Giris
Akrep ve böcek sokmalari özellikle Dogu, Güneydogu ve Akdeniz bölgesi gibi sicak iklimi olan bölgelerde siklikla karsilasilan bir saglik problemidir. Isirilma sonucu gelisen zehirlenmenin klinik bulgulari, isirilan kisinin kilosu, yasi, saglik durumu ve isirilma yeri gibi faktörlere bagli olarak degisir. Çocuklarda, düsük kilolari nedeniyle semptomlarin agir seyretmesi ve klinik bulgularin hizli ilerlemesine daha sik rastlanir. Isirilma sonucunda çocuklarda çoklu organ yetmezligi ve ölüme kadar giden bir sonuç olusabilir (1). Ciddi böcek ve akrep sokmalarinda kalp ve dolasim yetersizligi sonucu pulmoner ödem tablosu gelisir. Kardiyojenik sok ve pulmoner ödem, ölümlerin büyük bölümünden sorumludur (2). Kardiyak tutulum genellikle sol ventrikülün sistolik fonksiyonunda bozulma ile ortaya çikar. Bu bozulma pulmoner ödem gelismesine katkida bulunur. Olgularin isirilmasindan sonra kalp kasi enzimlerindeki hizli yükselme ve kalp fonksiyonlarindaki ani bozulma miyokardda akut bir hasar gelistigini göstermektedir. Bu akut hasar, temel olarak zehirin tetikledigi adrenerjik salinim ya da toksinin direkt miyokard fibrillerini etkilemesi sonucu olusur (3). Bu makalede çocuk klinigimize örümcek ve akrep sokmasi sikayeti ile basvuran ve yapilan tetkiklerinde akut miyokardiyal hasar saptanan iki ayri olgunun klinik özellikleri sunulmustur.
Olgu 1
Denizli’nin bir köyünde yasayan 10 yasinda erkek hastanin merkezimize gelmeden 2 gün önce, sag el sirtindan siyah renkli bir örümcegin sokmasindan 2-3 saat sonra tüm vücudunda ve kolunda sismesinin gelismesi ve nefes almada zorluk çekmeye baslamasi üzerine bölgesindeki bir saglik kurulusuna basvurdugu, bu saglik kurulusunda yatirilarak izleme alinan hastanin takipne ve tasikardisi mevcut oldugu, laboratuar tetkiklerinde sedimentasyon 40 mm/saat, tam kan sayiminda beyaz küre: 33000/mm3 ve idrarinda eser proteinüri disinda patoloji görülmedigi, yatisindan 2 gün geçmesine ragmen takipne ve tasikardisinin düzelmemesi üzerine merkezimize ileri tetkik için gönderildigi ögrenildi. Fizik muayenede kalp tepe atimi 128/dk (ritmik), solunum sayisi 45/dk, kan basinci 110/80 mmHg, kalp oskültasyonunda S1 normal, S2 çift duyuldu. Organomegali saptanmadi. Solunum sesleri normal olarak degerlendirildi. Tam kan sayiminda beyaz küre sayisinin 22800/mm3 olmasi ve formülünde %81 nötrofil hakimiyeti disinda özellik saptanmadi. Karaciger ve böbrek fonksiyon testleri (BFT, KCFT), kanama testleri (APTT, PT, INR, DDimer) ve elektrolitlerin normal oldugu görüldü. Serum kreatin kinaz (CK): 92U/L (N:30-200 U/L), CK-MB: 16,5 ng/ml (N:0,0-7,2 ng/ml) olarak bulundu. Kan gazlari normaldi. Akciger grafisi normal olarak degerlendirildi. Kalp kasi enzimlerinden troponin: 3,06 ng/ml (Normal 0-0,3 ng/ml) olarak ilimli yüksek bulundu. EKG’de V3, V4’de patolojik ST elevasyonlari ve V5, V6’da T dalgasi negatiflikleri izlendi (Sekil 1). Ekokardiyografide (EKO) orta derecede sistolik disfonksiyon [fraksiyonel kisalma (FS): %28, ejeksiyon fraksiyonu (EF): %51] sol ventrikül hafif dilate, interatriyal septumda sekundum (13mm) atriyal septal defekt ve mitral yetersizligi (hafif) saptandi. Olguya antivenom (Serum antiscorpionique (labs 50)®) yapildi (5 cc antivenom 1/10 oraninda serum fizyolojik ile sulandirildiktan sonra intravenöz olarak). Monitörize edilen olgu izleme alindi. Yatisinin 7. gününde troponin normale dönen, EKO’da EF ve FS’i normallesen, EKG’deki ST degisiklikleri ve T negatiflikleri düzelen olgu taburcu edildi.
Olgu 2
Aydin’li 8 yasinda erkek olguda, merkezimize gelmeden 6 saat önce ayak basparmagini bir akrebin sokmasindan 5-10 dakika sonra isirilan yerde siddetli agri, köpüklü fiskirir tarzda kusma, soguk terleme ve titreme basladigi; nefes alma zorlugu, el ve ayak parmaklarinda morluk sikayetlerinin eklenmesi ve el, ayaklarda kasilma tarzinda nöbet geçirmesi üzerine merkezimize getirildigi ögrenildi. Fizik muayenede olgunun uykuya meyilli oldugu görüldü. Ekstremiteler soguk ve terli, kapiller dolum zamani 3 sn ve subkotsal retraksiyonlari mevcuttu. Kalp tepe atimi 145/dk (ritmik), solunum sayisi 52/dk, kan basinci 80/55 mmHg ve vücut sicakligi 37,8°C idi. Akciger oskültasyonunda bilateral yaygin raller, ronkusler ve kalp oskültasyonunda kalp sesleri derinden duyuldu. Batin hafif distandü bulundu, organomegali saptanmadi. Laboratuvar tetkiklerinde; beyaz küre 11600/mm3, hemoglobin 12,3 g/dl, trombosit 110000/mm3, kanama profili normal, BFT ve KCFT normal bulundu. Kalp kasi enzimlerinden troponin 6,51 ng/ml (N 0-0,3 ng/ml), kreatin kinaz (CK) 83 U/L (N 30-200 U/L) ve CK-MB 14,5 ng/ml (0-7,2 ng/ml) saptandi. EKG’de V4, V5, V6’da 2 mm’lik patolojik ST depresyonu izlendi. EKO’da Sol ventrikülde orta derecede sistolik disfonksiyon (EF:%50, FS:%27), sol ventrikülde hafif dilatasyon bulundu. Akciger grafisinde akciger ödemi bulgusu görüldü. Olguya antivenom yapilmasini (Serum antiscorpionique (labs 50)®) takiben yogun bakim ünitesinde izleme alindi. Kan basinçlari alt sinirda seyreden ve akciger bulgulari gerilemeyen olguya dobutamin (5 µgr/kg/dk) baslandi. Izlemlerinde pulmoner ödem tablosu gerileyen, kalp kasi enzimleri düsen ve EKG degisiklikleri düzelen hasta servise alindi. Yatisinin 10. gününde EKO’da EF ve FS’nin normale döndügü ve sol ventrikül boyutlarinin azaldigi izlendi ve sifa ile taburcu edildi.
Tartisma
Akrep ve böcek sokmalarinda, degisik derecelerde miyokard hasarlanmasi ile karsilasabiliriz. Bu hasarlanma genellikle sol ventrikül disfonksiyonuna yol açar. Ancak literatürde sag ventrikül disfonksiyonu da olduguna dair bildiriler vardir. Olgularimizin her ikisinde de orta derecede miyokard etkilenmesi ve sol ventrikül sistolik disfonksiyonu saptanmistir. Böcek ve akrep sokmalarinin ilk devresinde artmis katekolamin desarjina bagli tansiyon yükselmesi ve sol ventrikül kasilmasinda artis olur. Ardindan hipotansiyon ve azalmis sol ventrikül kasilma gücü ile karakterize hipokinetik faza geçilir (4). Bu miyokard etkilesiminin mekanizmasi açik degildir. Artmis katekolaminerjik aktivite, azalmis miyokard kanlanmasinin yanisira direkt toksinin miyokard fibrilleri üzerine olan etkisi sorumlu tutulmaktadir. Bu klinik tabloya literatürde “akrep miyokarditi’’ adi verilmistir (3,4). Olgularimizda orta derecede sistolik sol ventrikül disfonksiyonu saptanmistir. Her iki olguda da baslangiçta nefes alma güçlügünün görülmesi olasi bir akciger patolojisini baslangiçta düsündürmüstür. Nitekim literatürde agir böcek ve akrep sokmalarinda mortalitenin baslica sorumlusu pulmoner ödem ve kardiyojenik sok tablosudur. Bu nedenle her iki olguya antivenom tedavisi verilmistir. Ikinci olgu ayrica kliniginin daha kötü seyretmesi nedeniyle yogun bakim sartlarinda izlenmis ve inotropik destek baslanmistir. Literatürde bu tip agir klinik tablo ile gelen böcek ve akrep sokmasina maruz kalmis çocuklarda ilk önerilen ilaç alfa reseptör blokaji yapan “prazosin”dir. Dobutamin de pulmoner ödem ve sistolik disfonksiyonu olan olgularda ilk seçilecek ilaçlardandir. Gupta ve arkadaslarinin akrep zehirlenmelerinde bu iki ilaç için yaptigi karsilastirmali çalismada prazosinin dobutamine göre bir miktar daha hizli iyilesme sagladigini bulmuslardir (5). Olgu 2’de kan basincinda yeterli yükselme saglanamadigi için dobutamine tedavisi tercih edilmis ve kisa sürede klinik iyilesme saglanabilmistir. Olgularimizin her ikisinde de EKG’de ST degisiklikleri saptanmistir. Bu akut miyokarditte siklikla görülen degisikliklerdir. Diaz ve arkadaslarinin çalismasinda akrep isirmalarinda %71 olguda EKG degisikligi saptamislardir (6). En sik gördükleri ritim bozuklugu ise atriyal tasikardidir. Olgularimizin miyokard etkilenmesinin güvenilir göstergelerinden biri artmis troponin seviyeleri oldu. Meki ve arkadaslarinin bir çalismasinda akrep sokmalarinda troponin seviyelerinin klinik bulgularla yakin iliskisini rapor etmisler ve bir siniflama yapmislardir (ciddi olgularin troponin seviyelerini 4,73±0,76’nin üstünde bulmuslardir) (7). Ilginçtir ki 2. olgunun troponin seviyeleri bu düzeyin üstünde seyretmis ve yogun bakim ihtiyaci dogmustur. Ancak böyle bir genelleme yapmak için ileri çalismalara ihtiyaç vardir. Sonuç olarak akrep ve böcek sokmalari çocuklarda hayati tehdit edici kalp tutulumuna neden olabilir. Bu nedenle özellikle nefes darligi, genel durum bozuklugu gibi semptomlari olan olgularda miyokardit olabilecegi düsünülmelidir. Bu olgulara EKG, EKO tetkikleri yapilarak ritim bozukluklari, ST-T degisiklikleri, sistolik disfonksiyon ve kardiyomiyopati arastirilmalidir. Bu olgularda hem miyokard tutulumunun saptanmasi hem de tutulmus kalp kasinin biyokimyasal olarak takibi için troponin degerlerinin bakilmasi önemelidir.
