Beyin ve omurilik (santral sinir sistemi, SSS)’nin immünolojik mekanizmalarla olustugu düsünülen bir hastaligidir. Immün yanit bir mikroorganizmaya (EBV, CMV, mikoplazma pnömonia, kabakulak, asinin yaygin yapilmadigi ülkelerde kizamik,..), asiya ya da öyküde tanimlanamayan bir antijene karsi olabilir, ve hastalarin %70-75inde öncesinde enfeksiyon, %5-10unda asi öyküsü alinabilir. Hastalik sirasinda beyinde kültürle ya da polimeraz zincir reaksiyonu ile enfeksiyöz ajan gösterilememesi, inaktive virusla (asi) da tetiklenebilmesi de dogrudan enfeksiyon olmadigini destekler (1). Enfeksiyon ya da asiyi izleyen 1-3 haftalik (genellikle 6 gün, döküntülü hastaliklarda daha kisa) bir dönemi takiben ortaya çikar. Burada immün yanitin mekanizmasi olarak yabanci antijenle konakçi SSS’nin bazi molekülleri arasinda benzerlik, ya da antijenlerle karsilasan immün sistemin genel bir aktivasyonu sorumlu tutulabilir. Patogenez ve patolojik bulgular hayvanlardaki deneysel bir hastalik modeli olan deneysel allerjik ensefalomiyelite benzer: beyinde perivasküler hücre infiltrasyonu ve demiyelinizasyonla karakterizedir. Hastalarin yasi 3 ay-eriskin arasinda degisebilir, ancak 2 yasindan küçük çocuklarda nadirdir. En sik olarak 5-8 yaslarinda ve erkeklerde biraz daha fazla (E/K: 1.5/1) görülür. Klinikte ates, kusma, huzursuzluk, bilinç bozuklugu, konvülsiyon, görme bozuklugu gibi belirtilerle baslar ve birkaç gün içinde ilerler. Nadiren subakut seyreder ve belirtiler birkaç hafta içinde gelisir. Muayenede, bilinç ya da davranis degisikligi, ense sertligi, beyindeki tutulum bölgesine bagli olarak fokal nörolojik bulgular, optik nöropati, ataksi, nistagmus, kraniyal sinir bulgulari izlenebilir. ADEM tanisi için hafif de olsa ensefalopati bulunmasi sart kosulmakla birlikte bunun amaci arastirmalarda olgularin homojen olarak toplanabilmesidir ve klinik tani için ensefalopati sart olmayabilir (2). ADEM tablosu, özellikle ates de eslik ettigi zaman, ensefalitle karisabilir. Hatta görüntüleme bulgulari elde edilerek kesin ayrim yapilana kadar ensefalit tedavisi verilmesi de önerilir. Bunun disinda streptokok enfeksiyonlarini izleyen, bazal ganglionlari tutan, distoni ve davranis degisiklikleri ile giden bir sekli de bildirilmistir. Spinal kord bulgulari hakim olan hastalarda (tüm ADEMlerin %10-30 u) bel agrisi, idrar-diski yapamama ya da kaçirma, bacaklarda motor ve duyu kayip gözlenir. Akut hemorajik lökoensefalit adi verilen, nadir ama küçük çocuklarda biraz daha sik, enfeksiyöz hastaliktan sonraki latent dönemi ADEM’den daha kisa (birkaç gün) olan, fulminan seyirli bir sekli de vardir. Baslangiç bulgulari ADEM’den daha agir olup bilinç kapanmasi, hatta kafa içi basinç artisi, ayrica fokal nörolojik bulgular görülür. Laboratuvar bulgularinda lökositoz, trombositoz, akut faz reaktanlarinda artis taniyi destekler. BOS 1/3 vakada normaldir; bunun disinda 100 mg/dl yi geçmeyen protein artisi, lenfositler, poliklonal immünglobülin görülebilir. Oligoklonal bantlar (OLB) ve miyelin bazik protein %6-10 oraninda bulunur. Akut hemorajik lökoensefalitte ise BOS’ta basinc, nötrofil ve eritrosit artisi görülür. Tanida en yararli yöntem manyetik rezonans görüntüleme (MRG)dir. T2 agirlikli ve FLAIR sekanslarinda subkortikal beyaz cevherde multifokal, asimetrik, yama seklinde, sinirlari keskin olmayan sinyal degisiklikleri, ayrica talamus (%20-25), bazal gangliyonlar (%20-25), korteks lezyonlari izlenir. Lezyonlar %25 oraninda kontrast madde tutabilir. MRG bulgularinin ilk haftalarda normal olup sonradan çikabilecegi de bildirilmistir. Az sayida vakada akut dönemden sonra da yeni lezyonlar çikabilir, ki bu kronik demiyelinizan hastalik (multipl skleroz, MS)yi akla getirmelidir. Spinal kord belirtileri olan hastalarin MRGlerinde spinal lezyonlar görülebilir, ancak normal de olabilir. Bazi arastiricilar ADEMin kraniyal MRG bulgularini 1)5 mm den küçük lezyonlar, 2)genis, birbiriyle birlesen, siklikla çevrelerinde ödem bulunan kitle benzeri lezyonlar, 3)bilateral talamik lezyonlar, olarak tiplendirmislerdir (3). Ancak bu radyolojik gruplar herhangi bir klinik seyirle baglantili degildir. Birkac ay icinde lezyonlarin %50-70 kadari kaybolur, %30-50si devam eder. Sadece genis, kanamali, demiyelinizan lezyonlarin oldugu akut hemorajik lökoensefalomiyelit klinikte de kisa sürede komaya varan bilinç bozuklugu ve yüksek ölüm hizi ile seyreder. Ayirici tanida klinik ve radyolojik olarak ADEM ile en çok karisabilecek durum akut viral ensefalitlerdir. Ensefalit tanisi alan hastalarin %15-20inin ADEM oldugu öne sürülmektedir. Tam ayrimin yapilamadigi durumlarda asiklovir verilmesi önerilir. Ayirici tanida ensefalit, beyin absesi, sinüs trombozu, SSS vaskülitleri, mitokondriyal hastaliklarin akut ataklari ile karisabilir ve görüntüleme yöntemleri, BOS analizi, vaskülitlere ve mitokondriyal hastaliklara yönelik kan tetkikleri ile ayrim yapilir. Klinik ve MRG bulgulari MSi andirabilir: özellikle tekrarlayan ADEM’lerin MS’ten ayrilmasi güç olabilir. Bu ayrimda ADEM’de viral enfeksiyon öyküsü, ates, halsizlik, konvülsiyonlarin olmasi, daha “ensefalopatik” bir tablo bulunmasi gözönüne alinir. MS’de optik sinir tutulumunun genellikle unilateral olusu, spinal kord tutulumunun birkaç segmenti geçmeyen ve ödemsiz bir plak halinde görülüsü ayirdedici özelliklerdendir. MRG’de MS’in bir beyaz cevher hastaligi olmasina karsilik ADEM’de gri cevheri de tutabilen, genis, asimetrik, ödemli lezyonlar görülür; MS’in aksine ADEM’de BOS’da hücre bulunabilir ve OLB bulunmasi düsük orandadir.

Prognoz

ADEM genellikle (%75) tam ya da tama yakin iyilesir. Baslangiçta koma, hemiparezi gibi belirgin bulgularla gelen hastalarda sekellerin daha fazla oldugu bildirilmistir. Genelde en sik görülen sekel ögrenme güçlügü, dikkat eksikligi gibi sorunlardir. Mortalite literatürde %3-30 arasinda verilmektedir; çocuklarda bu oran, muhtemelen düsük rakama yakindir. Monofazik bir hastalik olarak tanimlanmakla birlikte ADEM iyilestikten 1-12 ay sonra, ayni belirtilerle ya da yeni belirtilerle tekrarlayabilir (rekürren ADEM): bu oran bazi serilerde %30a kadar çikmaktadir (4). Bes yillik bir izlemde 2-4 atagi olan hastalarin orani %25 civarinda bulunmus, bunlarin ilk ataktan 1.2-32 ay sonra oldugu ve çogunda yeni lezyonlarin daha öncekilerle ayni yerde ortaya çiktigi bildirilmistir (5). Bu hastalarda MS ile klinik ayrim güç olabilir. MRG bir ölçüde yardimcidir. Bir diger çalismada 8-9 yil izlenen çocuklardan %15inin MS tanisi aldigi, bunlarin da 12 yasin üzerinde olup baslangiç belirtisi olarak hemiparezi, optik nöropati, miyelopati gibi bulgularla gelen ve mental-bilinç degisikligi olmayan hastalar olduklari bildirilmistir (6). Eger steroidler kesilirken ya da ilk bir ay (bazi yazarlara göre 3 ay) içinde klinik belirtiler tekrarlarsa bu yeni bir atak olarak degil, ilk olayin devami olarak, buna karsilik 3 aylik bir aradan sonra tekrarlarsa bir reaktivasyon olarak düsünülmelidir. Bu tür tekrarlayan olaylarda hastanin klinik bulgusu yatissa bile 3 ayda bir MRG ile izlemi önerilir: yeni lezyonlar çikarsa subklinik olarak aktif bir hastalik (MS) anlamina gelecektir. Buna karsilik çocukluk çaginda ilk bir-birkaç ataktan sonra MRG bulgulari yatisan ve yillarca hiç bir yeni belirti vermeyen, MRG bulgulari tamamen düzelen gerçek “rekürren ADEM”ler de vardir.

Tedavi

ADEM sik görülmeyen bir hastalik oldugu için en uygun tedaviye karar vermek için kontrollü çalismalarin gerçeklestirilmesi zordur.Prognozda fizik tedavi, destekleyici bakim, gerektiginde antikonvülsan tedavi önemlidir. Akut dönemde 5 gün süre ile 20-30 mg/kg/gün verilen prednizolon inflamasyonu ve ödemi azaltarak, kan-beyin bariyerini tamir ederek yeni inflamatuvar elemanlarin girisini kisitlayarak iyilesmeyi hizlandirir. Steroidlerin kesilmesini takiben bulgulari artan hastalar için yeniden steroid tedavisi, ve bunun önlenmesi için de akut tedaviden sonra 1-2 mg/kg/gün oral prednizolon ile 6-8 haftalik bir azaltma dönemi öngörülmektedir. Diger tedavi seçenekleri intravenöz immunoglobulin (IVIG) ve plazmaferezdir: IVIG özellikle yukarida tanimlanan, ensefalitten ayrimi yapilamayan hastalarda tercih edilebilir. Ayrica steroide cevap vermeyen hastalarda da plazmaferez ve IVIG kullanilir (7). ADEM çocuklardaki demiyelinizan SSS hastaliklari arasinda MS’den daha sik, akut SSS inflamasyonlari arasinda da ensefalitten daha nadir görülen, ama ikisi ile de karisabilen ve tanisinin konabilmesi için akla getirilmesi, MRG çekilmesi gereken bir hastaliktir.