Prematüre Bebeklerde Nekrotizan Enterokolit Riskinin Değerlendirilmesinde GutCheck-NEC ve e-NEC Skorlama Sistemlerinin Kullanımı

Nekrotizan enterokolit (NEK), prematüre yenidoğanlarda ciddi morbidite ve mortaliteye yol açabilen başlıca gastrointestinal acil durumlardan biridir. Bağırsak duvarında inflamasyon, bakteriyel invazyon, gaz oluşumu ve koagülasyon nekrozu ile karakterizedir (1). Genellikle terminal ileum, çekum ve sağ kolon tutulur. Hastalığın evrelemesi ilk olarak Bell tarafından tanımlanmış, daha sonra Walsh ve Kliegman tarafından modifiye edilerek IA’dan IIIB’ye kadar altı basamaklı bir sınıflandırmaya dönüştürülmüştür (2, 3). NEK’in etiyopatogenezi multifaktöriyeldir. Prematüre bağırsakta immatürite, inflamatuvar yanıtın aşırı aktivasyonu, intestinal mikrobiyota dengesizliği ve iskemik hasar gibi mekanizmalar öne çıkmaktadır. Anne sütüyle beslenme koruyucu etki sağlarken, formül mama hiperozmolaritesi ve koruyucu faktör eksikliği nedeniyle riski artırır. Bakteriyel aşırı çoğalma ve zayıf mukozal bariyer, inflamasyonun artmasına ve nekroza zemin hazırlar. Ayrıca hipoksi–reperfüzyon hasarı da süreci ağırlaştırmaktadır (4-9).

En sık gestasyonel yaşı (GY) <32 hafta ve doğum ağırlığı <1500 g olan prematürelerde görülür. Türkiye’de 2016–2017 yılları arasında yapılan çok merkezli bir çalışmada çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde NEK insidansı %9,1 olarak bildirilmiştir (10). Dünya genelinde ise bu oran %7 civarındadır. Mortalite %35–50’ye kadar çıkabilmektedir. Özgül semptomlarının olmaması tanıyı geciktirebilir; bu da perforasyon, sepsis ve ölüm gibi ağır sonuçlara yol açabilir (11, 12). Bu nedenle risk altındaki bebeklerin erken dönemde tanımlanmasına yardımcı olacak öngörü araçlarına ihtiyaç duyulmaktadır. Literatürde yer alan, bu amaca yönelik geliştirilen GutCheck-NEC (GCN) (Tablo 1) ve e-NEC (Tablo 2) gibi skorlama sistemleri mevcuttur (13, 14).

GCN skoru, teorik ve ampirik risk faktörlerinin e-Delphi yöntemiyle içerik geçerliliği sağlanarak oluşturulmuş, <1500 g prematüre bebekler için 8–58 puan aralığında risk skoru üreten bir sistemdir. GY, ırk, doğum yeri, yenidoğan yoğun bakım ünitesi (YDYBÜ)’nin NEK hızı, beslenme şekli, probiyotik kullanımı, enfeksiyon, eritrosit süspansiyonu (ES) transfüzyonu, inotrop kullanımı ve metabolik asidoz gibi parametreleri içerir. Skor ≥36 olan bebekler “çok yüksek riskli” olarak değerlendirilir e-NEC ise beslenme intoleransı ve NEK riskini değerlendiren çok parametreli bir sistemdir. Skorlamada GY, doğum ağırlığı, beslenme tipi, postnatal ve maternal perinatal risk faktörleri yer alır. Toplam skor ≥9 olduğunda bebek NEK açısından yüksek riskli kabul edilir. Sistem, hemşirelik pratiğinde erken farkındalık sağlamayı amaçlamaktadır (13-15).

Bu prospektif gözlemsel çalışma, Ocak 2020 ile Aralık 2021 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi YDYBÜ’de yürütüldü. Çalışmaya, GY≤32 hafta olan prematüre bebekler aile onamı alındıktan sonra dahil edildi. Olguların klinik ve demografik özellikleri ile birlikte NEK gelişimiyle ilişkili olabilecek antenatal ve postnatal değişkenler sistematik olarak incelendi.

Toplanan veriler arasında doğum ağırlığı, doğum şekli, cinsiyet, GY’a göre ağırlık sınıflaması, erken membran rüptürü, koryoamniyonit, antenatal steroid kullanımı, doğumda resüsitasyon ihtiyacı, APGAR skorları, erken ve geç dönem antibiyotik tedavisi, umblikal arter/ven kateterizasyonu ve süresi, patent duktus arteriozus (PDA) varlığı ve İbuprofen tedavisi, ES transfüzyonu, hipotansiyon, inotrop ve steroid kullanımı, solunum desteği tipi, sepsis varlığı ve beslenme şekli yer aldı. NEK tanısı konulan olgularda hastalığın evresi ve tedavi yaklaşımı kaydedildi.

Tüm hastalar için yaşamın belirli günlerinde (3., 7., 14., 21. ve 28. günler) GCN ve e-NEC skorlama sistemleri uygulandı. GCN skorlama sistemine göre alınan puanlar, <20 ise düşük risk, ≥20-32 arası orta risk, ≥33-36 arası yüksek risk ve >36 puan ise çok yüksek risk olarak sınıflandırılmaktadır. Bu çalışmada, veriler hem bu dört risk kategorisiyle ayrı ayrı değerlendirildi, hem de düşük ve orta risk grupları “az riskli”, yüksek ve çok yüksek risk grupları ise “çok riskli” olarak birleştirilerek ikili gruplama şeklinde de analiz edildi.

Çalışmamızda kullanılan diğer skorlama sistemi olan e-NEC’e göre, alınan puan ≤5 ise düşük risk, ≥6- 7 orta risk, ≥8 ise yüksek risk olarak sınıflandırılmaktadır. Bu çalışmada, veriler hem bu üçlü risk kategorisine göre analiz edildi, hem de düşük risk grubu “az riskli”, orta ve yüksek risk grupları ise “çok riskli” olarak birleştirilerek ikili gruplama şeklinde de değerlendirildi.

İstatistiksel Analiz

Verilerin analizi SPSS Statistics v25.0 (IBM Corp., Armonk, NY) programı ile yapıldı normal dağılımı değerlendirmek için Kolmogorov–Smirnov testi kullanıldı. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde, sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma veya medyan (min–maks) olarak verildi. Gruplar arası karşılaştırmalarda Mann–Whitney U testi ve Ki-kare/Fisher’s exact test uygulandı. NEK gelişimini öngören bağımsız risk faktörlerini belirlemek için çok değişkenli lojistik regresyon analizi kullanıldı. p<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bu çalışma için, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından 22.02.2021 tarihli ve 196 sayılı karar ile onay alındı. Çalışma için herhangi bir dış fon kullanılmadı ve araştırma sürecinde ek maliyet oluşmadı.

Çalışmaya GY ≤32 hafta olan toplam 60 prematüre bebek dahil edildi. Olguların %53,3’ü kız (n=32), %46,7’si erkek(n=28) olup tüm hastalar taburculuk veya eksitus gerçekleşene kadar izlendi. Bebeklerin %18,3’ü 28 haftanın altında, %81,7’si 28–32 hafta aralığında saptandı. Doğum ağırlığı <1500 gram olan bebek oranı %75; sezaryen doğum oranı %98,3 olarak belirlendi (Tablo 3).

Toplamda 14 (%23,3) hastada Bell evresi ≥2 olan NEK gelişti ve bu hastaların %57,1’i evre 2A, %28,6’sı evre 2B ve %14,3’ü evre 3B sınıfındaydı. NEK gelişme zamanı 15,7±9 gün ve DY 31,8±2,4 hafta olarak saptandı. NEK gelişen ve gelişmeyen hastaların demografik ve antenatal özellikleri arasında anlamlı fark saptanmadı (Tablo 4)

NEK gelişen hastalarda invaziv mekanik ventilasyon (İMV) kullanımı (%71,4), NEK gelişmeyenlere (%37) göre anlamlı derecede daha yüksekti (p=0,023). Ayrıca anne sütü ile beslenen hastaların NEK geliştirme riski anlamlı şekilde daha düşüktü (p=0,045); çok değişkenli analizde de bu koruyucu etki istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,026). Dopamin kullanımı, ES transfüzyonu ve PDA varlığı NEK gelişenlerde daha sık gözlendi ancak istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.

GCN skoru medyan değerleri 72. Saat, 14. Gün ve 21. Günde NEK gelişenlerde anlamlı derecede daha yüksekti (p değeri: 72. saatte: 0,014; 14. günde: 0,032; 21. günde 0,047). Ancak 7. ve 28. gün skorlarında fark istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı (Şekil 1, Tablo 5).

GCN skorlamasına ait düşük ve orta risk grupları “az riskli”, yüksek ve çok yüksek risk grupları “çok riskli” olarak birleştirildi 72. saatte “çok riskli” grubunda yer almak, tek değişkenli analizde NEK gelişimi ile anlamlı bulundu (p = 0,046). Bu sınıflama, NEK gelişimini öngörmede %50 duyarlılık, %78,3 özgüllük, %41,2 pozitif prediktif değer ve %83,7 negatif prediktif değer sağladı. Pozitif olasılık oranı 2,3; negatif olasılık oranı ise 0,6 olarak saptandı (Şekil 2 ve Tablo 6,7).

Hastalar e-NEC skoru açısından değerlendirildiğinde, NEK gelişen tüm hastalar (%100) ve gelişmeyenlerin büyük çoğunluğu (%97,8) yüksek risk grubunda yer aldı ve iki grup arasında aldıkları puan ve bulundukları kategori açısından istatistiksel anlamlılık saptanmadı.

Bu çalışmanın en temel bulgusu, bir klinik risk skorlaması olan GCN, yaşamın ilk 72. saati gibi çok erken bir dönemde NEK gelişenlerde anlamlı olarak daha yüksek bulunmasıdır. Bu sonuç, GCN skorunun NEK riski altındaki hassas prematüre bebek popülasyonunda potansiyel bir erken uyarı sistemi olarak kullanılabileceğini göstermektedir. Böyle bir erken tespit, klinisyenlere beslenme stratejilerini düzenleme, daha yakın izlem yapma ve koruyucu önlemleri zamanında devreye sokma gibi proaktif adımlar atma imkânı tanıyabilir.

Bulgularımız, Gephart ve ark. (14) GCN skorunu geliştirdiği ve NEK öngörüsündeki etkinliğini gösteren öncü çalışmalarını destekler niteliktedir (13-16). Benzer şekilde, Behera ve Menan (17) yakın zamanda Kuzey Hindistan’da yaptığı prospektif bir çalışma da GCN skorunun 86. saatte %88,9’luk bir hassasiyetle NEK’i öngördüğünü ve skorun farklı coğrafi popülasyonlarda da değerli bir araç olduğunu teyit etmiştir. Bizim araştırmamız ise, skorun etkinliğini yaşamın ilk üç günü gibi kritik ve spesifik bir zaman diliminde ortaya koyarak bu çalışmalara ek bir kanıt sunmaktadır. Ayrıca, çalışmamızda GCN skorunun “az riskli” ve “çok riskli” şeklinde basitleştirilmiş bir sınıflandırmayla etkinliğin olduğu gösterilmiştir. Bu bulgu, yoğun bakım ünitelerindeki pratik ve hızlı kullanım potansiyelini artırmaktadır.

e-NEC skoru ise çalışmamızda farklı risk grupları arasında ayrım sağlayamadı. GY ≤32 hafta olan hastaların neredeyse tamamı yüksek riskli grupta yer aldı, NEK gelişen ve gelişmeyen gruplar arasında anlamlı fark görülmedi. Bu nedenle, e-NEC skoru NEK gelişimini öngörme açısından yeterli ayırıcı güce sahip görünmemektedir. Ancak klinik hemşirelik pratiğinde farkındalığı artırma yönüyle faydalı olabilir.

Ayrıca bulgularımız literatürle benzer şekilde İMV kullanımı, dopamin uygulaması, düşük doğum ağırlığı, anne sütü ile beslenmeme gibi faktörlerin NEK gelişimiyle ilişkili olabileceğini göstermektedir (18).

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın başlıca kısıtlılıklarından biri, GCN skorunun özgün olarak <1500 gram doğum ağırlığına sahip bebekler için geliştirilmiş olmasına rağmen, örneklemimize ≥1500 gram olan olguların da dahil edilmesidir. Ancak NEK yalnızca <1500 gram bebeklerle sınırlı olmayıp daha yüksek doğum ağırlıklı prematürelerde de gelişebildiğinden, bu hastaların dışlanmaması klinik açıdan uygun bulunmuştur. Bununla birlikte, çalışmanın tek merkezli ve sınırlı örneklemle yürütülmüş olması, bazı ilişkilerin istatistiksel anlamlılığa ulaşamamasına neden olmuş olabilir

GCN skoru, prematüre bebeklerde özellikle yaşamın ilk günlerinde NEK gelişimini öngörmede kullanılabilecek pratik ve anlamlı bir araçtır. e-NEC skoru ise NEK gelişimi açısından yeterli ayrım sağlayamamakla birlikte, hemşirelik izlemlerinde riskli bebeklere dikkat çekmek amacıyla kullanılabilir. Prematürelerde NEK gelişimini önlemede, invaziv girişimlerin azaltılması, anne sütüyle beslenmenin desteklenmesi ve yüksek riskli bebeklerin yakın izlenmesi kritik öneme sahiptir. Geniş örneklemli, çok merkezli ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.