji, koordine olmayan yutma fonksiyonu, aglama ile yemenin kesilmesi, kusma veya diyare, egzama, büyüme geriligi, prematürite, konjenital anomali ve otizmi içeren gelisim anomalileri yer almaktadir (25). Disfaji ve odinofaji; gastroözofageal reflü, eozinofilik özofajit, enfeksiyon veya toksik yaralanmalara bagli özofajiti akla getirmektedir. Kronik öksürügü ve tekrarlayan pnömonisi olan çocuklarda, serebral palsi gibi nörolojik bozukluklarda koordine olmayan yutma fonksiyonu akla gelmelidir. Infant siviyi istekle aliyor ancak birkaç yudum sonra agri ve aglama ile kendini geriye atiyor ve yemeyi kesiyorsa bu durum üst gastrointestinal sistem patolojilerini akla getirmektedir. Ayrica kilo kaybi, aftöz ülserasyon varliginda aile öyküsü sorgulanarak Çölyak hastaligi arastirilmalidir. Unutmamak gerekir ki yeme sorunu olan bir çocukta fiziksel isaretlerin olmamasi her zaman fiziksel bir nedeni dislamamaktadir (18). Temel fizik muayeneye ek olarak yeme bozuklugunun altinda yatan tibbi nedenin tanimlanmasi için bazi olgularda invaziv islemlere basvurmak gerekebilir. Videofloroskopik yutma çalismasi gibi yutma fonksiyonunun gözlemine olanak saglayan testler sindirim yolunda olan problemleri tanimlamaya yardimci olmaktadir (26). Büyümenin degerlendirilmesi çocuktaki istahsizligin derecesi ve ciddiyeti konusunda fikir sahibi olunmasina yardimci olmaktadir (27). Ancak bilinmelidir ki büyümesi normal olan bir çocukta da yeme bozuklugu olabilmektedir. Antropometrik ölçümler ile büyüme geriligi tespit edilmis bir çocukta konjenital anomali, intrauterin gelisme geriligi veya prematürite öyküsü, konstitüsyonel faktörler veya ailede büyüme geriligi hikayesi yoksa klinik degerlendirmede yemek yemeye ayri bir yer ayrilmalidir (25). Üç günlük ayrintili yeme öyküsü alinmali; besinlerin nasil hazirlandigi, nasil verildigi, miktari, kimin verdigi, televizyon, oyalama, ödül ve cezalandirma gibi yeme sirasinda uygulanan yöntemler ögrenilmelidir. Bu degerlendirmede anne baba egitimi, sosyal konum, aile geliri gibi aileye ait bazi faktörler de göz önünde bulundurulmalidir (27). Yeme problemi olan çocuklarin çogunda organik bir neden saptanamamaktadir. Altta yatan organik hastaligi olan çocukta öncelikle mevcut hastalik tedavi edilme yoluna gidilmelidir. Tedavi ile yeme problemi ortadan kalkmayan ve altta yatan organik patolojisi olmayan grupta yeme aliskanligi üzerinde odaklanilmalidir (25).


Klinik Görüsme

Klinik görüsme; çocugun mevcut olan yeme problemi ve yeme hikayesi, psikososyal ve gelisimsel faktörler ile ilgili bilgi edinmeye olanak vermektedir. Yeme probleminin baslangici ve gelisimi hakkinda önemli bir bakis açisi saglamaktadir (2). Yeme problemlerinin daha iyi anlasilmasi, normal yeme gelisiminin anlasilmasini gerektirmektedir. Yeme süreci; besini agza almak, çignemek, geriye dogru itmek ve yutmak gibi sirali basamaklari içerir. Yeme problemi bu süreç boyunca herhangi bir noktada olusabilir. Gelisimin erken evrelerinde ortaya çikan bir problem, yeme bozuklugunda temel olabilir. Örnegin anne sütünden kati gidalara geçis hizli bir gelisimsel adaptasyon gerektirmektedir ve yemeyle iliskili sorunlar bu dönemde ortaya çikabilir (28). Bazen bu gelisim basamaklarinin normal ilerlemesine ragmen, ebeveyn tutumlari ve bazi kültürel inanislar sorunlarin nedeni olabilir. Klinik görüsmede sadece su an mevcut olan probleme odaklanilmamalidir. Yeme probleminin zaman içinde gelisiminin ögrenilmesi önemlidir. Hekim aspirasyon, karin agrisi gibi yeme problemini tetikleyen herhangi bir olayin varligini veya zorla yedirme gibi var olan problemi arttiran nedenleri tanimlamaya çalismalidir (6). Çocugun yemek yeme durumunun degerlendirilmesine ek olarak, çocugun psikososyal ve gelisimsel degerlendirilmesi yapilmalidir. Çocugun mental sagliginin, duygudurum problemlerinin ve kaygi düzeyinin hekim tarafindan bilinmesi hem yeme probleminin nedeninin anlasilmasi hem de sorunun çözümü açisindan önemlidir. Çocuk-bakici iliskisi, bakim verenin stresi ve psikososyal durumunu içeren konular da degerlendirilmelidir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29). Bazen yeme bozukluklari, bakim verenin yemeye iliskin beklentileri dogrultusunda gelisebilmektedir. Kisisel ve kültürel faktörlerden etkilenen bu beklentiler çocugun yeme davranisini etkileyebilmektedir. Klinik görüsmede degerlendirilmesi gereken konular asagida özetlenmistir: Bakim veren ile klinik görüsmede degerlendirilecek konular (6): 1- Gida alim hikayesi; • Su anki yeme durumu (kalori, çesitlilik ve kivami içeren), • Tercih edilen ve edilmeyen gidalar, • Ögün sikligi, ögünler arasi yeme, • Istah, • Yeme öyküsü, yemede herhangi bir degisikligin baslamasi, 2- Tibbi hikaye; • Su anki kilo durumu ve kilo egrisi, • Hastalik, ameliyat, hastaneye yatisini içeren özgeçmisi, • Yeme problemlerini ve sonuçlarini degerlendirmek için yapilan medikal testler, • Agrili yutma, karin agrisi, agrili defekasyon hikayesi, • Kullandigi ilaçlar, 3- Gelisimsel hikaye; • Gelisimsel basamaklarin zamanlamasi, • Gelisim geriligi veya yetersizlikleri, • Yemenin gelisimi, normal oral yemenin kesintiye ugrayip ugramadigi, 4- Davranissal ve duygusal hikaye; • Karsitlik ve kaygi gibi davranissal ve duygusal problemlerin varligi, • Psikiyatrik degerlendirme ve tani, • Psikiyatrik tedavi hikayesi, • Psikiyatrik ilaç kullanimi, 5- Aile hikayesi ve sartlari, • Yeme problemlerini içeren aile hikayesi, • Bakim veren kisideki psikopatoloji veya stres varligi, • Su anki veya geçmisteki ailesel stres faktörleri, • Yemek yeme ve kilo hakkinda kültürel inanislari içeren bakim verenin yeme beklentisi, 6- Yemek esnasindaki davranislar; • Yemegin süresi, • Yemek esnasindaki öfke nöbetleri veya karsit davranislari içeren davranissal problemler, • Asiri çigneme veya yemek esnasinda asiri sivi alimi, • Yutma, bogulma, ögürme, kusma korkusu, • Ev ile ev disindaki yeme farklari, • Yemede ebeveynlerin rolü, • Yeme problemlerini yönetmek için ebeveynlerin yöntemleri, 7- Yeme ile iliskili travma öyküsü; • Aspirasyon, ögürme, kusma öyküsü, • Zorla yeme öyküsü, • Oral veya yüz cerrahilerini içeren yüz veya agiza travma öyküsü, • Yeme ile iliskili travmaya sahit olma (örnegin;bir aile bireyinin aspirasyonuna sahit olma), • Travmanin zamani, 8- Yeme çevresi; • Yemenin yeri, • Yeme çevresindeki gürültü ve hareket durumu, • Yeme çevresinde çatisma varligi.


Gözlemsel Degerlendirme

Klinik degerlendirmede ebeveynlerden alinan bilgiler önemlidir ancak bu bilgiler her zaman gerçegi yansitmayabilir (30). Bu nedenle çocugun yeme davranisinin degerlendirilmesinde gözlemsel metotlar kullanilabilmektedir. Bu metotta çocuk ve bakim verenin katildigi taklit bir ögün düzenlenir (31). Taklit ögün esnasinda çocugun yanitlarini gözlemlemek için tercih ettigi ve tercih etmedigi besinler sunulur. Böylece hem çocugun gidayi kabul etme veya reddetme, tercihlere iliskin iletisim, stres belirtileri gibi davranislari; hem de bakim verenin gidalarin sunumu, gida reddine cevaplari, uygun ve uygun olmayan davranislara geri bildirimleri gibi davranislari gözlemlenir ve bunlara göre davranissal yaklasim için hedefler belirlenebilir (1).


Degerlendirme Ölçekleri

Degerlendirme ölçekleri yeme güçlügünün ciddiyetinin belirlenmesinde klinik görüsme ve degerlendirmelerden elde edilen bilgilere yardimci olabilmektedir. Bu ölçeklerden “Çocuklarda Yemek Yeme Davranisi Ölçegi” ve “Pediatrik Yeme Davranissal Degerlendirme Skalasi”nin uygun psikometrik araçlar oldugu kanitlanmis ve klinik pratikte kullanisli olabilecegi vurgulanmistir (30,31,32,31,32,33). “Çocuklarda Yemek Yeme Davranisi Ölçegi” 1991 yilinda Archer ve ark. (34) tarafindan gelistirilmis ebeveyn raporlarina dayali bir ankettir. Ebeveyn-çocuk iliskisinin ve çocukluk çagi yemek yeme problemlerinin anlasilmasina yönelik gelistirilmistir. Bu anket 40 madde içerir, maddeler çocukla ilgili olanlar ve ebeveynler/aile sistemi ile ilgili olanlar olarak iki gruba ayrilmistir. Çocukla ilgili olan kismi 28 maddeden olusur. Bu kisimda çocuklarin besin tercihleri, motor becerileri ve davranissal uyumlari degerlendirmek amaçlanmisken, ebeveynlerle ilgili olan 12 maddelik kisminda ebeveynlerin davranissal yaklasimlari, çocugun yemesi konusundaki duygu ve düsünceleri ve aile bireyleri arasindaki etkilesimleri degerlendirmek amaçlanmistir. Her maddenin cevabi, davranisin sikligini belirten 5 puanli cevap sistemi üzerine kurulmustur. Yine her madde için “Bu sizin için problem mi?” sorusu sorulmus ve evet/hayir seklinde cevaplanmasi istenmistir. Yapilan güvenilirlik testleri bu ölçegin güvenilir bir ölçek oldugunu göstermistir. Diger bir ölçek 2001 yilinda van Strien T ve Oosterveld (35) tarafindan gelistirilen “Çocuklarda Yeme Davranisi Anketi”dir. Anne-babalarin yanitladigi, 35 maddeden olusan bir ankettir. Her madde 5 puan üzerinden degerlendirilir. Anketteki maddeler yemek yeme tarzlari ile ilgili önceki literatür bilgilerinden ve anne-baba ile görüsmelerden elde edilen veriler ile olusturulmustur. Bu anket çocugun istahini sekiz alt ölçekte belirlemeyi hedeflemistir, bu alt ölçekler; gida heveslisi, duygusal asiri yeme, gidadan keyif alma, içme tutkusu, tokluk heveslisi, yavas yeme, duygusal az yeme ve yemek seçiciligidir. 1986 yilinda Stark ve ark. (36) tarafindan gelistirilen “Hollanda Yeme Davranisi Anketi”nin 2008 yilinda 7-12 yas çocuklar için adapte edilmis uyarlamasi yayginlasmistir. 1986 yilinda gelistirilen orjinal anket yetiskin ve adölesanlar için uygundur. Bu anket 33 maddeden olusan 5’li likert tipi bir ankettir. Bu maddelerin 13 tanesi duygusal yeme, 10 tanesi dis yeme ve 10 tanesi ölçülü yeme üzerinedir. Adapte edilen uyarlamada ise orjinal anketteki 10 sorudan 6’si korunmus ve küçük yas grubunun anlayabilecegi sekilde uyarlanmistir. Yedi-12 yas arasi çocuklar anketteki sorulari kendileri yanitlamistir. Bu yas grubundaki çocuklarin dikkat sürelerinin kisa olmasi gözönüne alinarak uyarlanan anket 20 maddeden olusmaktadir; 8 madde duygusal yeme, 7 madde dis yeme ve 5 madde ölçülü yeme üzerinedir (36).


Besin Günlükleri

Pediatrik yeme problemlerini degerlendirmede diger bir araç besin günlükleridir. Ebeveynlerden örnegin bir hafta gibi belli bir süreçte çocuklarinin kati ve sivi gida alimlarini gözlemlemeleri ve kaydetmeleri istenir, tedavinin basinda bu bilgiler temin edilir. Besin günlüklerinde tüketilen yiyecek ve içecegin miktari ve tipi, alim zamanlari, yeme sirasindaki davranislar, ögünün süresi, tüketim zamanindaki çevresel ortam (diger aile bireylerinin varligi, ögünün yeri) gibi çok çesitli bilgiler kaydedilebilir. Bu kayitlar yeme modelinin degerlendirilmesinde ve tüketilen gidalarin besin degerlerinin belirlenmesinde yardimcidir (37,38).


Tedavi

Pediatrik yeme bozukluklarinin tedavisi konusundaki çalismalar sonucunda iki ortak görüse varilmistir. Ilki, yeme bozukluklarinin tedavisinde davranissal tekniklerin etkili oldugudur. Ikincisi, ciddi ve kompleks olgularda en uygun tedavi sonuçlarinin saglanmasi için multidisipliner yaklasimin gerekli oldugudur (6).


Istahin Düzenlenmesi

Yeme bozukluklarinda davranissal tedavinin basarili olmasi için ilk basamak istahin düzenlenmesidir. Bunun için çocugun yemek yemeye motive edilmesi gerekir (30). Bu nedenle çocugun istahi kontrol edilmeli ve böylece ögün zamanlarinda açlik uyarilmalidir. Istahin düzenlenmesi ögünler arasinda çocugun kalori aliminin kisitlanmasini gerektirir. Sonda ile beslenme ihtiyaci olan çocuklar için, sondadan alinan besinlerin kalorisi kisitlanmalidir. Çünkü bu beslenmeler istahi azaltabilir ve agizdan gida alimina olan istegi düsürebilir (6). Ögün zamaninda açligi olusturmak için, ögün aralarinda gida aliminin kisitlanmasina ek olarak, bazi durumlarda istahi uyaran ilaçlar kullanilabilmektedir. Ancak bu tür ilaçlar genelde kanser kaseksisinde denenmistir, baska problemi olmayan çocuklarda kullanimina yönelik çalismalar mevcut degildir. Bu nedenle tüm istahsiz çocuklarda ilk adimda ilaç kullanilmasi uygun degildir. Bu ajanlar sadece ciddi olgularda denenebilir. Siproheptadin hidroklorür antihistaminik olmasina ragmen ikinci etkisi istah açmasidir. Kistik fibrozis hastalarinda istahi açmak amaçli dokuz aya kadar kullanilmasinin yan etki açisindan güvenilir oldugu bildirilmektedir. Etki mekanizmasi bilinmemektedir (39). Megestrol asetatin persistan hiperinsülinemik hipoglisemisi olan bir çocukta kullanimi ile çocugun istahinda gelisme oldugu bildirilmistir. Megestrol asetatin diyabet gelismesi, glukozüri, uykusuzluk, hiperaktivite, huzursuzluk, serum kolesterolünde düsme, testiküler yetmezlik ve adrenal yetmezlik gibi yan etkileri bildirilmistir (40). Beyin tümörlü hayvanlarla yapilan çalismalarda omega-3 yag asitlerinin santral sinir sistemi üzerinden istahi artirici etkisi olabilecegine yönelik bulgular saptanmistir (41). Mide bosalmasinda gecikme oldugu sintigrafik olarak gösterilen istahsiz çocuklarda trimebutin gibi prokinetik ajanlarin faydali olabilecegi bildirilmistir (42). Istahin düzenlenmesini hedefleyen programlarda hekim tarafindan yakin takip yapilmali, kilo ve kalori alim çizelgeleri sikça kontrol edilmelidir. Hidrasyonun uygun düzeylerde sürdürülmesi için su tüketiminin önemi vurgulanmalidir (30).


Davranissal Düzenlemeler

Çocugun istahi ögün zamaninda yemeye tesvik edecek sekilde düzenlendikten sonra çesitli davranissal modifikasyon teknikleri uygulanabilir. Esas olarak çocugun yeme davranisinin sekillendirilmesinde çocuk uygun davranis sergileyince olumlu geri bildirim vermek ve uygun olmayan davranislarda ise geri çekilme yöntemini uygulamak uygundur (43). Bu yöntemde örnegin çocuk istenilen gidayi yediginde bakim veren çocuga övgü seklinde geri bildirim verir. Tersine çocuk yemekleri firlatma gibi uygunsuz davranis sergilediginde bakim veren bu davranisi görmezden gelir. Bu yaklasimlar ödül sistemi ile desteklenebilir, bu çocugun istenilen davranisi yapmasini kolaylastirabilir. Besin tercihleri olan bir çocuk için, tercih etmedigi bir gidadan az miktarda yemesi, sevdigi bir gida ile ödüllendirilebilir (2). Yikici davranislar gibi olumsuz davranislar için ise mola cezasi gibi hafif cezalar uygulanabilir (5). Yeme sorunu olan çocuklar gidadan kaçtiklarinda bu davranisi pekistirirler. Kaçma-sönme tekniginin pediatrik yeme bozukluklarindaki kullanilirligi kanitlanmistir (44). Bu teknik çocuk gidayi tüketene kadar sürekli sunumu içerir. Örnegin, bakim veren gidayi çocugun agzina verdikten sonra çocuk tüketene kadar kasigi agzinda tutabilir (45). Yeme bozukluklari ile ilgili çalismalarda kombine davranissal teknikler çalisilmis ve tedavide destek sagladigi tespit edilmistir (43).


Multidisipliner Yaklasim

Pediatrik yeme bozukluklarinin basarili tedavisi multidisipliner yaklasimi gerektirmektedir (46). Hekim ve psikolog yanisira kalori alimini takip etmek ve kalori hedeflerini belirlemek için diyetisyen, yemeye iliskin motor ve duyusal sorunlara yönelik konusma terapisti ve aileye gerekli kaynaklari saglamak için sosyal hizmet uzmani takimin diger önemli elemanlaridir (1). Ayni zamanda multidisipliner yaklasimin maliyet etkin oldugu gösterilmistir (47). Çocugun kilosu ve yeme durumu yogun takip gerektirdiginde ve ayaktan tedavi ile basari saglanamadiginda olgunun hastaneye yatirilarak izlenmesi uygundur (2). Etik Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu disinda olan kisiler tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Konsept: Emel Örün, Dizayn: Emel Örün, Veri Toplama veya Isleme: Esra Kurt, Emel Örün, Analiz veya Yorumlama: Esra Kurt, Emel Örün, Literatür Arama: Esra Kurt, Emel Örün, Yazan: Esra Kurt, Emel Örün. Çikar Çatismasi: Yazarlar tarafindan çikar çatismasi bildirilmemistir. Finansal Destek: Yazarlar tarafindan finansal destek almadiklari bildirilmistir.


1. Manikam R, Perman JA. Pediatric feeding disorders. J Clin Gastroenterol . 2000;30:0-34.

2. Linscheid T, Budd K, Resnake L. Pediatric feeding probems. In: MC R (ed). Handbook of Pediatric Psychology. Newyork: Guilford Press. 0;0:0-0.

3. Carruth BR, Ziegler PJ, Gordon A, Barr SI. Prevalence of picky eaters among infants and toddlers and their caregivers&rsquo decisions about offering a new food. J Am Diet Assoc . 2004;104:0-0.

4. Jacobi C, Agras WS, Bryson S, Hammer LD. Behavioral validation, precursors, and concomitants of picky eating in childhood. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry . 2003;42:0-76.

5. Kerwin ME. Empirically supported treatments in pediatric psychology: severe feeding problems. J Pediatr Psychol 199924:193-214. 0;0:0-0.

6. Richard J SD. Textbook of Pediatric Psychosomatic Medicine. st. edition. American Psychiatric Publishing. 1;0:0-0.

7. Chatoor I AM. Classifying feeding disorders of infancy and early childhood. Age and Gender Considerations in Psychiatric Diagnosis: a Research Agenda for DSM-V: American Psychiatric Publishing. 0;0:0-0.

8. Nicholls D, Bryant-Waugh R. Eating disorders of infancy and childhood: definition, symptomatology, epidemiology, and comorbidity. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am . 2009;18:0-17.

9. Wright CM, Parkinson KN, Shipton D, Drewett RF. How do toddler eating problems relate to their eating behavior, food preferences, and growth? Pediatrics . 2007;120:0-0.

10. Rydell AM, Dahl M, Sundelin C. Characteristics of school children who are choosy eaters. J Genet Psychol . 1995;156:0-217.

11. Mascola AJ, Bryson SW, Agras WS. Picky eating during childhood: a longitudinal study to age 11 years. Eat Behav . 2010;11:0-253.

12. Carruth BR, Skinner J, Houck K, Moran J, 3rd, Coletta F, Ott D. The phenomenon of &ldquopicky eater&rdquo: a behavioral marker in eating patterns of toddlers. J Am Coll Nutr . 1998;17:0-180.

13. Chatoor I, Surles J, Ganiban J, Beker L, Paez LM, Kerzner B. Failure to thrive and cognitive development in toddlers with infantile anorexia. Pediatrics . 2004;113:0-0.

14. Hawdon JM, Beauregard N, Slattery J, Kennedy G. Identification of neonates at risk of developing feeding problems in infancy. Dev Med Child Neurol . 2000;42:0-235.

15. Bernstein IL. Learned taste aversions in children receiving chemotherapy. Science . 1978;200:0-1302.

16. Cooper-Brown L, Copeland S, Dailey S, et al. Feeding and swallowing dysfunction in genetic syndromes. Dev Disabil Res Rev . 2008;14:0-147.

17. Schreck KA, Williams K, Smith AF. A comparison of eating behaviors between children with and without autism. J Autism Dev Disord . 2004;34:0-433.

18. Rudolph CD, Link DT. Feeding disorders in infants and children. Pediatr Clin North Am . 2002;49:0-97.

19. Burklow KA, Phelps AN, Schultz JR, McConnell K, Rudolph C. Classifying complex pediatric feeding disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr . 1998;27:0-143.

20. Lockner DW, Crowe TK, Skipper BJ. Dietary intake and parents&rsquo perception of mealtime behaviors in preschool-age children with autism spectrum disorder and in typically developing children. J Am Diet Assoc . 2008;108:0-1360.

21. Cascio CJ, Foss-Feig JH, Heacock JL, et al. Response of neural reward regions to food cues in autism spectrum disorders. J Neurodev Disord . 2012;4:0-0.

22. Bandini LG, Anderson SE, Curtin C, et al. Food selectivity in children with autism spectrum disorders and typically developing children. J Pediatr . 2010;157:0-259.

23. Horvath K, Papadimitriou JC, Rabsztyn A, Drachenberg C, Tildon JT. Gastrointestinal abnormalities in children with autistic disorder. J Pediatr . 1999;135:0-559.

24. Quigley EM, Hurley D. Autism and the gastrointestinal tract. Am J Gastroenterol . 2000;95:0-2154.

25. Kerzner B. Clinical investigation of feeding difficulties in young children: a practical approach. Clin Pediatr (Phila) . 2009;48:0-960.

26. Miller C BK, Santoro K. An interdisciplinary team approach to the management of pediatric feeding and swallowing disorders. Child Health Care . 2001;30:0-201.

27. Temizel I. Istahsiz çocuk. Çocuk  Sagligi ve Hastaliklari Dergisi . 2008;51:0-176.

28. Patel MR, Piazza CC, Martinez CJ, Volkert VM, Christine MS. An evaluation of two differential reinforcement procedures with escape extinction to treat food refusal. J Appl Behav Anal . 2002;35:0-363.

29. Davies WH, Satter E, Berlin KS, et al. Reconceptualizing feeding and feeding disorders in interpersonal context: the case for a relational disorder. J Fam Psychol . 2006;20:0-409.

30. Linscheid TR. Behavioral treatments for pediatric feeding disorders. Behav Modif . 2006;30:0-6.

31. Silverman A TS. Feeding and vomiting problems in pediatric populations. In: Roberts MC SR (ed). Handbook of Pediatric Psychology: Guilford Press. 0;0:0-0.

32. Wardle J, Guthrie CA, Sanderson S, Rapoport L. Development of the Children&rsquos Eating Behaviour Questionnaire. J Child Psychol Psychiatry . 2001;42:0-963.

33. Crist W, Napier-Phillips A. Mealtime behaviors of young children: a comparison of normative and clinical data. J Dev Behav Pediatr . 2001;22:0-279.

34. Archer LA, Rosenbaum PL, Streiner DL. The children&rsquos eating behavior inventory: reliability and validity results. J Pediatr Psychol . 1991;16:0-629.

35. van Strien T, Oosterveld P. The children&rsquos DEBQ for assessment of restrained, emotional, and external eating in 7- to 12-year-old children. Int J Eat Disord . 2008;41:0-72.

36. Stark LJ, Knapp LG, Bowen AM, et al. Increasing calorie consumption in children with cystic fibrosis: replication with 2-year follow-up. J Appl Behav Anal . 1993;26:0-435.

37. Wolper C, Heshka S, Heymsfield SB. Measuring food intake: an overview. In: D. A (ed). Handbook of Assessment Methods for Eating Behaviours and Weight-Related Problems. London: Sage Publications. 0;0:0-0.

38. Homnick DN, Marks JH, Hare KL, Bonnema SK. Long-term trial of cyproheptadine as an appetite stimulant in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol . 2005;40:0-251.

39. Alyaarubi S, Ramsay M, Rodd C. Megestrol acetate promotes euglycemia and appetite in a child with persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy. Acta Paediatr . 2004;93:0-422.

40. Goncalves CG, Ramos EJ, Romanova IV, Suzuki S, Chen C, Meguid MM. Omega-3 fatty acids improve appetite in cancer anorexia, but tumor resecting restores it. Surgery . 2006;139:0-202.

41. Bekem O, Buyukgebiz B, Aydin A, et al. Prokinetic agents in childen with poor appetite. Acta Gastroenterol Belg . 2005;68:0-416.

42. Werle MA, Murphy TB, Budd KS. Treating chronic food refusal in young children: home-based parent training. J Appl Behav Anal . 1993;26:0-421.

43. Kahng S, Boscoe JH, Byrne S. The use of an escape contingency and a token economy to increase food acceptance. J Appl Behav Anal . 2003;36:0-349.

44. Patel MR, Reed GK, Piazza CC, Bachmeyer MH, Layer SA, Pabico RS. An evaluation of a high-probability instructional sequence to increase acceptance of food and decrease inappropriate behavior in children with pediatric feeding disorders. Res Dev Disabil . 2006;27:0-430.

45. Greer AJ, Gulotta CS, Masler EA, Laud RB. Caregiver stress and outcomes of children with pediatric feeding disorders treated in an intensive interdisciplinary program. J Pediatr Psychol . 2008;33:0-612.

46. Lucas B NM, Feucht S. Cost considerations: the benefits of nutrition services for a case series of chidren with special health care needs in Washington State. Dev Iss . 1999;17:0-1.