Çocuklarda akut böbrek yetmezligi (ABY) tedavisinin hedefleri; komplikasyonlarin ve ABYye neden olan primer hastaligin tedavisi ile uygun sivi ve yeterli kalorinin alinmasinin saglanmasidir.
Destekleyici Tedavi
ABYli her hasta öncelikle stabilize edilmeli, aldigi-çikardigi mayi miktari ve günlük agirlik takibi yapilmali, günlük kalori ve besin miktari ayarlanmali, sivi-elektrolit dengesi saglanmalidir. Bu nedenle hastalar yakin izlenmeli, tansiyon takibi, günlük böbrek fonksiyonlari ve elektrolitlerindeki degisiklikler takip edilmelidir.Akut böbrek yetmezlikli bir çocuk normalde çocuk doktorlari ve pediatrik nefrologlar tarafindan takip edilir. Akut böbrek yetmezliginin yanisira multiorgan yetmezligi, sepsis ve hepatik koma gibi klinik tablolarin eslik ettigi hastalar yogun bakim ünitelerinde takip edilirler. Akut böbrek yetmezlikli hastada, enfeksiyon kaynagi olabilecek intravenöz yollar azaltilmali, üriner kateter uzun süre kullanilmamali, periyodik olarak kültürler alinmalidir. Gerektiginde böbrek fonksiyonlarina uyumlu olarak doz ayarlamasi yapilan antibiyotikler kullanilmalidir.
Beslenme
Akut böbrek yetmezliginde uygun ve yeterli beslenme, destekleyici tedavinin ana prensiplerindendir. Genelde enteral beslenme tercih edilir. Özellikle çocuklarda, istahsizlik ve volüm problemleri nedeniyle agizdan beslenmenin yeteri kadar yapilamadigi durumlarda nazogastrik tüple beslenme saglanir. Enteral beslenmeyi tolere edemeyen komplike ABYli hastalara ise santral kateter yoluyla parenteral beslenme yapilmalidir.ABYli hastalarda beslenme ve yeterli kalorinin saglanmasi çok önemlidir. Iyi ve dengeli bir beslenme, katabolizma ve malnutrisyonun önlenmesinin yani sira böbrek iyilesmesini de hizlandirir. Beslenmede esas hedef, dokudaki hiperkatabolik durumu azaltmaktir. Ciddi hiperkatabolik durumlar, nitrojen artiklarinin, asitlerin, potasyumun artmasina ve bu durumun ABY hastalari tarafinda tolere edilememesine neden olur. Hiperkatabolizma ABYde kötü prognostik faktörlerdendir. Nutrisyonel desteklerin ABYde morbidite ve mortaliteyi azalttigi, renal iyilesmeyi artirdigi ileri sürülmesine ragmen bazi çalismalarin sonucu bu öngörüyü desteklememektedir. Deneysel bazi çalismalarda, beslenme amaçli aminoasit infüzyonu verilmesinin ABYnin erken fazinda oksijen ihtiyacini artirarak doku hasarlanmasini hizlandirdigi gösterilmistir. Ancak ABYli cocuklarda amaç yeterli nutrisyonel destek ve uygun kalori ile katabolizmayi durdurup renal iyilesmeyi saglamaktir. Günlük kalori ihtiyaci, infantlarda 120 kcal/kg/gün ve daha büyük çocuklarda 40-50 kcal/kg/gün hesabiyla ayarlanir. Beslenme durumu iyi olan hastalarda oral olarak baslanir. Oral beslenmede sodyum, potasyum ve fosfordan fakir beslenme tercih edilmelidir. Diyalizde olan hastalarda yüksek biyoyararliligi olan protein 0,5-1 gr/kg verilmeli, oral iyi alamayan hastalarda parental beslenme uygulanmalidir. Parenteral beslenmede %70 karbohidrat ve %20 lipid solüsyonlari santral venöz kateter yoluyla verilebilir. Komplike olmayan, beslenme durumu iyi olan hastalarda oral beslenmeye 5-7 gün içinde geçilebilir.
Yeni Tedavi Seçenekleri
Akut böbrek yetmezligi tedavisinde renal hasari azaltici ve iyilesmeyi artiran bazi yeni ilaçlar kullanilmaya baslanmistir. Akut böbrek yetmezligi gelisiminde rol oynayan patofizyolojik mekanizmalar gözönüne alinarak yeni tedavi seçenekleri deneysel olarak ve insanlarda uygulanmaya baslanmistir (Tablo 3).Akut böbrek yetmezliginde iyilesme, renal tübüler hücrelerin rejenerasyonu ile saglanir. Yakin zamanlardaki deneysel çalismalarda melanosit stimüle edici faktör (MSH)ün verilmesiyle iskemik ABYnin önlendigi gösterilmistir. Yine ayni sekilde deneysel çalismalarla post-iskemik zedelenme sonrasi growth faktörlerden insulin like growth faktör-1 (IGF-1), epidermal growth faktör (EGF) ve hepatosit growth faktör (HGF)ün renal iyilesmeyi artirdigi ve hasarlanmayi azalttigi bildirilmistir. Deneysel çalismalarda antiadhezyon moleküllerinin (anti-ICAM-1 mAB ve anti-CD18 mAB), ABY önleyici olarak kullanilabilecegi ileri sürülmüstür. Etki mekanizmasi renal hücre-lökosit iliskisini önler ve iskemik hasari azaltir. Ayrica antioksidanlar, ROM “scavenger”leri ve süperoksit dismutaz (SOD) infüzyonu ile üre/kreatinin degerlerinin, myeloperoksidaz aktivitesinin ve lipid peroksidasyonunun azaldigi ve bu yolla renal hasarlanmanin azaldigi saptanmistir. Yeni tedavi seçenegi olarak tiroksin, renal tubul hücresini koruyucu etkisinden yaralanmak üzere deneysel ABY tedavisinde denenmistir. Tiroksin intrasellüler ATP sentezini artirarak ROMlerinin etkisini azaltir ve renal hasarlanmayi önler. Adenin (ATP, ADP, AMP) ratlarda olusturulan deneysel ABYde kullanilmis ve hücre fonksiyonlarina karbohidrat ve protein sentezi seviyesinde etki ederek hasarlanmayi azalttigi gösterilmistir. Yeni tedavi seçenekleri deneysel çalismalarda iyi sonuçlar vermekle birlikte insanlarda yapilan çalismalarda ayni sonuçlarin elde edilmedigi gösterilmistir. Büyüme faktörlerinden IGF-1 verilerek çok merkezli randomize, çift kör, klinik bir çalisma yapilmis, ancak ABYnin gerek seyri gerekse prognozu bakimindan belirgin bir fark bulunmamistir.
Renal Replasman Tedavisi
Akut böbrek yetmezligi konservatif ve medikal tedaviye ragmen düzelmeyebilir ve renal replasman tedavisine (RRT) ihtiyaç olabilir. Renal replasman tedavisinin amaci endojen ve ekzojen toksinleri uzaklastirmak, sivi-elektrolit, asit-baz dengesini sürdürmek, renal dokunun daha fazla hasarlanmasini önlemek, iyilesmeyi hizlandirmak ve destekleyici tedaviyi rahatlikla uygulayabilmek esaslarina dayanir. ABYli hastalarda RRT endikasyonlari, Tablo 4de özetlenmistir. Ancak bu endikasyonlar hastanin durumuna göre degisiklik gösterebilir. Eger çocukta ABYnin yanisira sepsis gibi katabolik bir durum söz konusu ise daha erken RRT endikasyonu konulmalidir.
Renal Replasman Tedavisi Modaliteleri
1.Intermitant a)Periton diyalizi (%30)b)Hemodiyaliz (%20)2.Sürekli (%40)a)Hemofiltrasyon b)Hemoperfüzyon
Sürekli RRT Yöntemleri
• Sürekli arteriovenoz hemofiltrasyon (CAVH)• Sürekli arteriovenoz hemodiafiltrasyon (CAVHDF)• Sürekli venövenöz hemofiltrasyon (CVVH)• Sürekli venövenöz hemodiafiltrasyon (CVVHDF)Bu RRT yöntemlerinden uygun olani, hastanin yasi, vücut agirligi, ABYnin yanisira sepsis, hepatik hasar, multiorgan yetmezligi, kalp operasyonu olup olmamasi gözönüne alinarak seçilir. Yenidogan ve prematürelerde daha çok periton diyalizi tercih edilir. Hemofiltrasyon ve hemodiafiltrasyon yogun bakim ünitelerinde tedavi olarak artarak kullanilmaya baslanmistir. Hemofiltrasyon özellikle hemodinamik stabilitesi olmayan hastalarda, multiorgan yetmezligi, sepsis, sok ve hepatik koma gibi hastalarda kullanilir.
Akut Böbrek Yetmezliginin Prognozu
Akut böbrek yetmezlikli hastalarda prognoz altta yatan nedene, komplikasyonlara bagli olarak degiskenlik gösterir. Komplikasyonsuz ABYde iyilesme ve prognoz iyi olup mortalite orani %5-10 arasindadir. Akut böbrek yetmezligi prerenal ve postrenal yetmezlik nedeni ortadan kaldirilinca düzelir. Renal yetmezlikte iyilesme birkaç hafta ile 1 ay arasinda degismektedir. Oligürik safhadan sonra poliürik safhada hasta çok yakindan izlenmelidir. Diürezin artmasi nedeniyle sivi ve elektrolit kaybi fazladir. Böbrek fonksiyonlari hizla düzelir. Ancak GFRnin halen düsük oldugu göz önüne alinarak ilaç dozlari ayarlanmalidir.Sepsis, cerrahi sonucu ABY, multiorgan yetmezligi olan, malnütrisyon ve enfeksiyon komplikasyonu olan ABYli çocuklarda prognoz kötüdür ve mortalite %50-70 arasinda degismektedir. Çocuklarda yapilan bir çalismada vazopressör ilaç (dopamin, norepinefrin) kullanim ihtiyaci olanlarda prognozun daha kötü oldugu bildirilmistir.
Akut Böbrek Yetmezliginin Önlenmesi
Pediatri kliniklerinde dehidrate hastalarin hidrasyonu saglanmali, nefrotoksik ilaçlardan kaçinilmalidir. Nefrotoksik ilaçlarin kullaniminda, hidrasyon iyi saglanmali, ilaç dozu iyi ayarlanmali, mümkünse ilaçlarin düzeyi kan seviyesiyle kontrol edilmelidir. Kristalizasyon yapan asiklovir, sülfonamid, triamteren gibi ilaçlarin kullaniminda hidrasyon çok iyi saglanmalidir. Dehidrate hastalarda prostaglandin ve ACE inhibitörleri verilmemelidir. Operasyon öncesi hidrasyon iyi degerlendirilmeli, nefrotoksik ilaçlarin kullanimi kontrol edilmelidir. Ayni sekilde radyokontrast kullaniminda iyi hidrasyon çok önemlidir. Radyokontrast nefropatinin önlenmesinde dopamin, ANP, mannitol kullaniminin, 1/2’lik SF ile yapilan hidrasyona bir üstünlügü gösterilememistir.Sonuç olarak pediatri kliniklerinde akut böbrek yetmezligi ile gelen hastalara; altta yatan primer neden gözönüne alinarak gereken destekleyici tedavi ve komplikasyonlarin tedavisi yapilmalidir. Medikal tedaviye cevap alinamayan hastalar ise uygun bir diyaliz yöntemiyle tedavi edilmelidir. Akut böbrek yetmezliginde primer nedenin ortadan kaldirilmasi, patofizyolojik olaylarda hayati tehdit eden komplikasyonlarin yerinde ve zamaninda tedavisi, yeterli kalori ve beslenme destegi hayat kurtaricidir.
